Es würde wahrscheinlich niemand mehr bestreiten, dass die arterielle Hypertonie einer der wesentlichen kardiovaskulären Risikofaktoren -wenn nicht der häufigste-ist. Den ersten Hinweisen der 50er und 60er Jahre stand man aber noch sehr skeptisch gegenüber, und sie gaben Anlass zu intensivsten Diskussionen. Seit den Grossuntersuchungen der Veterans Administration und der Framingham-Untersuchung akzeptieren wir, dass eine Hypertonie mit einem erhöhten Risiko eines zerebrovaskulären Ereignisses (hämorrhagisch oder ischämisch), einer peripheren Verschlusskrankheit, einer renalen oder myokardialen Insuffizienz, einer koronaren Herzkrankheit und eines plötzlichen Herztodes einhergeht. Es steht heute kaum mehr zur Diskussion, dass wir vielleicht mit Ausnahme älterer Patienten (>75-80 Jahre [1]) und Patienten mit sehr geringen sonstigen Risiken [2] durch eine Drucksenkung diese Risiken vermindern. Die Hypertonie-bedingte Herzinsuffizienz beschäftigt uns heute seltener als die koronarbedingte Herzinsuffizienz. Wir haben in den letzten Jahren eine deutliche Abnahme der Schlaganfälle und eine diskrete Abnahme der koronaren Mortalität beobachten können [2], wobei für die Schweiz kaum Daten vorliegen. Beunruhigend ist, dass jedoch seit knapp 10 Jahren über ein abnehmendes Hypertoniebewusstsein bei der Bevölkerung und eine nicht gerechtfertigt abnehmende ärztliche Compliance berichtet wird und diese mit einer deutlichen Verlangsamung einer weiteren Abnahme druckbedingter Komplikationen bis hin zu ersten Zeichen einer Inversion einhergehen. Diese Veränderungen wurden in den letzten Jahren durch eine nicht minder intensive Diskussion um einen möglichen J-point und den Nutzen beziehungsweise die potentielle Gefährdung der Patienten durch Kalziumantagonisten begleitet.
In den letzten Jahren stand für uns zur Diskussion, wie weit der Druck gesenkt werden soll, und heute und in den nächsten Jahren wird uns beschäftigen, womit der Druck am sinnvollsten gesenkt werden soll. Eine Vielzahl von grossen Untersuchungen wurde dazu bereits veröffentlicht oder ist im Gange (Auswahl [3,4,5,6,7,8,9,10,11]). Diesen Untersuchungen ist gemeinsam, dass es sich um ausserordentlich grosse Untersuchungen handelt, deren Realisierung auch sehr viel kostet. Bei allen handelt es sich um randomisierte doppelblind angelegte Untersuchungen, die soweit als möglich den Kriterien einer «good clinical practice» folgen. Sie unterscheiden sich aber deutlich in der Art der Druckmessung, Basierung, Patientengruppe und untersuchten Endpunkten. Die Durchführung solcher Untersuchungen ist nicht ohne enormen Aufwand möglich, der entweder von staatlichen Institutionen oder Pharma-Unternehmen aufgebracht wird, die beide keinen Einfluss auf die Daten und Dateninterpretation haben, aber durchaus auf die Definition der Endpunkte und so auf die Studiendauer und Zahl der Untersuchten und damit letztlich auf die Finanzierbarkeit Einfluss nehmen. Damit wir aus der Vielfalt der Daten ein Maximum lernen können, ist es notwendig, dass wir die Studienprotokolle, Stärken und Schwächen aller Studien analysieren und vergleichen und uns nicht isoliert mit der Interpretation einer einzelnen Untersuchung begnügen. Die Resultate können wir aber nur qualitativ werten, wenn wir die Studien mit der Realität konfrontieren und daraus Schlüsse für unsere Empfehlungen der Richtlinien Oder unser eigenes Vorgehen ziehen.
