Tachycardie à complexes larges

Cet ECG a été enregistré chez une patiente de 47 ans qui présente des épisodes récurrents de palpitations accompagnés de vertiges, sans syncope (fig. 1). Quel est votre diagnostic?

Cette tachycardie à complexe large a un aspect de bloc de branche gauche avec un axe frontal à 90 degrés. La morphologie des QRS est typique d'une tachycardie idiopathique de la chambre de chasse du ventricule droit. Une conduction rétrograde 2 : 1 est présente avec des ondes P rétrogrades positives en aVR et négatives dans les dérivations inférieures. La patiente a reçu un bolus d'adénosine i.v. qui est resté sans effet sur la tachycardie ventriculaire (fig. 2). Cependant, l'adénosine a produit un bloc transitoire de la conduction rétrograde (l^ère flèche), suivi d'une conduction temporairement facilitée à 1 : 1 par une probable augmentation rebond du tonus sympathique (2^e flèche). Au vu de la récurrence de ces épisodes sous verapamil et beta-bloquants, la patiente a subi avec succès une ablation par radiofréquence de la tachycardie ventriculaire. L'origine de la tachycardie était située sur la paroi postéroseptale de la chambre de chasse du ventricule droit, environ 1 cm sous la valve pulmonalre.

Les tachycardies de la chambre de chasse du ventricule droit surviennent en général chez des patients sans anomalie cardiaque. Elles se manifestent souvent par des épisodes répétés de tachycardies non soutenues, mais des épisodes soutenus peuvent également survenir. Elles sont facilitées par la stimulation sympathique et une augmentation de calcium intracellulaire. Elles peuvent être interrompues par l'administration intraveineuse d'anti-calciques, de betabloquants, et d'adénosine. Ces tachycardies causent parfois des syncopes, mais ne causent pas de mort subite. Il est important d'exclure une dysplasie arythmogène du ventriculaire droit qui peut également causer des tachycardies ventriculaires à point de départ de la chambre de chasse du ventricule droit, qui peuvent elles être fatales. Cependant, les tachycardies ventriculaires ont typiquement un axe moins inférieur et un QRS plus large, car leur origine est fréquemment au niveau de la paroi libre du ventricule droit. L'élargissement du ventricule droit, des anomalies ECG dans les dérivations précordiales droites (onde epsilon, inversions des ondes T) et la présence de multiples morphologies de tachycardies sont d'autres signes typiques retrouvés dans la dysplasie arythmogène du ventricule droit.

Dans les tachycardies idiopathiques à point de départ de la chambre de chasse du ventricule droit, une partie des patients répond à un traitement prophylactique de beta-bloquants ou d'anti-calciques. Lorsque ces agents ne sont pas efficaces ou mal tolérés, l'ablation par radiofréquence peut être pratiquée avec plus de 90% de succès et un risque faible de complications.