Summery
The voluntariness to agree with a psychiatric treatment is not an “all-or-nothing” phenomenon. Numerous factors as developmental maturity, psychological mechanisms, cultural values, legal regulations, various dependencies of the protagonists, available treatment strategies and resources interact and are part of a dynamical process. Children and adolescents usually do not go to psychiatric hospital of their own accord. If they endanger themselves or others by any kind of psychic disturbance, the use of power and coercion by parents, guardians, community or legal authorities is sometimes inevitable to take them into the care of mental health professionals. Therapeutical motivated measures which will be taken against disturbing behaviour of children and adolescents often consist not only of therapy but also of control. Coercion can be a legitimate dimension of treatment, but it demands careful examination by the clinician. Regarding treatment options and goals the way of negotiation is preferable whenever possible to develop and strengthen the own treatment motivation in children and adolescents. Even subtle endeavours to enforce therapeutical activities affect the therapeutical atmosphere on the ward and lead to emotional stress in both the patients with their families on the one side and the psychiatric staff on the other. The decisions in context of coercive measures are always influenced by subjective factors as personalities of the protagonists, quality of the relationships between them, sympathy, empathy and professional capabilities offered by each member of the staff. Scrupulous reflexion of psychopathological, psychodynamical and institutional issues is required, especially if coercive measures as seclusion, restraint or medication against the will were employed.As far as the sparse empirical literature on the subject allows and comprising clinical experiences the effects of coercion on the therapeutical relationships will be reported in this article. Recommendations on how to manage aggression and the consequences of coercion in therapeutical settings will be given.The importance of clarity of roles and cooperation between the institutions responsible for the use of coercive treatments and measures will be stressed in every individual case. All has to be done to prevent an abuse of power which can occur in context of the asymmetrical relationship between psychiatric institutions and psychically disturbed children and adolescents treated in them. Experiences with coercive measures of any kind usually produce long-lasting after-effects and endanger the motivation of the patients afflicted to accept treatment at all, namely in the current treatment episode or in the future when treatment may be needed again.
Einleitung
Die Frage, ob zwangsweise psychiatrische Intervention mit Einschränkung elementarer persönlicher Rechte der Therapie und damit einem Zuwachs an echter (psychologischer) Freiheit dient oder eher einem Mittel der sozialen Kontrolle bei deviantem Verhalten entspricht, wird seit jeher unter rechtlichen, ethischen und medizinischen Gesichtspunkten diskutiert ([1] und dortige Literaturhinweise). Kinder und Jugendliche begeben sich in der Regel nicht aus eigenem Antrieb in eine kinder- und jugendpsychiatrische Klinik. Es sind entweder die Sorgeberechtigten oder andere Institutionen (Schulen, Vormundschaftsbehörden, Beratungsstellen u.a.), welche die Option einer psychiatrischen Intervention als Lösungsmöglichkeit für meistens schon länger anhaltende Probleme ins Spiel bringen. Als Minderjährige besitzen Kinder und Jugendliche ohnehin nicht die juristische Entscheidungsgewalt, um eine Klinikbehandlung eigenständig zu erwirken bzw. zu verhindern. Im Falle von psychischen Störungen, die eine erhebliche Gefährdung nach sich ziehen, können die Vormundschaftsbehörden mit Unterstützung von Fachleuten eine Klinikbehandlung verfügen. Dennoch besitzen die minderjährigen Patienten höchstpersönliche Rechte, deren Wahrung nicht nur aus juristischer Sicht vorgeschrieben ist, sondern der Umgang mit ihnen Auswirkungen auf die therapeutischen Beziehungen und damit die Qualität und den Nutzen der Behandlung hat. Bei «Zwang» im Kontext psychiatrischer Behandlungen wird zwischen der unfreiwilligen Klinikaufnahme, unfreiwilligen psychiatrischen Behandlung und Zwangsmassnahmen wie Isolierung, Fixierung oder unmittelbar symptomgerichteter Zwangsmedikation in bedrohlichen Erregungszuständen unterschieden.