Vor dem Hintergrund der grossen Zahl an Untersuchungen hat sich die International Society of Hypertension (ISH) gemeinsam mit der Weltgesundheitsorganisation bemüht, für kommende Untersuchungen Eckkriterien zu definieren [12] und ihre Richtlinien zum Management der Hypertonie neu zu formulieren [13]. Bereits die Ankündigung neuer Richtlinien hat zu einem internationalen Aufschrei geführt, eine Pressekonferenz musste kurzfristig verschoben werden, und von Beginn weg wurde den Studien-Verantwortlichen der HOT-Study unterschoben, sie würden mehrheitlich im Auftrag des Sponsors handeln und Druck auf die WHO ausüben. Man sprach dem Subkomitee jegliche Fähigkeit einer kritischen Datenanalyse ab, argumentierte mit «evidencebased medicine» und schoss sich dazu ausschliesslich auf die Daten der HOT-Study ein. Diese ganze Diskussion ergriff auch die Schweiz, und es wurden einzelne Mitglieder des Vorstands der Schweizerischen Vereinigung gegen den hohen Blutdruck (SVGHBD) verunglimpft. Die SVGHBD hat Ende 1997 ihre Empfehlungen zur Abklärung und Behandlung des erhöhten Blutdrucks überarbeitet, sich zu einem nationalen Konsens durchgerungen und sieht sich in folgenden Punkten bestätigt; die Beurteilung der Daten setzt eine grosse analytische Arbeit voraus, Untersuchungen, die sich ausschliesslich an härtesten Endpunkten orientieren, sind ethisch nicht mehr durchführbar; der sichere Boden der «evidence-based medicine» ist nicht vorhanden; wir sind somit meist auf «surrogate endpoints» Oder Untersuchungen an speziellen Patientengruppen angewiesen, und der Prozess bedarf der Interpretation, die man nicht als Richtlinien und Credo, sondern nur als Empfehlungen formulieren darf. Weiter sehen wir aufgrund der neuen Daten keine zwingende Notwendigkeit, unsere Empfehlungen 1999 neu zu formulieren, da diese nach wie vor mit der besten Evidenz kompatibel Sind. Auf einzelne Diskussionspunkte muss aber hier eingegangen werden:
Die Betreuung von hypertensiven Patienten hat viele Pferdefüsse. Die wichtigsten sind die Druckmessung und die Compliance des Patienten und Arztes. Viele Untersuchungen, auch solche in der Schweiz, zeigen, dass der Druck sehr häufig mit dem Auge des Wunschdenkens abgelesen wird, sofern der Druck korrekt und mit einem geeichten Gerät gemessen wurde. Wir empfehlen daher, dies so genau wie möglich zu machen (auf 2 mmHg genau); den Gelegenheits-Blutdruck beim sitzenden Patienten nach 10 Minuten dreimal messen und die Mittelwerte der zweiten und dritten Messung bestimmen. Es ist uns bewusst, dass dies in der täglichen Praxis nur selten so geschieht, weil es die Kosteneffizienz nicht erlaubt. Wir sparen aber mehr, wenn wir diesen Druck sorgfältig bestimmen. Darum muss die Messung im Rahmen des GRAT angepasst werden. Es ist ernüchternd, wenn Mancia und andere aufzeigen können, dass sich der mittlere Blutdruck in der 24-h-BD-Messung Behandelter kaum von jenem Unbehandelter unterscheidet. Dies kann nur bedeuten, dass entweder ein zu grosser Anteil «Pseudohypertensiver» behandelt wurde Oder die Compliance schlecht ist.
Die Compliance ist der Eckpfeiler. Darauf kann vor allem der direkt Betreuende Einfluss nehmen. Wir hoffen, dass die ärztliche Compliance in der Schweiz besser als die im Ausland ist, die uns kein Beispiel sein darf. Ohne ärztliche Compliance haben wir keine Grundlage, die Patienten auf dieses Ziel hinzuführen. Medikamente mit zunehmend geringeren Nebenwirkungen und einer einmal täglichen Medikamenteneinnahme sind bei der Verbesserung der Compliance des Patienten wesentlich.
