Summary
The diagnostic and therapeutic possibilities in case of cardiovascular diseases have been developping enormously during the last few years. Because of this progress cardiology has been accepted as a medical faculty of its own in many countries — as well as in Switzerland (1998).
The cardiologists are concerned to work together with the general practitioners and to function as their consultant colleagues. As part of an optimal treatment of patients the cardiological specialists — as far as working out of the hospital — emphasize the importance of an optimal relation to the cardiological center. The balance between economical and medical quality is important as well.
Zusammenfassung
Die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten bei kardiovaskulären Erkrankungen haben in den letzten Jahren markant zugenommen. Aufgrund dieser Entwicklung ist die Kardiologie in vielen Ländern — so 1998 auch in der Schweiz — als selbständige medizinische Disziplin anerkannt worden.
Den kardiologischen Fachärzten liegt daran, mit den Grundversorgern zusammenzuarbeiten und für sie konsiliarisch tätig zu sein. Im Rahmen einer umfassenden Patientenbetreuung ist den niedergelassenen Kardiologen auch eine optimale Beziehung zum kardiologischen Zentrum wichtig, wobei stets auf das Gleichgewicht zwischen ökonomischer und medizinischer Qualität zu achten ist.
Als niedergelassener Kardiologe arbeite ich mitten in einem äusserst spannenden Umfeld: Kardiovaskuläre Erkrankungen sind, gemäss Schätzungen der WHO [1] und Daten der Schweizerischen Institute für Sozial- und Präventivmedizin [2], weltweit — auch in der Schweiz — Hauptursachen der Gesamtmortalität, der vorzeitigen Mortalität und der Morbidität.
Rasante Entwicklung
Bei kardiovaskulären Erkrankungen haben die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten in den letzten Jahren markant zugenommen. Vor allem durch die differenzierte FarbDoppler-Echokardiographie und die StressEchokardiographie sowie durch bessere Geräte für das Langzeit-EKG und die 24-Stunden-Blut-druck-Messungen hat sich das Instrumentarium des niedergelassenen Kardiologen wesentlich verbessert. Die medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten, insbesondere von Angina pectoris und Herzinsuffizienz, haben sich im Verlauf der letzten Jahrzehnte revolutionär entwickelt. Der Einsatz der Angiotensin-Converting-Enzyme-Hemmer und neu auch der Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker verbessert nicht nur die Leistungsfähigkeit des insuffizienten Herzens, sondern verlängert auch seine Lebensdauer [3]. Betablocker haben in den letzten Jahren in der Kardiologie eine Renaissance erlebt, weil sie nicht nur bei Hypertonie und nach Infarkt wichtig sind, sondern auch dem insuffizienten Herzen zugute kommen [4].
Grosse klinische Studien belegen, dass Prävention und Behandlung der drei wichtigsten Risikofaktoren Rauchen, Hypertonie und Hypercholesterinämie günstige Resultate zeitigen [5,6] und sich auch finanziell auswirken, wenn man berücksichtigt, welch hohe Folgekosten eingespart werden können.
Selbständige medizinische Disziplin
Aufgrund dieser Entwicklung ist die Kardiologie in vielen Ländern als selbständige medizinische Disziplin anerkannt worden. Die Schweizerische Ärztekammer, das Parlament der FMH, hat im September 1998 der Schaffung des Facharzttitels für Kardiologie zugestimmt. Das neue Weiterbildungsprogramm für diesen Facharzttitel, welches die Schweizerische Gesellschaft für Kardiologie SGK ausgearbeitet hat, trat am 1.7.1999 in Kraft [7]. Essoll dahin wirken, dass Kardiologinnen und Kardiologen die theoretischen und praktischen Kenntnisse und Fertigkeiten erwerben, um in eigener Verantwortung eine umfassende spezialärztliche Betreuung sowie Grundversorgung auf dem Gebiet der Herz- und Kreislaufkrankheiten zu gewährleisten
Der frühere Subspezialist machte eine fünfjährige Spezialisierung für Innere Medizin und anschliessend eine mindestens zweijährige Spezialisierung für Kardiologie durch. Auch die Ausbildung des neuen Facharztes für Kardiologie basiert auf einer (mindestens zweijährigen) Ausbildung in Innerer Medizin; zusätzlich erfolgt die fachspezifische Weiterbildung während mindestens vier Jahren.
Angestrebt wird, dass der Doppeltitel Kardiologie / Innere Medizin innert vernünftiger Frist erlangt werden kann (d.h. 3 Jahre Innere Medizin und 4 Jahre Kardiologie).
Zusammenarbeit mit den Grundversorgern
Im Frühjahr 1999 hat eine Umfrage bei den regionalen Vereinigungen der Kardiologen in der Schweiz ergeben, dass die Fachärzte mit den allgemeinen Grundversorgern zusammenarbeiten und für sie konsiliarisch tätig sein möchten. Sie wollen die konsiliarische spezialärztliche Abklärung bei zugewiesenen Patienten übernehmen und Vorschläge für die Behandlung bieten, die dann der allgemeine Grundversorger ausführt.