Klinische Aspekte von Zwangsbehandlungen und -massnahmen
Therapie und/oder Kontrolle
Störendes Verhalten, gestörte soziale Interaktionsfähigkeit und Belastungen der Umgebung stehen bei vielen psychischen Störungen im Vordergrund der Symptomatik und liefern für die Verantwortlichen überhaupt den Anlass, fachliche Hilfe zu suchen. Es kann nicht geleugnet werden, dass es in der Kinder- und Jugendpsychiatrie vielfach nicht nur um Therapie, sondern auch um Kontrolle geht. Therapie und Zwang vermischen sich, was mitunter zu widersprüchlicher, quasi verrücktmachender Kommunikation zwischen den Therapieanbietern und ihren Patienten führt [2]. Bei weitem nicht alle Formen unangepassten, grenzverletzenden und gefährlichen Verhaltens können durch psychiatrische Interventionen sinnvoll angegangen und günstig beeinflusst werden. Die Schwierigkeit, bei Störungen des Sozialverhaltens zwischen der Indikation zu psychiatrischen bzw. pädagogischen Interventionen zu unterscheiden, gehört zur täglichen klinischen Praxis [3]. Die Grenze zwischen erzieherischen Problemen, dissozialen Verhaltensweisen und Sozialisationsdefiziten auf der einen und psychischen Krankheiten und Entwicklungsstörungen auf der anderen Seite ist unscharf, der Überlappungsbereich entsprechend breit [4]. Es gibt natürlich psychische und Verhaltensstörungen, die zumindest vorübergehend nur im Schutzraum einer Klinik sinnvoll abgeklärt und behandelt werden können. Psychische Erkrankungen können aber die Fähigkeiten beeinträchtigen, eigene Hilfsbedürftigkeit anzuerkennen und therapeutische Hilfe anzunehmen [5]. Die für richtig befundenen Massnahmen werden bei Minderjährigen gegebenenfalls unter dem Verweis auf das Kindeswohl von den Sorgeberechtigten, Vormundschaftsbehörden oder auch mal von Jugendanwaltschaften durchgesetzt. Beim Kindeswohl handelt es sich jedoch um einen Rechtsbegriff, der einen grossen Ermessens- und Interpretationsspielraum bietet [5,6]. Der Kindeswille muss nicht mit dem Kindeswohl übereinstimmen, und wenn ein Kind seinen Willen kundtut, erhält dies je nach seinem Alter eine unterschiedliche Bedeutung [7]. Bezüglich der Entscheidung, wann Massnahmen auch gegen den Willen des Kindes ergriffen werden müssen, kann es zu unterschiedlicher Beurteilung zwischen Behörden, Therapieeinrichtungen und Eltern kommen. Die in diesem Spannungsfeld getroffenen, stets Konflikte in sich bergenden Entscheidungen können ihrerseits zu massiven emotionalen und Verhaltensreaktionen bei den betroffenen Patienten und Patientinnen führen. In der Klinik kann es schwierig werden, zwischen der ursprünglichen Symptomatik und einer reaktiven Störung infolge der ergriffenen Massnahme zu differenzieren.