Die HOT-Study zeigt eindrücklich, dass bei einem grossen Teil der Patienten der Druck, vor allem der diastolische Druck, in dieser Untersuchung auf weniger als 95 mmHg, bei vielen noch deutlich tiefer gesenkt werden kann, wenn dies beide Beteiligten, Arzt und Patient, wollen. Trotz der Grösse der Untersuchung und zum Teil wegen des komplexen Designs (mit einer Gruppe mit und ohne 75 mg Aspirin, diese Gruppen führen am Schluss zu kleinen Subgruppen) erlaubt sie keine endgültigen Schlüsse, welche Medikamente sich zur Drucksenkung mit Blick auf die Prognose am besten eignen. Gemeinsam mit den anderen Untersuchungen darf man aber zumindest feststellen, dass Kalziumantagonisten 1999 nicht mehr generell verteufelt werden dürfen, sondern durchaus ihre Berechtigung haben.
Die HOT-Studie kann einen J-Punkt generell nicht ausschliessen; er ist durchaus bei koronar Kranken möglich. Sie kann diesen J-Punkt aber bis zu einem Druck gegen 80 mmHg mit hoher Wahrscheinlichkeit bei diabetischen Patienten ausschliessen. Sie weist ein Minimum an Ereignissen auch bei Nicht-Diabetikern bei einer diastolischen Drucksenkung auf 83 mmHg nach, kann aber nicht zeigen, dass diese ausgeprägtere Drucksenkung signifikant mehr als eine Drucksenkung auf 90 mmHg bringen wiirde.
Gemeinsam mit anderen Untersuchungen, vor allem der UKPDS, müssen wir erkennen, dass bei Dia betikern eine noch ausgeprägtere Drucksenkung als bis anhin angestrebt werden sollte. Dies legt das Vorgehen einer präziseren Risikodefinition einzelner Gruppen nahe, ein Konzept, das bei der Dyslipidämie längst etabliert ist und in die gemeinsamen Richtlinien aufgenommen wurde.
Wir haben keine andere Möglichkeit, als Daten so zu interpretieren, wie sie präsentiert werden. Die HOT-Studie konnte bei Nicht-Diabetikern keinen Vorteil einer Drucksenkung auf 85 mmHg und weniger nachweisen. Es ist möglich, wenn auch wenig wahrscheinlich, dass die Patienten, bei denen der Druck auf 85 mmHg und weniger gesenkt wurde, auch in 10—20 Jahren noch eine gleich gute Oder sogar schlechtere Prognose haben als diejenigen, bei denen der Druck nur auf 90 mmHg gesenkt wurde. Es ist aber wahrscheinlicher, dass ein 5—10 mmHg tieferer Druck über 10—20 Jahre eine geringere kardiovaskuläre Belastung darstellt, die mit der Zeit statistisch fassbar ist. Dazu geben andere Untersuchungen, vor allem ältere, die wir uns kaum mehr leisten können, gewisse Hinweise. Es ist durchaus möglich, dass eine ausgeprägtere Drucksenkung bei Diabetikern wie hier Oder bei Patienten mit Niereninsuffizienz in anderen Untersuchungen nur deshalb Vorteile bringt, weil die Mehrfachbelastung der Gefässwand durch den Druck und andere Risikofaktoren viel schneller fassbar wird, so dass sie bereits als Mortalität in wenigen Jahren greifbar ist.
Vor dem Hintergrund dieser Diskussionen darf nochmals auf die Empfehlungen der SVHGBD hingewiesen werden:
- − Eine Hypertonie liegt bei einem Druck von >140/90 mmHg vor; von einer NormotenSion spricht man, wenn der mittlere Blutdruck der 24-h-BD-Messung 135/85 mmHg Oder weniger beträgt.
- − Grenzwert-Hypertoniker und leichte Hypertoniker sollten behandelt werden, aber zu Beginn nicht-medikamentös. Es besteht nie ein unmittelbarer medikamentöser Handlungszwang, und es soll zuerst versucht werden, eine Drucknormalisierung durch Elimination drucksteigernder Substanzen (Hormone, Äthyl, Salz) und Veränderungen des Lebenstils zu erreichen.
