Il y a 10 ans, notre groupe de travail a publié des r ecommandations pour le traitement des patients parkinsoniens3, et les a révisées une première fois il y a 4 ans.4 Entre temps, de nouvelles possibilités thérapeutiques sont apparues, justifiant une nouvelle révision de ces recommandations.
Le traitement de la maladie de Parkinson est devenu de plus en plus complexe au cours de ces dernières années. D’une part, nous disposons d’un grand nombre de traitements médicamenteux et de méthodes chirurgicales nouvelles et, d’autre part, nous avons acquis des résultats et une expérience longue de 30 ans de traitement par lévo dopa. Par ailleurs, il s’est avéré que les problèmes liés aux traitements chroniques pouvaient être minimisés par un choix optimal des médicaments introduits à la phase initiale de la maladie. En raison de l’espérance de vie prolongée des patients, nous sommes de plus en plus confrontés, durant l’évolution de la maladie, à des symptômes qui ne sont pas expliqués par la diminution de la dopamine dans le striatum. Négliger ces aspects aurait pour conséquence une prise en charge incomplète des patients avec maladie de Parkinson. Vu que le moment précis où des mesures thérapeutiques doivent être initiées ou poursuivies et que la posologie des m édicaments administrés sont susceptibles de variation considérable d’un malade à l’autre, il est conseillé de procéder aux décisions thérapeutiques en concertation étroite avec un neurologue.
1. Propositions pour le traitement initial de la maladie de Parkinson idiopathique
1.1. Patients ne nécessitant pas encore de traitement symptomatique
Il n’existe pas actuellement de traitement curatif de la maladie de Parkinson, et l’efficacité des mesures thérapeutiques neuroprotectrices n’est pas prouvée. Aussi longtemps que l’état du patient ne nécessite pas de traitement symptomatique, on peut renoncer à un traitement médicamenteux et la lévodopa ne devrait en tout cas pas être prescrite à ce stade. Si, dans le futur, un effet neuroprotecteur devait être démontré pour une ou plusieurs substances, un début de thérapie plus précoce devrait être recommandé sous point 1.2.
A ce jour, il n’y a pas de données fiables confirmant l’hypothèse d’une activité neuroprotectrice de l’amantadine, des agonistes dopaminergiques, de la rasagiline, de la sélégiline, du coenzyme Q 10, de la vitamine E ou de la lévodopa.
1.2. Patients nécessitant un traitement symptomatique
Le moment précis où un traitement symptomatique s’avère nécessaire dépend en premier lieu du degré d’incapacité fonctionnelle du patient (soit, à titre indicatif, un score de 12 points environ sur la section motrice de l’échelle UPDRS).
Il n’est pas justifiable de reporter le début du traitement par crainte des complications du traitement dopaminergique à long terme. En effet, d’une part, de meilleurs résultats thérapeutiques peuvent être obtenus dans les stades précoces de la maladie («période de lune de miel») de telle sorte qu’un report infondé du traitement prive le patient de ces bénéfices. D’autre part, ces problèmes tardifs dépendent essentiellement du stade de la maladie, et les complications du traitement dopaminergique au long cours surviennent d’autant plus précocement que la maladie est plus avancée. Quelques études ont même démontré que les patients chez lesquels le traitement est initié tôt ont une meil- leure évolution clinique à long terme.
Avant de débuter un traitement dopaminergique, l’amantadine ou un inhibiteur de la MAOB (rasagiline, sélégiline), qui ont un effet symptomatique, peuvent être prescrits.
La posologie de lévodopa et des agonistes dopaminergiques doit toujours être augmentée de manière progressive. Parfois un effet clinique peut n’apparaître qu’après 1 à 2 mois de traitement. Il n’y a pas de doses standardisées ni pour la lévodopa, ni pour les agonistes dopaminergiques. Le dosage optimal se détermine chez chaque patient de façon individuelle en cherchant le meilleur rapport bénéfice/effets secondaires. En cas d’apparition de troubles gastro-intestinaux ou d’orthostatisme, on peut administrer transitoirement de la dompéridone (voir plus loin).
La lévodopa est toujours administrée en combinaison avec un inhibiteur périphérique de la dopa-décarboxylase (IDC) (bensérazide ou carbidopa). La combinaison de la lévodopa avec un i nhibiteur de la dopa-décarboxylase et un inhibiteur de la COMT (entacapone, tolcapone) n’est pas encore acceptée pour l’initiation du traitement de la maladie de Parkinson.