Folgen von Zwangsmassnahmen für die therapeutische Atmosphäre
Wenn nicht nur die Einweisung per Zwang erfolgt, sondern auch einzelne spezifische therapeutische Massnahmen gegen den Willen der Patienten (oder auch der Eltern) durchgeführt werden müssen, entstehen Situationen, die hohe Anforderungen an die Behandlungsteams stellen. Bei allen Beteiligten entstehen intensive Emotionen, wobei die Besonderheit eines jeden Falles und die grundsätzlich unterschiedlichen, von der Eigenart der jeweiligen Protagonisten geprägten Reaktionen reflektiert werden müssen. Die empirische Basis zum Umgang und zu Auswirkungen von Zwangsbehandlungen ist relativ schmal [8], erst recht in bezug auf Kinder und Jugendliche [9]. Dies hat unter anderem mit methodischen Problemen zu tun, handelt es sich doch um meist sehr komplex determinierte Entwicklungen. Wie bei vielen anderen Themen der Kinder- und Jugendpsychiatrie müssen Befunde aus der Erwachsenenpsychiatrie unter Berücksichtigung entwicklungsspezifischer Besonderheiten bei Kindern und Jugendlichen herangezogen werden. «Zwang» bezieht sich in verschiedenen Studien auf sehr unterschiedliche Dinge, viel vom Zwang ist bereits immanent in der Struktur der Behandlung vorhanden [8]. Beispielsweise kann der Patient kaum zwischen verschiedenen Therapien wählen, und zwar auch dann, wenn gültige Kriterien fehlen, nach welchen sich ein Vorgehen eindeutig aufdrängen und keine Alternative zulassen würde. Manche mit Klinikbehandlungen einhergehenden Einschränkungen erscheinen willkürlich, werden in verschiedenen Einrichtungen unterschiedlich gehandhabt und ihre klinische Berechtigung ist von Fall zu Fall diskussionswürdig. Ein geläufiges Argument zur Rechtfertigung mancher Einschränkung, es müssten «Grenzen» gesetzt werden, orientiert sich weniger an allgemeingültigen Gesetzen als an der Rolle, von der aus man das Konzept der «Grenzen» betrachtet (vgl.[10]). Hierbei üben kulturell-gesellschaftliche Werte und der fachliche Standpunkt in der Frage, welche Therapie und Umgangsform für einen bestimmten Patienten angemessen sei, Einfluss aus. Ob beispielsweise die Behandlung eines Patienten selbst in Akutsituationen offen oder geschlossen geführt werden soll, wird – bis auf Fälle mit unleugbar massiver Selbstoder Fremdgefährdung – als ein konzeptuelles und behandlungstechnisches Problem diskutiert, dessen Handhabung Auswirkungen auf die Entwicklung der therapeutischen Beziehung und Motivation, aber auch auf die Familiendynamik und das Auftreten von unerwünschten regressiven Prozessen hat [11]. In der Frage, wann überhaupt «Zwang» eingesetzt worden ist, können die gesellschaftlich normierten Gegebenheiten und das subjektive Empfinden des Patienten divergieren. Wenn zum Beispiel Patienten überredet werden, ihre Medikamente zu nehmen, und dies dann auch ohne Zwangsapplikation tun, heisst das noch nicht, dass sie es freiwillig tun. Grundsätzliche Auswertungen über den Einsatz von Zwangsmassnahmen sind auch deshalb schwierig, weil sich die Dokumentation in den Kliniken vielfach nicht mit den Aussagen von Patienten deckt [12,13,14] und weil bei Erkrankungen, bei welchen es am ehesten zum Einsatz von Zwang kommt (Psychosen, schwere Persönlichkeitsstörungen, Sucht), die Wahrnehmung der Realität mehr oder weniger verzerrt sein kann. Das Pflegepersonal selbst besitzt kein grosses Vertrauen in die positiven Auswirkungen von Zwangsbehandlung und -massnahmen, und jede Institution tendiert dazu, gewissermassen eine eigene Ideologie und eigene Gewohnheiten bei ihrem Einsatz zu pflegen [9]. Natürlich unterscheiden sich die Auslöser und Umstände der Zwangsanwendung in Abhängigkeit vom Alter der Patienten.
