Abstract
In the last decades cardiology has developed into an independent specialty with important diagnostic and therapeutic possibilities. In many countries this has led to marked changes in the organization of internal medicine in order to improve the quality and efficiency of patient admission, work-up and management and to optimise the collaboration with general practitioners. In Germany internal medicine has been divided up into two to four main departments whereby cardiology in general is part of one of these departments together with angiology, nephrology, or pneumology. In Austria, Italy, and France cardiology is organized as an independent department. In the UK, particularly considering the size of the country, relatively few university cardiology centers do exist; in general these departments are independent as well. In the US, internal medicine has been divided into a large number of divisions where specialties are practiced; cardiology is the biggest of these divisions. General internal medicine is practiced in relatively small divisions of general internal medicine or family medicine. In contrast, in Switzerland only a few centers have changed their structure and processes within internal medicine as of yet. In many centers — as in the 70ies — two departments of general internal medicine and one out-patient clinic exist together with 8—12 originally technically oriented divisions of different sizes in which the specialties are practiced. This has led — particularly for large specialties such as cardiology — to problems in the work-up and management particularly of in-patients as well as to additional costs. At the University Hospital Bern internal medicine has been dissolved and cardiology (including a cardiology floor with an intermediate care unit) now forms a cardiovascular department together with angiology and cardiovascular surgery. In Basel and St. Gallen cardiology exists within the Department of Internal Medicine as an independent division with responsibility for the intermediate care unit and intensive care unit, respectively. This review shows that the growing importance of a specialty such as cardiology must lead to changes in the organizational structures of medicine in many university centers. In this process organizational, academic, and economic aspects have to be considered. The presentation of various models in which cardiology could be practiced should facilitate discussions within the ongoing reform process with neighboring disciplines as well as general internal medicine.
Zusammenfassung
Die Kardiologie ist in den letzten Jahren zu einem auch von der FMH anerkannten Hauptfach mit bedeutenden diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten herangewachsen. In vielen Ländern hat dies zu Strukturreformen der Inneren Medizin geführt. Ziel dieser Reformen war es, die Patientenzuweisung, -abklärung und -betreuung besser und effizienter, sowie kostengünstiger zu gestalten und die Zusammenarbeit mit Grundversorgern zu optimieren.
In Deutschland sind Schwerpunktkliniken gegründet worden (in der Regel zwei bis vier), wobei die Kardiologie zusammen mit der Angiologie und zum Teil Nephrologie und/oder Pneumologie eine Schwerpunktklinik bildet. In Österreich, Italien und Frankreich ist die Kardiologie meist eine eigenständige Klinik oder ein Departement. Das UK verfügt für die Grösse des Landes über relativ wenige universitäre kardiologische Einheiten, in aller Regel sind sie aber selbständig. In den USA ist die Innere Medizin in zahlreiche Abteilungen aufgeteilt worden, wobei die Kardiologie eine dieser Einheiten bildet. Die allgemeine Innere Medizin wird in den USA meist in kleineren Divisions of General Internal Medicine oder Family Medicine praktiziert.
Im Gegensatz dazu wurden bisher in der Schweiz nur in wenigen Zentren Reformen in der Struktur- und Prozessorganisation der Inneren Medizin durchgeführt. Meist bestehen wie in den 70er Jahren noch zwei allgemein-internistische Kliniken, eine Poliklinik und 8—12 ursprünglich technisch orientierte Abteilungen, in welchen die Fachbereiche tätig sind. Dies hat vor allem für grosse Disziplinen wie die Kardiologie zu Doppelspurigkeiten in der Abklärung und Betreuung stationärer Patienten geführt. Diese komplizierten Betriebsabläufe sind auch mit zusätzlichen Kosten verbunden. Im Inselspital Bern wurde die Innere Medizin aufgeteilt. Die Kardiologie bildet zusammen mit Herz- und Gefässchirurgie und Angiologie ein Department Herz und Gefässe, zu dem kardiologische Betten mit Überwachungsstation gehören. In Basel und St. Gallen wurde die Kardiologie innerhalb des DIM zu einem gleichgestellten und selbständigen Bereich mit Verantwortung für die Überwachungsstation bzw. Intensivstation gemacht.
Die Organisation von Kardiologie und Medizin an in- und ausländischen Zentren verdeutlicht, dass Anpassungen auch in der Schweiz notwendig sind. Dabei sind organisatorische, fachliche und ökonomische Aspekte zu berücksichtigen, um gemeinsam mit anderen Fächern und der allgemeinen Inneren Medizin für Zuweiser, Patienten und Kostenträger optimale Lösungen zu finden.
Keywords: Strukturen; Patienten; Wege; Organisation; Universitätskliniken
Einleitung
Während die gesamte Heilkunde im 19. Jahrhundert noch aus Chirurgie (inkl. Frauenheilkunde) und Medizin bestand, haben sich im 20. Jahrhundert durch den enormen medizinischen Fortschritt neue Disziplinen gebildet. Von der ursprünglich allumfassenden Inneren Medizin haben sich zunächst die Dermatologie, danach die Rheumatologie und Neurologie verselbständigt. Der grosse Wissenszuwachs verbunden mit enormen Fortschritten in der Diagnostik und Behandlung internistischer Erkrankungen hat eine weitere Spezialisierung notwendig gemacht. Die zum Teil noch vorhandene Trennung zwischen Patientenbetreuung (Innere Medizin) und technischer Leistung (Spezialabteilungen) wird damit einer integralen Betreuung von Patienten mit definierten Erkrankungen zunehmend hinderlich. In der Schweiz hat deshalb die FMH 1999 einen neuen Haupttitel Kardiologie FMH geschaffen. Grosse Gebiete wie die Kardiologie und die Onkologie haben sich in vielen Ländern bereits vor geraumer Zeit zur Selbständigkeit entwickelt, entweder als eigenständige Abteilungen mit Bettenstation oder als unabhängige Departemente. Dabei standen neben akademischen und standespolitischen Fragen auch Aspekte der Prozessorganisation und medizinischen Ökonomie im Vordergrund.
