Summary
Congenital aortic valve stenosis: Is balloon valvuloplasty the treatment of choice? Balloon valvuloplasty tends to replace surgical commissurotomy for aortic valve stenosis in children. Little is known yet regarding the long-term results. We present long-term results (up to 13 years) of balloon valvuloplasty in 31 young patients, age 1 day to 18 years at intervention. There were 11 newborns (mean age 0.9 months) and 20 children and adolescents. Mortality of the procedure was 3 cases in the newborn group but no death in the children and adolescents. The immediate result was good in all, the gradient across the aortic valve being decreased from a mean of 80.6 mm Hg to a mean of 29 mm Hg, with mild aortic regurgitation in 9 and moderate in 3. Long-term follow-up included clinical evaluation and echo Doppler measurements. With a mean follow-up of 5 years, only 3 cases showed restenosis of the aortic valve. On the other hand, aortic valve regurgitation was progressive in 12 patients; at a mean of 5 years after valvuloplasty, aortic regurgitation had progressed to moderate in 8 and moderately severe in 2. One or more reinterventions were needed in 11 patients; 7 valve replacements were necessary. Actuarial analysis showed freedom from reintervention to be 70% at 5 years and 34% at 10 years. When the newborn group is excluded, freedom from reintervention is 75% at 5 years and 43% at 10 years. Data from the literature seem to indicate that these reintervention rates are not higher than those observed after surgical commissurotomy. A randomised multicentre study should be undertaken to examine this.
Résumé
Dans le traitement de la sténose valvulaire aortique de l’enfant, la dilatation au ballonnet tend ä remplacer la chirurgie, avec un résultat lointain encore peu connu.
Nous présentons l’évolution ä long terme (jusqu’ä 13 ans) de 31 patients jeunes (de 1 jour ä 18 ans de vie) ayant bénéficié d’une valvuloplastie au ballon. Dans le groupe de 11 nouveau-nés, souvent gravement symptomatiques, il y eut 3 décös, mais aucun chez les enfants et les adolescents. Les résultats immédiats étaient favorables: baisse du gradient de 80,6 mm Hg en moyenne ä 29 mm Hg. L’insuffisance aortique apparue peu apres le geste était légere chez 9, modérée chez 3 et nulle chez les 18 autres. Le suivi ä long terme, clinique et par évaluation Doppler, n’a montré que 3 cas de resténose. Par contre, l’insuffisance valvulaire aortique s’est révélée progressive chez 12 patients, atteignant un degré modéré chez 8 et modérément sévere chez 2. Une ou plusieurs réinterventions ont été nécessaires chez 11 pa-pourcentage de non-réintervention de 70% ä 5 ans, de 34% ä 10 ans. Si l’on exclut les nouveau-nés, 75% sont libres de réintervention ä 5 ans et 43% ä 10 ans.
La littérature semble indiquer que le risque de réintervention est le méme apres valvuloplastie au ballonnet et apres commissurotomie chirurgicale; pour en étre certains, une étude randomisée multicentrique devrait étre entreprise.
Zusammenfassung
Seit der Mitte der 80er Jahre hat die BallonValvuloplastie in manchen Zentren die chirurgische Kommissurotomie für die Behandlung von angeborenen Aortenstenosen ersetzt. Frühresultate sind im allgemeinen sehr gut, doch über die Langzeitprognose ist noch nicht viel bekannt.
Von 1985 bis 1999 wurden an unserem Spital 31 Kinder, vom Neugeborenen bis zum Alter von 18 Jahren, einer Ballon-Valvuloplastie der Aortenklappe unterzogen. Alle hatten eine schwere kongenitale Aortenstenose, mit einem Kathetergradient von 80,6 mm Hg (Mittelwert). 11 waren Neugeborene mit kritischer Aortenstenose, meist verbunden mit einer Mitralklappenanomalie, Aortenisthmusstenose oder einem hypoplastischen linken Ventrikel. Von diesen verstarben 3 nach der Intervention. Bei den 20 Kindern und Adoleszenten (mittleres Alter 9,5 Jahre) kam es zu keiner Mortalität. Das Frühresultat war bei allen gut, der Druckgradient wurde im Mittel auf 29 mm Hg gesenkt; 9 Kinder zeigten eine leichte und 3 eine mässige Aorteninsuffizienz.