Die zwangsweise Unterbringung eines Kindes oder Jugendlichen in einer psychiatrischen Klinik wirkt sich sowohl auf das herzustellende Arbeitsbündnis als auch auf die Stationsatmosphäre insgesamt aus. Die Ausgangslagen, die zu einer unfreiwilligen Hospitalisierung führen können, sind sehr unterschiedlich. Da das Alter, der Kontext, die soziale Einbindung, von der heraus die Massnahme in die Wege geleitet wird, die Art und Weise ihrer Ankündigung, Erläuterung, Durchführung und Bearbeitung einen starken Einfluss auf die Abläufe ausüben, kann es keine allgemeine Psychodynamik und «Therapieanleitung» zum Problem geben. Man kommt nicht umhin, jeden Fall individuell anzugehen. Die mühsame Trennung der psychiatrischen Verantwortungsbereiche für Kontrolle bzw. Therapie beginnt [2]. Beim Patienten das Bewusstsein zu wecken, Hilfe-, Veränderungs- und Entwicklungsbedarf bei sich selbst anzuerkennen, den Klinikaufenthalt zumindest partiell zu einem eigenen Anliegen zu machen, seine Ziele zu formulieren und sowohl die Abhängigkeiten als auch die seelischen Belastungen einer Therapie zu tolerieren, ist eine schwierige, gewöhnlich unter dem Begriff «Motivationsarbeit» subsumierte Arbeit. Der rückwärtsgerichtete Kampf in bezug auf den Klinikaufenthalt an sich und die vorwärtsgerichtete Auseinandersetzung um seine Rahmenbedingungen können einen so grossen Teil der Energie verbrauchen, dass die ursprünglichen Probleme, die zur Klinikaufnahme überhaupt erst geführt haben, aus dem Blickfeld geraten. Der Kampf um die Behandlung als solche kann der Verschiebung und Projektion von innerpsychischen, familiären oder sozialen Konflikten und/ oder Defiziten auf die Klinik oder einzelne ihrer Mitarbeiter dienen. Statt die Voraussetzungen der Krise zu bearbeiten, werden die Helfer bzw. helfenden Institutionen bekämpft. Die Schuldzuweisungen gegen sie entlasten von eigenen Kränkungs-, Versagens- und Schuldgefühlen. Kurzum, es formiert sich ein starker Behandlungswiderstand, den erfolgreich zu bearbeiten nicht immer gelingt. Die im Namen des Schutzes und der Absicht zu helfen in die Wege geleiteten Massnahmen, die unter solchen Voraussetzungen notgedrungen aus einer Vermischung von Zwang und Therapie bestehen, liefern den Patienten die Argumente für die Gegenwehr: Die Vorwürfe, gezwungen zu werden, während man doch weder Therapie brauche noch wolle, finden nämlich in der Tat einen Anhaltspunkt in der Realität. Es ist sehr schwierig, neurotische oder psychotische Widerstände aufzulösen, welche sich an realen Gegebenheiten festmachen.
Auseinandersetzungen mit Jugendlichen um den Klinikaufenthalt an sich können das therapeutische Klima einer ganzen Station angreifen, indem auch andere ambivalente Patienten das Widerstandsmuster übernehmen, durch Zugehörigkeit zu einer rebellierenden Gruppe ihre angeschlagene Selbstachtung heben und letztlich ein Konfliktmuster und/oder Chaos zu reinszenieren versuchen, aus welchem ihnen gerade mittels der Behandlung hätte herausgeholfen werden sollen. Da sich diese Art von Therapiewiderständen regelmässig der Abwehrmechanismen der Projektion, projektiven Identifikation, Verleugnung, Verkehrung ins Gegenteil und Entwertung bedient, welche das Umfeld mächtig herausfordern, kommt es leicht zu affektiven Ansteckungsprozessen und zum Gegenagieren innerhalb des Behandlungsteams auf der Station. Es wird in seiner Berufsidentität als «Helfer» in Frage gestellt. Seine Arbeit wird unvermeidlich auch daran gemessen, inwiefern es ihm gelingt, auf seiner Station Ordnung und Ruhe zu bewahren, so dass die Versuchung naheliegt, auf Widerstand mit strengen und rigiden disziplinarischen Konsequenzen zu reagieren. Diese bestätigen dann leicht die Wirklichkeitswahrnehmung der «Rebellen», die sich nur unterworfen, entmündigt und gedemütigt fühlen, bis ein Teufelskreis aus Grenzüberschreitungen und Grenzsetzungen jeden reflektierenden psychologischen Raum zu zerstören droht, der für eine sinnvolle Therapie gerade aufgebaut werden muss.Wenn die Besserung der Krankheit im Dienste des Kindeswohls als das Motiv der Klinikeinweisung nicht durch die therapeutischen (statt nur disziplinarischen) Mittel erreicht werden kann, steht die Indikation der Klinikbehandlung in Frage. Denn wenn Kinder oder Jugendliche von der Behandlung nicht profitieren (wollen) können und keine Erfolgsaussicht besteht, ist eine blosse Verwahrung unzulässig; ansonsten würden beispielsweise zahlreiche dissoziale Jugendliche in die Kinder- und Jugendpsychiatrie als oft einzige zur Verfügung stehende geschlossene Einrichtung verbracht werden – ein von den Gesetzen nicht intendierter Vorgang [5]. Es gerät in Vergessenheit, dass eine Fremd- oder Selbstgefährdung nur dann eine zwangsweise psychiatrische Hospitalisation (FFE = Fürsorgerische Freiheitsentziehung) gerechtfertigt, wenn sie auf eine Geisteskrankheit, -schwäche, Sucht oder schwere Verwahrlosung zurückzuführen ist, andere Fürsorge nicht möglich ist und die aufnehmende Anstalt für die Massnahme geeignet ist (ZGB Art. 397 a, Abs. 1) (vgl. [15]).