Die Aufgaben der Inneren Medizin an einem Universitätszentrum sind: (1.) medizinische Betreuung ambulanter und stationärer Patienten in allen medizinischen Fachgebieten; (2.) ärztliche Aus-, Weiter- und Fortbildung sowie (3.) klinisch-wissenschaftliche Forschung. Universitäts- und Zentrumsspitäler unterscheiden sich von Spitälern der Grundversorgung dadurch, dass Patienten mit komplexen Erkrankungen durch die entsprechenden Fachbereiche (Abteilungen) abgeklärt und behandelt werden (Referral oder Tertiary Center) und dass Lehre und Forschung zu ihren wesentlichen Aufgaben gehören.
Mit den enormen Entwicklungen in den internistischen Fachbereichen und der verbesserten Ausbildung niedergelassener Ärzte haben sich die Anforderungen an Struktur, Prozesse und Kultur der Inneren Medizin und ihrer Fachgebiete gewandelt. Die Organisationsstruktur hat Aufgaben und Entwicklungen der Fachbereiche zu berücksichtigen. Die Prozessorgansation soll dabei für Zuweiser, Patienten und behandelnde Ärzte einfach, wirksam und kostengünstig gestaltet werden. Zudem sind Aspekte der Weiterbildung und Forschung in Betracht zu ziehen.
Vergleich der Medizin mit anderen Disziplinen
In der Chirurgie haben Reformen und Aufteilung in Spezialgebiete schon weit früher stattgefunden als in der Inneren Medizin, z.T. sicher auch wegen der grossen praktischen Anforderungen (Weiterbildungszeit, Operationstechnik usw.) und der notwendigen technischen Erfahrung. So haben sich schon früh in der Geschichte der Chirurgie die Augenheilkunde und Frauenheilkunde und später Orthopädie abgetrennt. In den 60er und anfangs der 70er Jahre entstanden Departemente, welche die Unfall- bzw. Wiederherstellungschirurgie, die Viszeralchirurgie, die Herz- und Gefässchirurgie, und zum Teil auch die Neurochirurgie und Urologie als selbständige Fachgebiete umfassten. Die Otorhinolaryngologie hat sich in den meisten Zentren verselbständigt.
Je nach Institution gehören daher mehr oder weniger chirurgische Fächer zum eigentlichen Departement Chirurgie. Dies erklärt auch, weshalb die Departemente für Chirurgie meist kleiner sind als die Innere Medizin, welche diese Entwicklungsprozesse nur teilweise oder überhaupt nicht durchgemacht hat und daher zum Teil weit über 200 Akademiker beschäftigt (Abb. 1).
Abbildung 1.
Grössenvergleich verschiedener DIM am Beispiel des Universitätsspitals Zürich. Dargestellt ist die Anzahl Akademiker (ohne Drittmittelstellen; 1997).
Diese Grösse hat zwangsläufig den Zusammenhalt in Frage gestellt und zu Führungsproblemen geführt und die Frage nach dem Sinn solch grosser Einheiten und ihrer Führbarkeit aufgeworfen. An einigen Insitutionen wurde deshalb die Struktur neu geordnet. Dabei sind neben Gesichtspunkten der Grösse von Einheiten auch Aspekte der Prozessorganisation in der Abklärung und Betreuung von Patienten sowie Aspekte der Aus- und Weiterbildung von Assistenten und Oberärzten und die Überlegungen eingegangen.
Ausländische Organisationsmodelle der Kardiologie und Innerer Medizin
Früher als in der Schweiz wurden in Europa und den USA an akademischen Zentren in den letzten 2—3 Jahrzehnten wiederholt organisatorische Anpassungen an die Entwicklungen der Inneren Medizin und ihrer Fachgebiete vorgenommen. Nicht in allen Ländern ist dies in gleicher Weise erfolgt. Von den zahlreichen Modellen sollen im folgenden jene in vergleichbar entwickelten Ländern diskutiert werden.
Deutschland
In Deutschland wurde die Innere Medizin an Universitätskliniken und Lehrkrankenhäusern in 2—5 Grossbereiche (Schwerpunktkliniken) aufgeteilt, welche an Universitäten von einem Ordinarius geführt werden. Dabei wurde die Verwandtschaft verschiedener Fachbereiche der Inneren Medizin berücksichtigt und möglichst diejenigen Bereiche in organisatorische Einheiten zusammengefasst, welche in der Patientenbetreuung, in technisch-operativen Aspekten und Forschung am meisten Gemeinsamkeiten aufweisen. Das deutsche Modell umfasst meist eine Schwerpunktklinik für Herzund Kreislauferkrankungen, eine Schwerpunktklinik für Gastroenterologie und eine Schwerpunktklinik für Onkologie/Hämatologie. Als Beispiel ist die Organisation der Inneren Medizin am Klinikum Grosshadern der LudwigMaximillians-Universität München aufgeführt (Abb. 2). Detailliertere Angaben zur Organisation der Kardiologie in Deutschland sind dem Artikel von G. Breithardt in diesem Heft zu entnehmen (siehe Seite 88).