Die niedergelassenen Kardiologen sind aber auch der Auffassung, der Patient müsse weiterhin den Kardiologen direkt aufsuchen können, und der Kardiologe solle seinerseits die Möglichkeit haben, nicht nur die kardiovaskuläre Erkrankung zu diagnostizieren sondern auch als — kardiologischer — Grundversorger den Patienten umfassend zu behandeln. Allen Kardiologen, die im Rahmen der erwähnten Umfrage ihre Meinung geäussert haben, danke ich an dieser Stelle bestens.
Zusammenarbeit mit den Zentren
Sehr gelegen ist uns niedergelassenen Kardiologen am guten, kontinuierlichen Kontakt mit den Patienten und ihren Hausärzten. Wichtiger Bestandteil dieser Betreuung ist die optimale Beziehung zum Kardiologischen Zentrum. Diesbezüglich hebt die SGK in ihrem Papier Prozessorganisation und Struktur der Kardiologie an Zentrumsspitälern der Schweiz (Dieser Text wird in diesem Heft auf der Seite 113 noch einmal abgedruckt.) [8] die Organisation des Betreuungsnetzwerkes innerhalb und ausserhalb des Spitals hervor, wobei dem praktizierenden Kardiologen in Vorabklärung und Nachbetreuung kardialer Patienten eine zentrale Rolle zukommt. Wichtige Voraussetzung dafür ist, dass die praktizierenden Kardiologen in komplexen Fragen (Elektrophysiologie, Kongenitale Herzfehler usw.) rasch und persönlich den Kontakt mit einem kompetenten Ansprechpartner am Kardiologischen Zentrum aufnehmen können.
Managed-Care-Systeme
In der ambulanten Praxis entsteht für eine optimale fachärztliche Betreuung eine gewisse Gefahr durch Managed-Care-Systeme [9].
Managed-Care-Systeme sind in den letzten Jahren vorwiegend infolge des ökonomischen Drucks auf das Gesundheitswesen entstanden. In der Schweiz haben sie insbesondere im Zusammenhang mit der Einführung der bilateralen Verträge auch eine gesamtpolitische Aktualität erhalten. Die kardiovaskuläre Medizin mit ihrem grossen Patientenvolumen und entsprechend hohen Behandlungskosten hat die Aufmerksamkeit dieser und ähnlicher Systeme — welche durchaus eine kostensenkende Wirkung haben können — in besonderem Mass auf sich gelenkt.
Hinzu kommt, dass Managed-Care-Systeme immer auch mit Qualitätssicherung werben. Sie sehen sich deshalb, gerade aufgrund der fortgeschrittenen Richtlinien (Guidelines) für die verschiedensten kardiovaskulären Interventionen und Behandlungsmethoden, veranlasst, bei kardiovaskulären Erkrankungen besondere Steuerungs- und Kontrollprozesse (critical pathways) anzuwenden [10].
Guidelines sind ein differenziertes Instrumentarium, das dem praktizierenden Kardiologen bei seinen Entscheiden helfen soll, wobei selbstverständlich die individuellen Umstände berücksichtigt werden müssen. So sollte ein vernünftiges Gleichgewicht zwischen ökonomischer und medizinischer Qualität durch den Facharzt gefördert werden. In diesem Sinne muss der Kardiologe im Managed-Care-System mitreden und möglichst unabhängig mitwirken können.
Teure Medikamente wie ACE-Hemmer und Statine werden oft unter rein ökonomischen Gesichtspunkten nicht angewendet. Dabei muss der Facharzt seinen Einfluss geltend maChen, wo es zum Qualitätsstandard gehört, diese Medikamente einzusetzen — nicht zuletzt auch, weil sie, längerfristig und volkswirtschaftlich betrachtet, zur Kostensenkung beitragen [11].
Disease-Manager
Neuere, in Entwicklung begriffene Systeme fordern ein Disease-Management. Konkret heisst dies: Krankheitsverläufe und -ereignisse werden vom Erstkontakt bis zum Abschluss innerhalb eines Versorgungsnetzes betreut und organisiert. Die verschiedenen Leistungser-bringenden (Ärzte, Pflegende, Medikamenten-lieferanten, Laborbetriebe, Spitexfachleute usw.) werden koordiniert und gemeinsam in einen festen Preisrahmen eingefügt. Der freipraktizierende Kardiologe ist als Arzt und gleichzeitig Disease-Manager für Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen prädestiniert [12]. Er kennt die Grundlagen und die klinischen Aspekte der Kardiologie und weiss sein Basiswissen auch in klinische Anwendung umzusetzen [13].
Fazit
Als niedergelassene Kardiologen legen wir Wert darauf, weiterhin auch als Grundversorger Patienten mit kardiovaskulären Problemen umfassend zu betreuen. In einem partnerschaftlichen Verhältnis sowohl zu den zuweisenden Kollegen als auch zu den Fachärzten an den Zentren möchten wir unsere Kompetenz zugunsten des Patienten optimal einsetzen, wobei auf das Gleichgewicht zwischen ökonomischer und medizinischer Qualität zu achten ist.
Literatur
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