Umgang mit Aggression und emotionalen Folgen von Zwangsmassnahmen auf Patienten und Personal
Wenn es nicht gelingt, auch den unfreiwillig in der Klinik zurückgehaltenen Jugendlichen zum Gefühl zu verhelfen, dass sie vom Klinikaufenthalt unter Wahrung und Weiterentwicklung ihrer Autonomiebedürfnisse trotz allem profitieren könnten, werden aggressive Auseinandersetzungen begünstigt. Nicht nur die Patienten fühlen sich übergangen, auch die Betreuer sehen sich in ihrer fürsorglich-therapeutischen Haltung entwertet und zurückgewiesen. Hier sollte besonders darauf geachtet werden, dass kein Schablonendenken und -handeln zur Abwehr dieser Verunsicherung einsetzt. Jeder Umgang mit Aggression beginnt mit der Diagnose der zugrundeliegenden psychischen Störung unter Beachtung kultureller Einflüsse auf das Ausdrucksverhalten der Patienten und auf die Reaktionen des Personals [16]. Der Umgang der Stationsbetreuer mit Provokationen und Gefahren wird durch zahlreiche Faktoren beeinflusst: Lokale Traditionen, gewohnte Copingmuster, Erwartungen an die Patienten hinsichtlich ihres Verhaltens und dessen, was als angemessen betrachtet wird, Gegenübertragungen,Vorhandensein oder Fehlen von verbindlichen und geübten Verhaltensregeln bei kritischen Zwischenfällen, Dokumentationspflichten sowie schliesslich das Ausbildungsniveau der Betreuer. Es ist nützlich, sich immer wieder daran zu erinnern, dass sich die Wahrnehmung von Patienten und Betreuern hinsichtlich Behandlungsbedingungen und Zwangsmassnahmen unterscheidet (vgl. [12,14,17]). Es macht für die Bewältigung von Konflikten selbst beim Einsatz von Zwang viel aus, ob die Patienten die Möglichkeit erhielten, sich zu artikulieren und sich dabei ernst genommen fühlten (vgl. [18]), bzw. ob sie sich nicht als menschliche Wesen respektiert sahen [19]. In der Literatur wurden zahlreiche Auswirkungen von Isolierung und Fixierung auf die Betroffenen beschrieben [20,21,22,23]. Ein Teil von ihnen bewertet sie positiv, ein Teil sehr negativ. Gewiss handelt es sich bei derartigen Massnahmen um sehr intensive Interaktionen, die stets unter dem Blickwinkel der Beziehungsdynamik reflektiert werden müssen. Es gibt empirische Hinweise, dass sie weniger belastende Wirkung für die Wahrnehmung der Behandlung haben, wenn sie von dem Patienten vertrauten Personen und mit grösstmöglichem Respekt ausgeführt werden [12,19]. Als erwünschte günstige Effekte von Isolierung und Fixierung wurden genannt: Verbessertes Management unangepassten Verhaltens, Kanalisierung von Affekten und Impulsen,Verinnerlichung von elterlichen und sozialen Normen, Schutz des therapeutischen Milieus und der Ressourcen beim Betreuungspersonal, Nachreifung der Selbstkontrollfunktionen oder Demonstration von elterlicher Fürsorge und Garantie von Sicherheit. Auf der anderen Seite wird gewarnt, dass manche Patienten solche Massnahmen wie eine Vergewaltigung oder körperliche Misshandlung erleben. Es gibt Forschungsbefunde, wonach Zwangsmassnahmen immer negativ und nicht als «Behandlung» erlebt würden, selbst wenn die Patienten im Nachhinein ihre Notwendigkeit bestätigen [24,25]. Die mit Zwang und Gewalt einhergehenden Ereignisse müssen jedenfalls den Patienten wann immer möglich angemessen angekündigt, erläutert oder wenigstens, wenn nicht anders machbar, mit ihnen im Nachhinein besprochen werden. Etwaige «im Eifer des Gefechtes» vorkommenden Überreaktionen seitens der Ausführenden müssen hierbei ebenfalls freimütig thematisiert und erklärt werden.