1.2.1. Patients âgés et/ou présentant des troubles cognitifs et/ou patients polymorbides
lévodopa/inhibiteur de la décarboxylase (IDC)
Ce traitement, simple, aura probablement davantage de chances d’être sérieusement suivi par ce groupe de patients que ceux proposés en 1.2.2. De plus, il tient compte du fait qu’il apparaît davantage d’effets indésirables psychiques et systémiques avec les agonistes dopaminergiques qu’avec la lévodopa.
1.2.2. Patients jeunes
- (a)
- agonistes dopaminergiques
Diverses études ont montré que les patients, chez lesquels les agonistes dopaminergiques avaient été administrés précocement, rencontraient moins de problèmes liés aux traitements au long cours (dyskinésies, fluctuations). Il n’est, par contre, pas prouvé jusqu’à présent que l’utilisation des agonistes dopaminergiques dans les stades précoces de la maladie protège des fluctuations motrices. Il est possible d’obtenir de bons résultats thérapeutiques avec les nouveaux agonistes dopaminergiques utilisés en monothérapie à un stade précoce de la maladie (stade I–III selon Hoehn et Yahr).
En choisissant l’agoniste dopaminergique il faut tenir compte du profil des effets secondaires: en raison du risque de fibrose, les agonistes ergolides sont à éviter a priori.
Si effet insuffisant › + b)
- (b)
- lévodopa / inhibiteur de la décarboxylase (IDC)
La prescription d’emblée de préparation à effet retard est discutée. Théoriquement ces préparations pourraient réduire la pulsatilité des taux plasmatiques liée au traitement par la lévodopa. Cependant, une amélioration des résultats thérapeutiques à long terme n’a pas pu être prouvée jusqu’à présent.
Le traitement par les agonistes dopaminergiques doit être poursuivi après le début du traitement de lévodopa.
- (c)
- les anti-cholinergiques
Chez les patients plus jeunes sans déficit cognitif et avec une symptomatologie où le tremblement prédomine, un début du traitement par des anti-cholinergiques peut être pris en considération.
2. Echec du traitement initial
L’échec du traitement initial est particulièrement rare avec la lévodopa chez les patients souffrants d’une maladie de Parkinson. On ne parle d’échec thérapeutique que dans la mesure où un traitement par 1000 mg/j au moins de lévodopa + IDC (pas de forme à libération contrôlée) durant 2 mois au minimum, n’a pas amélioré la symptomatologie motrice. Dans ce cas, il faut en principe reconsi dérer le diagnostic.
3. Concernant les problèmes du traitement au long cours
Au cours de l’évolution de la maladie, apparaissent d’une part des problèmes directement en relation avec le traitement dopaminergique, et d’autre part des difficultés, à prédominance non-motrice, qui ne sont pas liées au déficit dopaminergique. Ces dernières sont discutées sous 4.
Le traitement devient ainsi plus complexe, avec l’apparition des complications du traitement au long cours, et doit être adapté aux besoins de chaque patient. A ce stade, la collaboration avec un neurologue, souhaitable auparavant, devient i ndispensable.
3.1. Dyskinésies et dystonie
Après un traitement par lévodopa + IDC pendant plusieurs années et de façon moins accentuée avec des agonistes dopaminergiques, la plupart des patients souffrant d’une maladie de Parkinson p résentent des dyskinésies et/ou des dystonies de sévérité variable.
Les dyskinésies gênantes ou invalidantes peuvent êtres réduites par un fractionnement des doses médicamenteuses, une réduction de la dose totale de lévodopa + IDC, associée à l’introduction, respectivement l’augmentation, des dosages des agonistes dopaminergiques. En cas de dyskinésies biphasiques, les préparations à libération contrôlée devraient êtres évitées. Afin de limiter les dyski- nésies et la dystonie, l’amantadine ou la clozapine sont des médications complémentaires efficaces. Dans les cas sévères, une intervention stéréotaxique peut être discutée.
Les dystonies douloureuses peuvent être traitées par des préparations de lévodopa à effet rapide ou, par des injections d’apomorphine. La toxine botulinique est utilisée en cas de dystonie résistant au traitement, particulièrement, et lors de dystonies focales persistantes.
3.2. Fluctuations
La maladie de Parkinson ne suit pas une progression clinique linéaire. Déjà sans traitement, il existe des fluctuations spontanées de la symptomatologie qui peuvent être renforcées par le traitement au long cours.