Abbildung 2.
Organisation der Inneren Medizin in Deutschland am Beispiel des Klinikums Grosshadern der LudwigMaximillians-Universität München.
Der Vorteil des deutschen Modells liegt darin, dass fachlich verwandte Gebiete wie die Kardiologie, Angiologie, Pneumologie und Nephrologie in der gleichen Schwerpunktsklinik zusammengefasst wurden, womit bei der Patientenbetreuung sinnvolle Einheiten entstehen und in der Forschung und Lehre Synergien genutzt werden. Durch die Zuteilung einer angemessenen Zahl von Betten, einer Überwachungs- oder Intensivstation und durch Zugang zur Notfallaufnahme können Patienten mit Herz- und Kreislauferkrankungen direkt und umfassend vom Facharzt betreut werden (siehe Strukturpapier der SGK, S. 113).
Die Weiterbildung der Assistenten wird dadurch gewährleistet, dass ein Rotationssystem eine optimale Ausbildung in allen Schwerpunktskliniken ermöglicht. Für die Oberärzte besitzt dieses Modell den Vorteil, dass zum einen eine akademisch zwingende Spezialisierung gewährleistet ist, dank dem Einbinden verwandter Disziplinen aber auch eine klinische Breite erhalten bleibt, welche es dem ärztlichen Staff ermöglicht, sich erfolgreich an regionalen und Zentrumsspitälern um eine Chefarztposition zu bewerben. In der Tat besetzen Mitarbeiter der Medizinischen Kliniken des Klinikums Grosshadern in Deutschland regelmässig Lehrstühle, Lehrkrankenhäuser und kleinere Spitäler.
Österreich
Österreich verfügt über drei Universitätszentren, nämlich Wien, Graz und Innsbruck. In allen drei Zentren hat sich die Kardiologie zu einem selbständigen Bereich entwickelt.
In Wien besteht die Innere Medizin aus 4 Kliniken (Klinik I–IV; Abb. 3). Die jeweiligen Kliniken bestehen aus 2—3 Abteilungen, welche in bezug auf Dienstleistung, Lehre und Forschung völlig autonom sind (ordentliche Professur). Der Vorstand jeder Klinik wird jeweils für 3 Jahre gewählt und nimmt administrative Aufgaben wahr. Jede Klinik verfügt über eine Bettenstation, die immer (28 Betten) allgemeininternistisch ausgerichtet und dem Klinikvorstand zugeordnet ist, während die anderen Stationen den Abteilungen zur Verfügung stehen. In der Klinik II hat die Kardiologie zwei Bettenstationen sowie eine Intermediate Care Unit und eine Intensivstation. Somit ist eine integrale Betreuung von Herzpatienten inklusive Notfälle und Intensivbetreuung möglich. Die klinische Abteilung für Angiologie gehört zu dieser kardiologischen Klinik, ist jedoch weitgehend selbständig und hat eine eigene Bettenstation.
Abbildung 3.
Organisation der Inneren Medizin am Allgemeinen Krankenhaus in Wien: Den vier Kliniken sind spezifische Fachgebiete zugeordnet, welche direkten Bettenzugang und Behandlungskompetenz für ihr Fachgebiet haben. ICU = Intermediate Care Unit; IPS = Intensivpflegestation.
In Graz gehört zur kardiologischen Klinik neben einer Intensivstation auch eine klinische Abteilung für Angiologie, welche durch einen Leitenden Oberarzt geführt wird. Wie in Wien liegt auch hier die klinische Letztverantwortung beim betreuenden Kardiologen. Der Leiter der Kardiologie kann auch für einen Zeitraum von 5 Jahren zum Vorstand gewählt werden. Anders als in anderen Ländern erfolgt dies nicht in Rotation, sondern in einer Wahl, an der auch Oberärzte und Studenten teilnehmen können.
Holland
Neben Österreich ist Holland von der Bevölkerungsgrösse her mit der Schweiz in etwa vergleichbar. In Holland wurden bereits Ende der 60er und Anfang der 70er Jahre teifgreifende Reformen der Medizin vorgenommen. Wie im Artikel von M. Simoons (Seite 77) ausgeführt, wurden in Holland in erster Linie sogenannte Thoraxzentren nach dem Vorbild des Zentrums von Rotterdam gebildet. Diese Thoraxzentren, welche auch an grösseren Spitälern nun eingeführt wurden, funktionieren als Kompetenzzentren mit enger Zusammenarbeit zwischen Kardiologie und HerzGefässchirurgie. Diese Organisationsform hat auf akademischer Ebene (vor allem in der patientenorientierten Forschung) die holländische Kardiologie zu einer der besten und produktivsten Europas gemacht, und nach Angaben der Betroffenen sich auch im Alltag bei der Patientenbetreuung und klinischen Forschung bestens bewährt. Zudem werden in diesem Modell die Synergien mit der Herz- und Gefässchirurgie optimal genutzt und dem effektiven Patientenfluss in idealer Weise angepasst.