Der Langzeitverlauf wurde bis zu 13 Jahren nach dem Eingriff beobachtet (Mittel 6,4 Jahre). Die Patienten wurden nicht systematisch rekatheterisiert, sondern klinisch und mit Echo-Doppler untersucht. Eine Restenose wurde bei 3 Patienten beobachtet; für die ganze Gruppe nahm der Gradient im Mittel nicht signifikant zu. Die Aorteninsuffizienz jedoch nahm bei 12 Patienten progressiv zu. Nach einem mittleren Verlauf von 5 Jahren hatten 8 Patienten eine mässige und 2 eine ziemlich schwere Aorteninsuffizienz. Dieser Verlauf führte bei 11 Patienten zu einem oder mehreren Eingriffen: Einmal wurde wieder dilatiert (Restenose), 5mal eine chirurgische Kommissurotomie ausgeführt und 7mal kam es zum Klappenersatz.
Die aktuarielle Analyse zeigt, dass nach 5 Jahren 70% der Patienten frei von einem Eingriff waren, nach 10 Jahren noch 34%. Wenn man die Neugeborenengruppe ausschliesst, so sind nach 5 Jahren 75% der Patienten frei von einem Zweiteingriff und nach 10 Jahren 43%. Verglichen mit Dateien aus der Literatur über chirurgische Kommissurotomie scheint der Bedarf für eine Reintervention nicht signifikant höher zu sein, es fehlen aber randomisierte Studien. Eine solche Studie zum Vergleich der Resultate, die mit Chirurgie und Ballon-Valvuloplastie erzielt werden können, sollte multizentrisch angelegt werden.
Introduction
C’est au milieu des années 80 que Lababidi a pratiqué les premi&res dilatations au ballon de sténoses valvulaires aortiques chez l’enfant [1]. Alors que la valvuloplastie percutanée de Sténoses calcifiées chez l’adulte ågé [2] devait etre abandonnée assez rapidement, ce meme geste s’avérait efficace chez le Sujet jeune et son résultat durable. De ce fait, le traitement des sténoses valvulaires aortiques par le ballonnet a remplacé la chirurgie dans bien des centres ä travers le monde. De nombreuses études ont démontré que les résultats Ä court et ä moyen terme se comparaient favorablement ä ceux de la commissurotomie chirurgicale, chez l’enfant comme chez le nouveau-né [3,4,5].
L’évolution ä long terme a été peu évaluée jusqu’ä présent ; connaissant les résultats souvent favorables ä long terme des commissurotomies chirurgicales, il est essentiel d’évaluer le suivi lointain apres valvuloplastie au ballon.
Nous présentons ici l’évolution ä long terme de 31 nouveau-nés, enfants et adolescents qui ont bénéficié d’une valvuloplastie au ballonnet pour sténose aortique sévöre, dans notre institution.
Patients et méthodes
De 1985 à 1999, 31 patients âgés de 1 jour à 18 ans ont bénéficié d’une valvuloplastie aortique au ballonnet. Ce collectif se compose de 11 nouveau-nés et nourrissons (âge moyen 0,9 mois) et de 20 enfants et adolescents (âge moyen 9,5 ans). Ces deux groupes correspondent à des pathologies quelque peu différentes. Les grands enfants et les adolescents présentent des sténoses aortiques isolées, souvent lentement progressives à travers les années. Les nouveau-nés se présentent en insuffisance cardiaque grave, voire en choc cardiogène peu après la naissance; la sténose aortique sévère est associée à des anomalies de la valve mitrale (sévère dans 2 cas), une coarctation de l’aorte (2 cas) et une hypoplasie plus ou moins marquée du ventricule gauche. Ces anomalies associées déterminent le pronostic autant que la sténose elle-même.
L’indication à la valvuloplastie n’est pas différente de celle qui prévalait autrefois pour la commissurotomie chirurgicale. Elle est posée en présence:
1) de symptômes en relation avec la sténose,
2) d’altérations de la phase terminale dans les dérivations précordiales gauches de l’électro-cardiogramme,
3) d’un gradient de pression de plus de 70 mm Hg chez un patient asymptomatique.
La technique a ere decrite precedemment [3]. Essentiellement, on traverse la valve stenosee par cathererisme retrograde depuis l’ar tere femorale, a !’aide d’un guide. Puis on choisit un ballon d’un diametre 10% inferieur a celui de l’anneau valvulaire aortique (Figure 1). Au debut de notre experience, les ballons TREFOIL (Schneider) ont ere utilises pour les enfants et les adolescents; avec l’arrivee des ballons de profil bas, les catheters VACS (Osypka) ont ete preferen tiellement utilises.