Il n’y a pas de traitement médicamenteux efficace pour les «freezing» de courte durée. Plusieurs «trucs», comme compter de façon rythmique ou soulever les pieds comme dans les escaliers, p euvent servir à les vaincre.
Les préparations de lévodopa + IDC à libération contrôlée, les inhibiteurs de la COMT, ainsi que les agonistes dopaminergiques de longue demivie sont utilisés pour compenser la diminution de la durée d’efficacité de chaque dose médicamenteuse. Cependant, une augmentation par paliers des doses journalières est progressivement nécessaire. Il faut aussi tenir compte du fait que les m édicaments de forme retard ont une résorption incomplète et plus aléatoire.
Lorsque les possibilités d’une thérapie médicamenteuse per os sont exploitées, l’instauration d’une pompe électronique permettant une per fusion continue d’apomorphine peut être tentée.
Des fluctuations résistantes au traitement médicamenteux, invalidantes, représentent l’indication à administration de la lévodopa par voie intraduodénale (Duodopa®) ou à une intervention stéréotaxique.
Un blocage occasionnel («phase off») peut être soulagé par la lévodopa + IDC soluble (efficacité rapide) ou par des injections d’apomorphine.
3.3. Les effets secondaires neuropsychiatriques de la thérapie
Les états confusionnels et les hallucinations (pres que exclusivement visuelles) apparaissent assez fréquemment chez les patients avec une symptomatologie présente de longue date. Il est parfois difficile de différencier entre un effet secondaire du traitement dopaminergique ou les premiers signes d’une démence débutante. En cas d’état confusionnel avec des hallucinations survenant au cours des deux premières années de la maladie, le diagnostic de maladie à corps de Lewy doit être considéré.
Lors de l’apparition de ces perturbations à prédominance vespérale et nocturne, une réduction de la dose du soir des médications anti-parkinsoniennes peut être tentée. Les médicaments anticholinergiques, les inhibiteurs de la MAO-B ainsi que l’amantadine devraient être arrêtés. En cas de nécessité de réduction de la médication dopaminergique, il faut réduire d’abord les agonistes d opaminergiques plutôt que la lévodopa + IDC qui induisent plus rarement des effets secondaires neuropsychiatriques. Enfin, de petites doses de c lozapine ou de quétiapine sont des traitements satisfaisants pour les effets secondaires de ce type (voir aussi 5.2).
3.4. Diminution d’effets thérapeutiques
Une diminution de l’effet thérapeutique n’est pas secondaire à une perte d’efficacité de la médication anti-parkinsonienne. Dans la plupart des cas, une progression de la maladie, notamment des symptômes non dopaminergiques (instabilité posturale, altération cognitive) sont à l’origine de cette diminution d’efficacité. Même chez les patients avec une symptomatologie très avancée, il reste un effet thérapeutique sur la rigidité, l’akinésie et, dans une moindre mesure, le tremblement. Cependant, la possibilité d’augmenter les dosages est souvent fortement limitée par les dyskinésies et les effets secondaires cognitifs ou psychiatriques.
Une résistance thérapeutique secondaire nécessite, comme l’échec du traitement initial, une r éévaluation du diagnostic.
4. Le traitement des symptômes non-moteurs
Le nombre des symptômes est trop grand pour permettre une description complète dans le cadre de ces recommandations Les symptômes les plus importants sont résumés dans le tableau suivant. Il faut garder en mémoire que, pour les différents traitements, il existe, pour l’instant, seulement des données de bas niveau d’évidence. Le choix de la méthode de traitement s’oriente en tout cas selon le profil des effets secondaires et des interactions.
troubles neuropsychiatriques et cognitifs.
troubles dysautonomiques.
troubles sensoriels.
5. Remarques concernant des diverses mesures thérapeutiques
5.1. Traitement médicamenteux de la maladie de Parkinson
5.2. Mesures chirurgicales
5.3. Traitements adjuvants
6. Nom de marques des médicaments les plus importants *
References
- Groupe de travail de la Commission de thérapie de laS ociété Suisse de Neurologie (SSN). Recommandations pour le traitement de la maladie de Parkinson. Bull Méd Suisses. 1998;79:425–7.
- Groupe de travail de la Commission de thérapie de laS ociété Suisse de Neurologie (SSN). Recommandations pour le traitement de la maladie de Parkinson. Schweiz A rch Neurol Psychiatr. 2004;155:74–8.
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