Um Herausforderungen zu bewältigen, wie sie ein kleiner Teil psychiatrischer Patienten nun mal stellt, sind bauliche und personelle Voraussetzungen nötig, die – scheinbar auf Anwendung von Zwang angelegt – gerade helfen können, Eskalationen im Rahmen zu halten: eine geräumige, Beobachtung aus der Distanz ermöglichende und schliessbare Station, deren Einrichtung einen hohen Sicherheitsstandard aufweist, ausreichende Anzahl an Personal mit gezielter Schulung im fachgerechten Umgang mit Zwangsbehandlungen sowie geeignete Isolierungs- und Fixierungsmöglichkeiten für nicht anders beherrschbare Notfälle.
Schlussfolgerungen
Nicht nur krankheitsgebundene Faktoren und psychosoziale Beeinträchtigung beeinflussen den Verlauf und das Ergebnis der stationären Behandlung. Die rechtlichen und sozialen Voraussetzungen der Hospitalisation in einer kinder- und jugendpsychiatrischen Klinik, die Art ihres Zustandekommens, die Motivation des jeweiligen Patienten und seines Umfeldes sowie die Perspektiven, was nach der Klinikbehandlung die Kinder oder Jugendlichen erwartet, spielen ebenfalls eine Rolle (vgl. [26] und dortige Literaturhinweise). Obwohl Zwangseinweisungen und -massnahmen im gründlich abgeklärten und rechtlich gebotenen Fall dem Schutz des Kindeswohls dienen, können sie zu emotional (und manchmal auch physisch) nachhaltigen Folgen führen. Sie wirken sich auf die Beziehungen der betroffenen Patienten zu Mitgliedern des Behandlungsteams aus, und zwar auch zu jenen, die an der Ausübung des Zwanges nicht direkt beteiligt waren. Dies trifft auch bei subtileren, beim ersten Augenschein nicht als Zwang erkennbaren Bestrebungen zu, bestimmte Behandlungsvorstellungen durchzusetzen. Sich freiwillig in psychiatrische Behandlung zu begeben und die dort angebotene Behandlung zu akzeptieren, deckt sich keinesfalls immer mit den psychologischen Aspekten der Freiwilligkeit. Auch die medizinische Definition von Behandlungsbedürftigkeit kann im Widerspruch zum Erleben der Patienten (und/oder Sorgeberechtigten) stehen. Während beispielsweise eine Jugendliche mit Anorexia nervosa unter medizinischen Gesichtspunkten eindeutig krank oder gar lebensgefährdet ist, mag die Magersucht für diese Patientin subjektiv der einzige Garant ihres psychischen Überlebens sein. Die Freiwilligkeit, sich einer Behandlung zu unterziehen, ist kein Alles-oder-nichts-Phänomen, sondern ist im Hinblick auf diesbezügliche Entscheidungsfähigkeit von dynamischen Prozessen gekennzeichnet [27]. Sie setzt sich aus mehreren, komplex miteinander interagierenden Faktoren zusammen: Entwicklungsstand der Betroffenen, krankheitsimmanente Sichtweisen, psychologische Mechanismen, kulturelle (auch religiöse) Werte und schliesslich reale Faktoren wie die vor Ort vorhandenen Ressourcen und Behandlungskonzepte, diverse Formen von Abhängigkeit und gesetzliche Regelungen [27,28]. Speziell Kinder können von ihrem Entwicklungsstand her nicht in der Lage sein, frei zu entscheiden, und damit ist nicht nur ihre rechtliche Stellung, sondern der Stand ihrer emotionalen Entwicklung in Richtung einer eigenständigen Persönlichkeit gemeint. Menschen aus anderen Kulturen können Behandlungserwartungen mitbringen, die für uns auf Anhieb kaum verständlich sind, so dass eine Behandlungszustimmung eventuell gleich verweigert oder nach scheinbar gänzlichem Einvernehmen von Missverständnissen und Unzufriedenheit gefolgt wird.