Vereinigte Staaten (USA)
Fast alle Universitätskliniken in den USA verfügen über ein Department of Medicine, welches alle Fachbereiche, d.h. Kardiologie, Gastroenterologie, Nephrologie, als unabhängige Einheiten umfasst. Daneben gibt es allgemeininternistische Einheiten wie General Internal Medicine und Family Medicine. Je nach Zentrum sind die Onkologie, Rheumatologie und andere Bereiche, Teil der Medizin oder auch selbständige Departemente. So ist an der Cleveland Clinic die Kardiologie ein eigenständiges Departement, während sie in vielen anderen Zentren Teil der Medizin geblieben ist. Innerhalb der Inneren Medizin spielt in den USA die Kardiologie des Patientenaufkommens, finanzieller Aspekte und der akademischen Entwicklung der letzten Jahre eine bedeutende Rolle. In der Betreuung ambulanter und stationärer Patienten ist die Kardiologie selbständig, insbesondere auch bei Herzinfarktpatienten, welche in sogenannten Coronary Care Units (Herzstation) durch die Kardiologen betreut werden.
Die Mayo Clinic gilt als eine der besten Kliniken weltweit. Deshalb ist die Organisation der Inneren Medizin an dieser Institution von grossem Interesse. Das Department of Internal Medicine wird von einem Chairman und drei Vice-Chairmen mit Spezialaufgaben (Education, Clinical Practice und Research) geleitet. Führungspositionen werden für 5, in Einzelfällen bis 10 Jahre besetzt. Die Fachbereiche sind der Allgemeinen Inneren Medizin gleichgestellt (Abb. 4). Das Bettenmanagement erfolgt zentral und nach Bedürfnissen der Abteilungen. Weitere wichtige Zentren in den USA sind die Stanford University sowie die Harvard Medical School. Die Strukturen dort unterscheiden sich nur unwesentlich von derjenigen der Mayo Clinic.
Abbildung 4.
Struktur und Organisation des Departments of Internal Medicine der Mayo Clinic in Rochester, USA (Quelle: Prof. R. Frye, Rochester, MN, USA). Die Onkologie ist ein selbstständiges Departement.
Entwicklung an Schweizer Universitäten und Zentrumsspitälern
In der Schweiz gibt es fünf Universitätsspitäler in Basel, Bern, Genf, Lausanne, und Zürich. An einigen Universitätsspitälern und wenigen Zentrumsspitälern wurden in den letzten Jahren Reformen durchgeführt, was auch erste Bewertungen ermöglicht.
Universitätskliniken, Kantonsspital Basel
Seit Ende der 70er Jahre verfügt das Kantonsspital Basel über ein Departement für Innere Medizin (DIM), welches von einem Vorsteher geleitet wurde. Das Departement umfasste die Medizinische Klinik A und B, die Medizinische Poliklinik sowie verschiedene Spezialabteilungen. Damals waren nur die Klinikdirektoren Ordinarii, während die Abteilungsleiter als Extraordinarii eingestuft waren, jedoch für die medizinische Betreuung und Forschung in ihrem Bereich weitgehend selbständig waren. Die stationäre Betreuung erfolgte aber unter der Aufsicht der Allgemeininternisten.
Im Jahre 1996 wurden im DIM Schwerpunktkliniken geschaffen (Abb. 5). Dabei wurden verwandte Fachgebiete zusammengefasst und einem Klinikdirektor unterstellt. Eine Klinik (Klinik A) wird heute von einem Leiter einer Spezialabteilung, die zweite von einem Allgemeininternisten (Klinik B) geführt. Entsprechend den Schwerpunkten des DIM wurden neben dem Leiter der Klinik A (z.Z. Pneumologe) die Leiter der Abteilungen Kardiologie, Nephrologie/Transplantation sowie Hämatologie (Onkologie/Immunologie) zu strukturellen Ordinarii befördert. Die Klinik A umfasst daher die Kardiologie, Pneumologie, Angiologie, Endokrinologie und klinische Pharmakologie, während zur Klinik B neben der Nephrologie, die Infektiologie, Onkologie, Hämatologie und Gastroenterologie gehören (Abb. 5). Die Intensivstation ist in einen kardiologischen (CCU = Coronary Care Unit) und einen nichtkardiologischen Teil (ICU = Intensive Care Unit) gegliedert, wobei die CCU von einem Leitenden Arzt mit FMH Intensivmedizin und Kardiologie unter fachlicher Verantwortung des Chefarztes Kardiologie geleitet wird.
Abbildung 5.
Struktur des DIM und der Universitätssklinik Basel.
Die Allgemeine Innere Medizin wird vorwiegend in der Medizinischen Poliklinik und den Bettenstationen praktiziert. Gewisse Spezialsprechstunden, wie Hypertonie, Aids sowie die klinische Epidemiologie gehören ebenfalls zur Medizinischen Poliklinik. Seit dem Frühjahr 2000 wurde zudem die Abklärungsstation in eine separate Kurzzeitklinik umorganisiert, d.h. eine Wochenklinik für stationäre Kurzabklärungen und -behandlungen, die wie eine interne Belegarztklinik geführt wird (d.h. die Fachärzte sind für ihre Patienten voll verantwortlich). Diese Station wird von einem Abteilungsleiter (z.Z. Onkologe) in Rotation geführt.
Die Vorteile des Basler Models liegen sicher darin, dass der Patientenablauf (Prozessorganisation) vereinfacht wurde, Patienten möglichst dem kompetenten Fachmann zugeordnet werden und verwandte Fachbereiche näher zusammenrückten (Synergienutzung). Zudem wurden vor allem die grösseren Gebiete auch akademisch aufgewertet.