Figure 1.
Valvuloplastie au ballon d’une sténose valvulaire aortique. En haut: ballon en place, gonflé; l’empreinte de la sténose a disparu. En bas: aortographie post-dilatation; on n’observe pas d’insuffisance aortique.
Résultats
Résultats précoces
Il a été possible dans tous les cas d’obtenir une réduction du gradient aortique (Figure 2a). Les gradients avant dilatation s’échelonnaient entre 45 et 160 mm Hg (moyenne 80,6); après dilatation, le gradient résiduel moyen était de 29 mm Hg (de 8 à 47 mm Hg). Chez 15 enfants et adolescents, la surface valvulaire aortique a pu être calculée. Elle a passé de 0,4 ± 0,13 cm2/m2 à 0,78 ± 0,23 cm2/m2 (Figure 2b).
Figure 2.
Resultat hemodynamique immediat apres valvulo plastie au ballon: a) le gradient au cathe terisme chute de 80,6 a 29 mm Hg, b) la surface valvulaire, calculee chez 15 patients (enfants et adolescents) double apres la proce dure; elle passe de 0,4 ± 0,13 cm2/m2 it 0,78 ± 0,23 cm2/m2.
La procédure comporte un risque de mortalité chez le nouveau-né gravement décompensé: 3 sur 11 nouveau-nés sont décédés dans les 24 heures de l’intervention. Aucun décès n’est survenu dans le groupe des enfants et adolescents.
La principale complication est l’oblitération partielle ou totale de l’artère fémorale superficielle, principalement chez le nouveau-né, en raison de la taille des ballons. Une telle obstruction fémorale est survenue 7 fois (5 fois chez des nouveau-nés). Cependant, des séquelles long terme n’ont été observées que chez un patient, sous forme d’un léger retard de croissance de la jambe affectée.
Une hémorragie par l’artere fémorale nécessitant une transfusion est survenue une fois. Une régurgitation aortique significative n’existait dans aucun cas avant la procédure (insuffisance minime chez 7 patients). Immédiatement apres la valvuloplastie, une insuffisance aortique lég&re est apparue dans 8 cas et une insuffisance modérée dans 3.
Suivi long terme
Tous les patients ont été suivis pour une période de 2 mois ä 13 ans (moyenne 6,4 ans), le suivi totalisant 172 années-patient. Il y eut un décös tardif: ce patient (du groupe des nouveau-nés) a subi un remplacement valvulaire mitral ä l’åge de 2 mois. Il est décédé d’endocardite sur prothese un mois plus tard.
Evolution du gradient
La Figure 3 montre l’évolution du gradient ä long terme. Un cathétérisme de contröle de routine n’a pas été pratiqué chez tous, c’est donc le gradient au Doppler qui figure sur le graphique (gradient maximal). Avant la dilatation, il était de 92 ± 305 mm Hg; immédiatement aprös, de 46 ± 18 mm Hg; lors du dernier contröle échographique, 1,2 ä 10 ans (moyenne 4,9 ans) apres la dilatation, on a mesuré 57 ± 28,8 mm Hg. Cette derniöre valeur n’est pas significativement différente de la valeur immédiatement apres l’intervention, mais la variance est plus grande: ceci est dü au fait qu’une récidive de la sténose est survenue chez 3 patients; 2 ont bénéficié d’une intervention chirurgicale, le troisiöme a fait l’objet d’une seconde dilatation au ballon. Dans la grande majorité des cas donc, le résultat initial s’est maintenu.
Figure 3.
Gradient maximal au Doppler avant (PRE), im mediatement apres (POST) et au dernier contr6le (LATE), en rnoyenne 4-9 ans apres la procedure. Le gradient pour le groupe n’a pas augmeme de facon si gnificative; la variance est plus grande car 3 valeurs ont netternent augmente (restenoses).
Evolution de la régurgitation aortique
La Figure 4 montre l’évolution du degré d’insuffisance: on s’apergoit sur ce schéma que 12 patients sur les 26 suivis ä long terme ont vu leur insuffisance valvulaire augmenter de 1 voire 2 degrés. 8 patients ont une insuffisance modérée et 2 une insuffisance modérément sévöre (3+), aucun cependant n’a une insuffisance tres sévere (4+).
Figure 4.
Evolution de l’insuffisance valvulaire aorrique a long renne. On observe une progression de l’insuffisance aorrique chez 12 patients entre la situation imme diaremenr apres dilatation (POST) et lors du dernier conrrole (LATE), presque 5 ans plus tard. + = legere ++ = moderee +++ = moderemenr severe.