Obwohl empirische Befunde im Erwachsenenbereich nahelegen, dass ein grösserer Teil der zwangseingewiesenen Patienten im Nachhinein die Notwendigkeit der Behandlung bestätigt [12,25], gibt es auch Belege dafür, dass unabhängig von solchen nachträglichen Zustimmungen sich die Gefühle speziell in bezug auf die erlittenen Zwangsbehandlungen (Medikation, Isolierung, Fixierung) nicht ändern und nicht positiver werden [25]. In der Position der Behandler sollte man bei Patienten, die sich der Behandlung widersetzen, nicht unversehens zu von Empathieverlust gekennzeichneten Wahrnehmungseinengungen Zuflucht suchen. Daraus kann ein Handeln resultieren, das auf unverhältnismässige Mittel zurückgreift, bei deren Durchsetzung sich die Behandler des unleugbar vorhandenen Machtgefälles bedienen. Es ist unbedingt darauf zu achten, dass die Reflexion der Beziehungsdynamik, der eigenen Anteile am Geschehen und der Perspektive des betroffenen Patienten nicht zu kurz kommen. Entscheidungen, wann, bei wem und auf welche Weise Zwang eingesetzt wird, werden regelmässig sowohl durch subjektive Einflüsse wie Sympathie, Akzeptanz, Empathiefähigkeit und Persönlichkeitsmerkmale auf Seiten einzelner Mitglieder des Behandlungsteams als auch strukturelle Merkmale der Institution mitbestimmt. Gewisser Druck findet allerdings in jeder Therapie statt. Es sind schliesslich oft schmerzliche Gefühle und Einsichten, welchen sich die Patienten und ihre Angehörigen stellen müssen. Selbst bewusst angestrebte Veränderungen können Angst erzeugend sein, unbewusst konflikthaft erlebt und abgewehrt werden.
Psychiatrische Tätigkeit muss von fortlaufender Auseinandersetzung mit der Frage begleitet werden, an welcher Schnittstelle sich die manchmal in undurchsichtigem Verhältnis zueinander stehenden Aspekte der sozialen Kontrolle bzw. Therapie begegnen [29]. Diese Auseinandersetzung dient der Prophylaxe gegen den Machtmissbrauch in der Psychiatrie. Sie bedarf kontinuierlicher Selbstreflexion, sorgfältiger Beachtung der Beziehungsdynamik auf allen Ebenen sowie der Relativität von Werten und Normen, des Bemühens um Transparenz und schliesslich des Bestrebens, jeden Patienten soweit wie möglich als aktiven Mitgestalter jeglicher Interaktion anzusprechen. Sosehr Verhaltensregeln für kritische Zwischenfälle und Versiertheit mit Konfliktmanagement nützen, bleibt jeder Fall einzigartig und die emotionalen Folgen von Zwangsmassnahmen kaum vorhersehbar. Die im stationären Setting unter Umständen mögliche Diffusion von Rollen als therapeutische Helfer bzw. Zwangausübende hat Auswirkungen auf die Beziehung zum Patienten. Mancher stagnierender oder ungünstiger Verlauf wird verständlicher, wenn man sich ab und an die Frage stellt und zu beantworten versucht, wer eigentlich die Therapie will und wer was genau unter Therapie versteht. Rollenklarheit ist auch bei der Verteilung der Verantwortung zwischen kinder- und jugendpsychiatrischen Institutionen, Jugendhilfeeinrichtungen und den Vormundschaftsbehörden vonnöten. Eine gute Zusammenarbeit kann hier nicht nur Synergien beim Erreichen von Therapiezielen schaffen, sondern auch gegenseitige Kontrolle leisten, damit beim Umgang mit Massnahmen, die nicht freiwillig angenommen werden, keine blinden Flecken und Unverhältnismässigkeiten walten.
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