Nachteile des Basler Modells liegen sicher noch darin, dass die direkte kardiologische Betreuung der kardiologischen Patienten nur auf der Kurzeitklinik wirklich gewährleistet ist und dass auf den anderen Bettenstationen die Fachkompentenz nicht wirklich zum Einsatz kommt.
Universitätsklinik, Inselspital Bern
Am Inselspital Bern gab es seit Ende der 70er Jahre die Medizinische Klinik mit zwei Direktoren im Ordinariatsrang sowie eine selbständige Medizinische Poliklinik. Ein DIM im eigentlichen Sinn gab es damals nicht. In den Jahren 1994—1998 kam es am Inselspital Bern zu mehreren Strukturreformen. Zunächst wurde ein DIM gebildet, in welchem die Spezialabteilungen der Klinik für Allgemeine Innere Medizin gleichgestellt wurden und einen Teil der Bettenstationen direkt betrieben. 1999 wurde die in Abbildung 6 dargestellte Organisationsform eingeführt. Das Konzept besteht darin, dass Disziplinen der ehemaligen Inneren Medizin mit verwandten chirurgischen Spezialitäten Organdepartemente formen.
Abbildung 6.
Departemente mit Einheiten der ehemaligen Inneren Medizin am Universitätsspital Bern: Departemente wurden fachbereichsorientiert gebildet und umfassen sowohl medizinische wie chirurgische Disziplinen mit verwandten klinischen Interessen.
Damit hat Bern die tiefgreifendsten Reformen durchgeführt. Sie haben sich im ersten Jahr nach Erfahrung der Beteiligten — vor allem im Departement Herz und Gefässe — bereits bewährt. Dies äusserte sich nicht nur in einer besseren Mitarbeiterzufriedenheit und Zusammenarbeit zwischen den kardiovaskulären Disziplinen, sondern auch steigenden Patientenzahlen, kürzeren Hospitalisationszeiten und verbesserter Patientenzufriedenheit. Diese letzteren Aspekte zeigen auch die wichtigen ökonomischen Aspekte von Strukturreformen.
Auch die Weiterbildung der Assistenten hat von dieser Entwicklung profitiert, indem die Ärzte in einem Rotationssystem direkt von kompetenten Fachärzten ausgebildet werden. Insgesamt kann damit mit weniger Ressourcen effizienter gearbeitet werden. Ein gewisser Nachteil des Berner Modells liegt in der aufwendigeren Organisation des Curriculums für auszubildende Fachärzte in Innerer Medizin, welche eine departementsübergreifende Koordination erfordert.
Centre Hospitalier Universitaire Vaudois Lausanne (CHUV)
An der Universität Lausanne umfasst das Departement Innere Medizin zwei allgemeininternistische Kliniken (A und B) und Abteilungen der internistischen Fachbereiche (Kardiologie, Gastroenterologie usw.). Die Medizinische Poliklinik ist ausserhalb des CHUV lokalisiert und gehört zum Departement de Médicine Communautaire.
Nach dem Abbau des Departementes Kardiologie 1983 wurden wieder eine kardiologische Überwachungsstation (6 Betten) und eine Abklärungsstation (17 Betten) eingeführt. Seither waren nur die Kliniken A und B eigenständige «Service» und einer der Klinikdirektoren ständiger Departementsvorsteher. Obschon viele Abteilungsleiter als Ordinarien den Klinikdirektoren akademisch gleichgestellt waren, war der Bettenzugang für die Abteilungen limitiert. Entsprechend wurde nun Anfang 2001 eine Anpassung der Organisationsstruktur des Departementes Innere Medizin eingeleitet.
Neu ist nun der Departementsvorsteher nicht mehr Leiter einer Klinik, womit er mehr Zeit für diese administrative Aufgabe aufwenden kann und Eigeninteressen weniger ins Gewicht fallen. Zudem sollen die grösseren Abteilungen (Kardiologie, Gastroenterologie usw.) in den Status eines «Service» erhoben werden. Damit verbunden ist nun die Möglichkeit einer direkten Betreuung auch stationärer Patienten durch die Kardiologen und andere Fachbereiche gegeben. Diese kleine Reform reduziert daher Doppelspurigkeiten bei der Patientenbetreuung und verbessert den Patientenfluss (Zuweisung, Betreuung, Interventionen und Berichte durch einen statt zwei «Services»).
Hopitaux Universitaires de Geneve
In Genf umfasst das Departement de Medicine zwei medizinische Kliniken (Médicine 1 et 2), während die ursprüngliche Medizinische Poliklinik seit der Strukturreform von 1995 in ihrer damaligen Form aufgeteilt wurde. Allgemein-medizinische Patienten werden in der Poliklinik des DéPartement de Médecine Communautaire, welche auch allgemeinmedizinische Spezialsprechstunden einschliesst (Reiseund Tropenmedizin, Alkoholsprechstunde usw.) betreut. Die Kliniken und Abteilungen des DéPartement de Médecine Interne, somit auch die Kardiologie (welche seit 1996 wieder zum DIM gehört), verfügen über eigene Ambulatonen.