Réintervention
Au cours du suivi de 172 années-patient, une réintervention sur la valve aortique fut nécessaire chez 11 patients, soit pour une sténose récidivante, soit pour une insuffisance valvulaire, soit pour les deux associées. Ces réinterventions ont eu lieu entre 1 mois et 105 mois apr&s la dilatation. 2 patients ont subi deux réinterventions. Il s’agissait une fois d’une valvuloplastie au ballon itérative, 5 fois d’une commissurotomie chirurgicale et 7 fois d’un remplacement valvulaire aortique. Le remplacement a été effectué par une prothèse mécanique 3 fois, par une homogreffe 3 fois et par une opération de Ross une fois.
La Figure 5 montre une courbe actuarielle indiquant les patients «libres de réintervention» jusqu'à 13 ans après la dilatation. A 5 ans, 70 % n'ont pas eu d'autre intervention; à 10 ans, ce sont encore 34%. La Figure 6 donne les courbes actuarielles séparément pour le groupe de nouveau-nés et celui des enfants et adolescents. On note que dans le groupe «nouveau-nés», le pourcentage de réintervention est plus élevé. Si l'on ne considère que le groupe «enfants et adolescents», on constate que 43 % sont libres de réintervention après 10 ans.
La valvuloplastie au ballon est le traitement préféré des sténoses valvulaires aortiques du sujet jeune dans bien des centres. Ce geste ne demande qu’une courte hospitalisation, une brève narcose ou une sédation profonde et il ne présente un risque de mortalité que chez le nouveau-né gravement décompensé. Les parents et les jeunes patients le choisissent avec enthousiasme puisqu’il remplace une chirurgie à cœur ouvert.
Si les résultats à court terme sont excellents, il faut constater qu’à long terme, une réintervention est souvent nécessaire. La resténose après dilatation est rare, surtout chez l’enfant et l’adolescent; par contre, la progression de l’insuffisance valvulaire aortique est plus fréquente. Une telle aggravation de la régurgitation mise en évidence dans notre série de patients a été observée par d’autres [6,7]. C’est elle qui conduit, plus souvent que la resténose, à une nouvelle intervention. Il apparaît donc que la valvuloplastie au ballon est un traitement palliatif de a sténose aortique. La même remarque peut être faite pour la commissurotomie chirurgicale. Mais la dilatation au ballon est-elle supérieure ou au moins égale à la commissurotomie chirurgicale? Notre expérience, comme celle de bien d’autres centres, ne permet pas de le dire puisque la commissurotomie chirurgicale a été abandonnée dès 1985. Il n’existe aucune étude randomisée comparant la chirurgie au ballonnet. Les études comparatives non randomisées sont rares mais nous éclairent quelque peu [8,9]. Une seule considere le long terme: c'est l'etude de Toronto [9]. L'analyse de ce travail permet de constater que le nombre de reinterventions a 10 ans est presque identique au notre; par ailleurs, le risque de reintervention apres commissurotomie chirurgicale n'est pas significativement different. De plus, le degre d'insuffisance aortique induit par le ballonnet et celui induit par la chirurgie sont identiques.
Qu'en est-il des adultes? Nous avons deja mentionne que la dilatation au ballon clans la stenose valvulaire aortique de l'adulte age a ete vite abandonnee vu la tres courte duree de la palliation. On trouve peu de rapports clans la litterature concernant la valvuloplastie aortiq ue chez le jeune adulte. Ci tons tout de meme l'etude de Rosenfeld et coauteurs [10] qui rapporte les résultats de 18 patients âgés de 14 à 40 ans, ayant bénéficié d’une valvuloplastie au ballon de leur sténose aortique. Les résultats immédiats, en particulier la réduction du gradient, sont identiques à ceux obtenus chez l’enfant, bien que 2 échecs de dilatation sont signalés. A long terme, les reprises sont nombreuses et les auteurs signalent qu’à 5 ans, 40% seulement sont libre d’«incidents». La resténose semble plus fréquente que chez l’enfant car bien des valves sont déjà calcifiées.