Die Kardiologie hat schon seit den frühen 70er Jahren, damals unter der Direktion von Prof. F. Duchosal, einen Sonderstatus als Centre de Cardiologie erhalten und wird von einem Ordinarius geführt. Sie verfügt über eine eigene kleine Bettenstation (16 Betten), was sich aus Sicht der Beteiligten sehr bewährt hat. Für direkt zugewiesene Patienten hat dies im Rahmen der Kapazität der Bettenstation zu einer rascheren und in einer Untersuchung dokumentiert kostengünstigeren Abklärung von kardiologischen Patienten geführt. Auch für die Weiterbildung kardiologischer Assistenten erweist sich die direkte und ganzheitliche Betreuung der Patienten als wesentliches Lernelement für die spätere klinische Tätigkeit, verglichen mit einer konsiliarischen Tätigkeit.
Dennoch werden die meisten kardiologischen Patienten immer noch auf den Bettenstationen der medizinischen Kliniken hospitalisiert. Seit zwei Jahren werden in einer Betteneinheit ausgewählte, nach Diagnose definierte Patienten (akute Koronarsyndrome) gemeinsam von je einem Oberarzt der Kardiologie und der Inneren Medizin betreut. Dies bedeutet sicher einen gewissen Fortschritt gegenüber dem bisherigen System, birgt aber das Risiko von Problemen in der effektiven Verantwortlichkeit und ist wegen des doppelten Personalaufwandes auch nicht kostenkünstig. Auf der Intensivstation und im Notfall ist die Kardiologie derzeit rein konsiliarisch tätig. Trotz richtiger erster Reformschritte besteht somit auch in Genf weiter Bedarf für zusätzliche Reformen, um eine effiziente, fachkundige und kontinuierliche Betreuung von Herzpatienten zu gewährleisten.
Kantonsspital St. Gallen
Am Kantonsspital St. Gallen bestanden seit Jahren drei Kliniken, welche spezifische Schwerpunkte aufwiesen wie Onkologie/Gastroenterologie (Klinik A), Kardiologie und Nephrologie (Klinik B) und Infektiologie und klinische Pharmakologie (Klinik C). In diesem System waren die Fachbereiche der Allgemeinmedizin unterstellt, die Bettenzuteilung in der Hand des Klinikdirektors und eine Rotation der Assistenten nur in beschränktem Umfang möglich.
Im Jahre 2000 wurde eine Reform durchgeführt, welche der Kardiologie den Status einer eigenständigen Einheit zugestand. Sinnvollerweise ist dabei vor allem auch wegen der interventionellen Kardiologie, welche in St. Gallen eingeführt wurde, die Intensivstation der Kardiologie unterstellt (Abb. 7).
Abbildung 7.
Neue Struktur der Inneren Medizin am Kantonsspital St. Gallen.
Beim Neuausbau des DIM in St. Gallen wurden die Kliniken A, B und C aufgelöst und — ähnlich wie in den USA — in ein Departement mit zahlreichen Fachbereichen übergeführt. Organisatorisch besteht die Departementsleitung aus den Chairmen, allen Chefärzten, einem Vertreter der Leitenden Ärzte sowie einer Vertreterin der Pflege und dem Betriebswirtschaftler.
Der Vorteil dieses Modells liegt zum einem in einem einheitlichen Führungsgremium mit betriebswirtschaftlicher Unterstützung und einem zentralen Bettenmanagement. Damit können die Betten nach Bedarf zugeteilt und Doppelspurigkeiten vermieden werden. Das Departement besteht aus folgenden Einheiten: Allgemeine Innere Medizin, Gastroenterologie, Kardiologie, Nephrologie, Onkologie/Hämatologie, Pneumologie, Psychosomatik sowie Rheumatologie/Rehabilitation (Abb. 7). Da die Assistenten dem Departement zugeteilt sind, ist eine Rotation für eine umfassende Weiterbildung gewährleistet.
Universitätsspital Zürich
Am Universitätsspital Zürich bestand die Innere Medizin in den 70er und 80er Jahren aus der Medizinischen Klinik, mit zwei Bettenstationen, Intensivstation und Sterileinheit, sowie der Medizinischen Poliklinik, welche je von einem Chefarzt (Klinikdirektor) und Ordinarius geleitet wurde. Die internistischen Fachbereiche waren entweder der Klinik oder der Medizinischen Poliklinik angegliedert und wurden teilweise doppelt (Kardiologie, Pneumologie, Gastroenterologie) meist von einem oder mehreren leitenden Ärzten geführt. Ihre Aufgaben umfassten ausschliesslich Spezialuntersuchungen (Herzkatheter, Echokardiographien, Lungenfunktionen, Endoskopien usw.) und technische Behandlungen (Koronarangioplastie, Dialyse usw.), Konsilien sowie zum Teil ambulante Sprechstunden. Die Abteilungen verfügten über keine eigenen Betten und waren den Chefärzten unterstellt.
1989 wurde die Struktur neu formuliert und 1996 modifiziert (Abb. 8). Die Reformschritte bestanden in einer Zusammenlegung doppelt geführter Fachbereiche sowie dem Zugang der Fachbereiche zur Abklärungsstation (Wochenklinik) und später der interdisziplinären Privatstation. Die internistischen Fachbereiche sind heute departemental organisiert, d.h. sie sind nicht mehr einer der Kliniken unterstellt, sondern fachlich, wissenschaftlich und personell selbständig. Sie führen Untersuchungen und Eingriffe sowie Konsilien bei stationären und ambulanten Patienten durch, leiten Laboratorien und betreiben Sprechstunden und teilweise — wie die Kardiologie — eine eigene Ambulanz. Für stationäre Patienten verfügen die Abteilung nur über ein kleines Bettenkontigent der Wochenklinik. Viele Patienten müssen daher auf den Bettenstationen der medizinischen Kliniken hospitalisiert und damit die Betreuungskompetenz an die Allgemeininternisten abgeben werden.
Abbildung 8.
Struktur des Departements Innere Medizin am Universitätsspital Zürich.
Das Departement wird für jeweils drei Jahre von einem der drei Klinikdirektoren geleitet, eine Funktion, welche ein Abteilungsleiter nicht wahrnehmen kann. Das Führungsorgan ist der Departementsausschuss, welchem drei Klinikdirektoren und drei Abteilungsleiter angehören.
Die Hauptnachteile des Zürcher Modells liegen darin, dass die Betten fest nur den medizinischen Kliniken zugeteilt sind, was ein zentrales Bettenmanagement nach Bedürfnissen aller verunmöglicht und die Zuweisung und stationäre Betreuung (Doppelspurigkeiten) kardiologischer Patienten erschwert. Die Schaffung eines virtuellen «HerzKreislaufZentrums» 1999 hat diese Situation entspannt, aber eine echte Reform nicht ersetzt.
Schlussfolgerungen und Ausblick
Warum überhaupt Reformen? Veränderungen müssen begründet werden. Dabei sind verschiedene Aspekte zu berücksichtigen (Tab. 1): Jede Neuorganisation muss Vorteile mit sich bringen, so z.B. neu entstandene Fachgebiete berücksichtigen. Doch das genügt nicht, sie müssen darauf abzielen, den Ablauf der Prozesse bei der Patientenzuweisung und -betreuung («Patientenpfade») ebenso zu verbessern, wie Synergien in Lehre und vor allem Forschung zu nutzen. Bei diesem Reformprozess gibt es wohl kein Patentrezept und verschiedene Modelle sind denkbar. Folgende Aspekte gilt es aber zu bedenken:
Tabelle 1.
Aspekte der Reform von Allgemeiner Innerer Medizin und Fachbereichen (Kardiologie u.a.m.).
Was ist ein Fachgebiet?
Ein Fachgebiet bedeutet Einheit von Diagnostik, Therapie und Nachbetreuung. Die diagnostischen und therapeutischen Entwicklungen in der Kardiologie haben ein solches Fachgebiet geschaffen, welches für eine kompetente ärztliche Tätigkeit eine jahrelange Weiterbildung erfordert. In der Schweiz wurde mit der Schaffung des FMH Kardiologie 1999 dieser Sachverhalt anerkannt und eine 6 jährige Weiterbildungszeit festgelegt (d.h. mindestens 2 Jahre Innere Medizin und 4 Jahre Kardiologie). Diese Weiterbildungszeit ist als absolutes Minimum zu betrachten. Eine Ausbildung in interventioneller Kardiologie oder Elektrophysiologie oder anderen Bereichen des Fachgebietes erfordert noch mindestens 2 weitere Jahre.
Ein Fachgebiet definiert sich aber auch durch die Tatsache, dass Patienten entsprechende Fachkompetenz wünschen. In diesem Zusammenhang ist besonders von Interesse, dass Studien zeigten, dass Infarktpatienten oder Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz, welche von einem kardiologischen Facharzt behandelt wurden, ein besseres Überleben und kürzere Hospitalisationszeiten aufweisen. Diese und ähnliche Untersuchungen verdeutlichen die klinische und ökonomische Bedeutung einer kompetenten fachärztlichen Betreuung, welche in enger Zusammenarbeit mit den zuweisenden Hausärzten zu erfolgen hat. Der direkte Zugang zum Facharzt ist somit auch im Sinne der Allgemeinärzte und niedergelassenen Internisten, welche aufgrund ihrer in der Schweiz erreichten guten Ausbildung meist wissen, welchem Fachbereich sie ihre Patienten überweisen wollen.
Die Kardiolgie ist insofern auch ein selbstständiges Fachgebiet als sie in der Forschung und Lehre längst eine wichtige und unabhängige Stellung erreicht hat. So gehört die Europäische Gesellschaft für Kardiologie zu den grössten medizinischen Gesellschaften mit über 40 000 Mitgliedern und einem Jahreskongress, welcher jedes Jahr über 20 000 Teilnehmer anzieht. Die Forschung im Bereiche der Herz- und Kreislauferkrankungen gehört zu den meistzitierten; die forschende Industrie investiert einen Grossteil ihrer Mittel in diesen Bereich.
Betriebsablauf («Patientenpfade») und Behandlungskosten
Für die Kardiologie ist in vielen Zentren im stationären Bereich der Betriebsablauf für die Abklärung und Betreuung kardialer Patienten nicht optimal. Nicht selten sind mehrere Ansprechspartner bei der Zuweisung von kardiologischen Patienten involviert (Jourarzt Kardiologie, Jourarzt Medizin, Jourarzt IPS usw.). Häufig werden hospitalisierte Patienten von zwei ärztlichen Teams betreut, d.h. den Kardiologen, welche die Untersuchungen und Interventionen durchführen und den InterniSten, welche die Bettenstationen führen. Beide Teams visitieren in diesen Modellen mehr oder weniger koordiniert bei den gleichen Patienten Diese Doppelspurigkeiten sind sowohl für Zuweiser (zwei Austrittsberichte, zwei Krankengeschichten) wie Patienten nicht selten verwirrend und sind mit doppelten Personalkosten (bei privatversicherten Patienten mit zusätzlichen Honoraren für die Krankenkassen) und nicht selten längeren Hospitalisationszeiten verbunden.