En conclusion, la valvuloplastie au ballon est un traitement très efficace de la sténose valvulaire aortique chez l’enfant; elle peut être recommandée chez le jeune adulte également. Il faut cependant reconnaître qu’à long terme, une progression significative de l’insuffisance aortique peut survenir, même si la régurgitation était minime immédiatement après dilatation; cette régurgitation mène, plus souvent que la resténose, à une réintervention. La valvuloplastie au ballon est donc une intervention palliative, devant permettre la survie et le développement des enfants, ainsi qu’une croissance de l’anneau valvulaire aortique. Ceci est vrai également pour la commissurotomie chirurgicale. Pour en avoir la certitude, il serait nécessaire d’entreprendre une étude randomisée multicentrique comparant la chirurgie à la valvuloplastie au ballon: seule une telle étude permettra d’affirmer clairement que la valvuloplastie au ballon reste le traitement de premier choix des sténoses valvulaires aortiques de l’enfant.
Figure 5.
Courbe actuarielle des patients «libres de reintervention», tous ages confondus. A 5 ans, 70% sont libres de reinterven tion, a 10 ans ce sont encore 34%.
Figure 6.
Courbes actuarielles separees pour les nouveau-nes et les enfants er adolescents. La reintervention est plus frequente chez les nouveau-nes. Dans le groupe enfants et adolescents, 43% sonr libres de reinrer vention a 10 ans.
References
- Lababidi, Z.; Wu, J.-R.; Walls, J.T. Percutaneous balloon aortic valvuloplasty. Results in 23 patients. Am. J. Cardiol. 1984, 53, 194–7. [Google Scholar] [CrossRef] [Scilit]
- Cribier, A.; Savin, T.; Saoudi, N.; Rocha, P.; Berland, J.; Letac, B. Percutaneous transluminal valvuloplasty of acquired aortic stenosis in elderly patients; an alternative to valve replace ment? Lancet 1986, 63–7. [Google Scholar] [CrossRef] [Scilit]
- Sullivan, I.D.; Wren, C.; Bain, H.; Hunter, S.; Rees, P.G.; Taylor, J.F.N.; et al. Balloon dilatation of the aortic valve for congenital. aortic stenosis in childhood. Br. Heart J. 1989, 61, 186–91. [Google Scholar]
- Vogel, M.; Benson, L.N.; Burrows, P.; Smallhorn, J.F.; Freedom, R.M. Balloon dilatation of congenital aortic valve stenosis in infants and children: short-term and intermediate results. Br. Heart J. 1989, 62, 148–53. [Google Scholar] [CrossRef] [Scilit] [PubMed]
- Kasten-Sportes, C.H.; Piechaud, J.-F.; Sidi, D.; Kachaner, J. Percutaneous balloon valvuloplasty in neonates with critical aortic stenosis. J. Am. Coll. Cardiol. 1989, 13, 1101–5. [Google Scholar] [CrossRef] [Scilit] [PubMed]
- Moore, P.; Egito, R.; Mowrey, H.; Perry, S.B.; Lock, J.E.; Keane, J.F. Midterm results of balloon dilatation of congenital aortic ste nosis: predictors of success. J. Am. Coll. Cardiol. 1996, 27, 1257–63. [Google Scholar] [CrossRef] [Scilit] [PubMed]
- Galal, 0; Rao, P.S.; Al-Fadley, F.; Wilson, A.D. Follow-up results of balloon aortic valvuloplasty in children with special refer ence to causes of late aortic insufficiency. Am. Heart J. 1997, 133, 418–27. [Google Scholar] [CrossRef] [Scilit] [PubMed]
- Gatzoulis, M.; Rigby, M.L.; Shinebourne, E.A.; Redington, A.N. Contemporary results of balloon valvuloplasty and surgical valvotomy for congenital aortic stenosis. Arch. Dis. Child hood 1995, 73, 66–9. [Google Scholar] [CrossRef] [Scilit] [PubMed]
- Justo, R.N.; McCrindle, B.W.; Benson, L.N.; Williams, W.C.; Free dom, R.M.; Small horn, J.F. Aortic valve regurgitation after surgical versus percutaneous balloon valvotomy for congenital aortic valve stenosis. Am. J. Cardiol. 1996, 77, 1332–8. [Google Scholar] [CrossRef] [Scilit] [PubMed]
- Rosenfeld, H.M.; Landzberg, M.J.; Perry, S.B.; Colan, S.D.; Keane, J.F.; Lock, J.E. Balloon aortic valvuloplasty in the young adult with congenital aortic stenosis. Am. J. Cardiol. 1994, 73, 1112–7. [Google Scholar] [CrossRef] [Scilit] [PubMed]
© 2000 by the author. Attribution - Non-Commercial - NoDerivatives 4.0.