Der unaufhaltsame Trend weg von Pflegetagpauschalen oder Einzelleistungs-Verrechnungen hin zu leistungsorientierten Fallgruppenpauschalen und Globalbudgets muss von organisatorischen Veränderungen der Prozessabläufe begleitet werden. Anstelle einer festen Bettenzuteilung (meist an die Allgemeininternisten) wäre ein funktionelles Bettenmanagement anzustreben, welches es ermöglicht Betten nach Bedarf zuzuteilen. Damit lassen sich Doppelspurigkeiten und Kompetenzkonflikte verhindern. Zudem besteht damit nicht länger ein Interesse an hohen «Bettenbesetzungsraten» wie sie die Bettenhoheit mit sich bringt, was zu kürzeren Hospitalisationszeiten führen dürfte.
In Zentrumsspitälern ist es sinnvoll (wie eingehend im Strukturpapier der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie, s. Seite 113, ausgeführt), die fachliche Betreuungskompetenz im Notfall und im elektiven Bereich den Fachärzten zu überlassen. Der Spitalkardiologe im Zentrumsspital ist heute für Herzpatienten der direkte Ansprechpartner für Zuweiserspitäler, niedergelassene Kardiologen wie auch Internisten und Allgemeinpraktiker. Die Patientenpfade müssen daher ausgehend von einem bestimmten Krankheitsbild nach neuestem Wissen, effizient und kostengünstig ablaufen. Dies lässt sich in der Kardiologie nur durch einen direkten Bettenzugang nach Bedarf und eine vollumfängliche Behandlungskompetenz realisieren.
Studentenunterricht
Bereits heute nehmen alle Lehrstuhlinhaber und ihre Mitarbeiter auch der internistischen Abteilungen an den meisten Schweizer Universitäten in bedeutendem Mass am Studentenunterricht teil. Dies gilt sowohl für die Kurse wie auch Vorlesungen. Eine Analyse der Universität Zürich ergab, dass heute rund die Hälfte je von Allgemeininternisten und Vertretern der Abteilungen bestritten werden.
Die kardiologischen Krankheitsbilder sind gut definiert und können ohne grössere Umstrukturierungen durch den entsprechenden Lehrstuhlinhaber und seine Mitarbeiter gelesen bzw. in Kursen vorgestellt werden. Eine Koordination mit anderen Fachgebieten wie Pneumologie, Angiologie und Herz- und Gefässchirurgie ist vor allem auch für den problemorientierten Unterricht (z.B. Dyspnoe, Thoraxschmerzen, Synkopen usw.) besonders sinnvoll. Hier eignet sich ein Schwerpunktsmodell (z.B. deutsches Modell der Schwerpunktskliniken oder HerzKreislaufZentrum) besonders für diese modernen Unterrichtsformen.
Forschung
International beachtete Forschung wird aufgrund verschiedener Untersuchungen heute vorwiegend in den Spezialbereichen der Medizin wahrgenommen, was sich sowohl im kumulativen Impact Factor, dem Zitationsindex wie auch in der Acquisition von Drittmitteln niederschlägt. Dies zeigt sich insbesondere in der Kardiologie, welche in der Schweiz wesentliche Innovationen hervorbrachte (Hämodynamik, PTCA, Stents, koronare Radiotherapie, vaskuläre Biologie, Hypertoniebehandlung u.a.m.). Entsprechend funktioniert die Forschung bereits heute gut, könnte aber durch sinnvolle Reformen noch gesteigert werden, vor allem durch die Nutzung von Synergien zwischen Kardiologie und verwandten Fachgebieten wie Angiologie, Herz-Gefässchirurgie, Endokrinologie/Diabetologie und Nephrologie.
Die Nutzung gemeinsamer Ressourcen kann durch Bildung von Kompetenzzentren ebenso optimiert werden wie die Drittmittelacquisition. Damit kann wirksamer, erfolgreicher und kostengünstiger Forschung betrieben werden. Der letztere Aspekt ist mit den zunehmend grösseren Forschungskosten und der immer härteren internationalen Konkurrenz besonders bedeutsam.
Weiterbildung
Reformen haben auch die Weiterbildung von Assistenten und Oberärzten zu berücksichtigen. Die Weiterbildung zum Kardiologen FMH ist klar geregelt und berücksichtigt den aufgrund der Fortschritte des Fachgebietes erforderlichen grösseren Zeitaufwand.
Strukturreformen müssen aber auch die Weiterbildung von Allgemeininternisten, d.h. der Anteil Kardiologie an der Grundausbildung für Praxis und Spitäler berücksichtigen. Dies wird an den meisten kardiologischen Zentren des Auslandes durch ein straff organisiertes Rotationssystem gewährleistet. Dieses hat den Vorteil, dass die Weiterbildung in jedem Bereich der Medizin direkt durch kompetente Fachärzte erfolgt.
Auch auf Oberarztstufe muss ein entsprechendes Rotationssystem zwischen den verschiedenen Fachbereichen eine Weiterbildung ermöglichen, welche neben der klinischen Erfahrung auch das Erlernen von Untersuchungstechniken zulässt, welche an einem kleineren Spital verwendet werden. Sicher wäre auch — in Zusammenarbeit mit Kantons- und Regionalspitälern — ein spezielles Curriculum für angehende Chefärzte von Spitälern der Grundversorgung zu erwägen.
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