- − Zur Definition der Hypertonie und somit zur Festlegung der Behandlung und ihres Ausmasses gehört die Berücksichtigung des gesamten kardiovaskulären Risikoprofils (besteht eine Niereninsuffizienz, Diabetes, Dyslipidämie, koronare Herzkrankheit, Hypertrophie usw.). Es ist wünschenswert, den Druck auf < 140/90 mmHg (GelegenheitsBD-Messung) Oder auf 135/85 mmHg (24h-BD-Messung) zu senken. Es bestehen gute Hinweise dafür, dass Patienten mit einer Proteinurie, Nierensinsuffizienz und Diabetes von einer Drucksenkung auf 130/80 mmHg bereits in wenigen Jahren profitieren, während der Vorteil einer Drucksenkung der übrigen Hypertoniker auf 135/85 mmHg in den folgenden 3—6 Jahren gegenüber einem Druck von 135—140/85—90 mmHg nicht fassbar wird. Es kann aber nicht ausgeschlossen werden, dass q 35/85 mmHg auf 10—20 Jahre Dauer giinstiger als ein leicht höherer Blutdruck sein könnte. Bei Patienten >75—80 Jahre und sehr geringem Risikoprofil sind die Daten zu schwach, um heute überhaupt bereits Empfehlungen formulieren zu können.
Die Diskussion um die Richtlinien der WHOISH ist in keiner Weise ein Ruhmesblatt, für niemanden. Studien, die den Effekt einer Drucksenkung um 2—5 mmHg auf Mortalität Plazebo-kontrolliert untersuchen würden, müssten Jahrzehnte dauern, sind nicht zu finanzieren und ethisch bei der stets zunehmenden Evidenz einer aktiveren Behandlung kardiovaskulärer Risikofaktoren nicht vertretbar. Man ist daher darauf angewiesen, dass die vielen Einzel-Evidenzen und Hinweise in einem Gesamtkontext analysiert und interpretiert werden. Dies setzt Fachkompetenz und Verfiigbarkeit von Fachexperten voraus, über welche die ISH durchaus verfügt. Der Konsens kann höchstens als Empfehlungen formuliert werden und nicht als Gesetzbuch, was falsch und was richtig ist. Es ist noch störender, wenn sich die beiden Institutionen unter Druck setzen, zeitlich wie fachlich. Von grösster Bedeutung ist allerdings eine baldige Versachlichung der Diskussion, um das Wohl des Patienten und seine langfristige Prognose und Lebensqualität wieder ins Zentrum zu stellen.
Literatur
- Bulpitt, C.; Fletscher, A.; Amery, A.; et al. The hypertension in the very elderly trial (H Y VET). Drugs Ageing 1994, 5, 171–83. [Google Scholar] [CrossRef] [Scilit] [PubMed]
- The sixth report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Arch. Intern Med. 1997, 157, 1446–2413.
- Staessen, J.A.; Fagard, R.; Thijs, L.; et al. Randomized double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997, 350, 757–764. [Google Scholar] [CrossRef] [Scilit] [PubMed]
- Savage, P.; Presell, C.; Curb, D.; et al. for the SHEP Cooperative Research Group. Influence of long-term, low-dose, diuretic-based, antihypertensive therapy on glucose, lipid, uric acid, and potassium levels in older men and women with isolated systolic hypertension. Arch. Intern Med. 1998, 158, 741–751. [Google Scholar] [CrossRef] [Scilit] [PubMed]
- Hansson, L.; Zanchetti, A.; Carruthers, S.; et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998, 351, 1755–1762. [Google Scholar] [CrossRef] [Scilit] [PubMed]
- UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. UKPDS 39. Br. Med. J. 1998, 317, 713–720. [Google Scholar] [CrossRef] [Scilit]
- Davis, B.; Cutler, J.; Gordon, D.; et al. Rationale and design for the antihypertensive and lipid lowering treatment of prevent heart attack trial (ALLHAT). Am. J. Hypertens. 1996, 9, 342–360. [Google Scholar] [CrossRef] [Scilit] [PubMed]
- Tatti, P.; Pahor, M.; Byington, R.P.; et al. Outcome results of the fosinopril versus amlodipine cardiovascular events trial (FACET) in patients with hypertension and NIDDM. Diabetes Care 1998, 21, 597–603. [Google Scholar] [CrossRef] [Scilit] [PubMed]
- Estacio, R.O.; Jeffers, B.W.; Hiatt, W.R.; Biggerstaff, S.L.; Gifford, N.; Schrier, R. W. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with noninsulin-dependent diabetes and hypertension. N Engl. J. Med. 1998, 338, 645–652. [Google Scholar] [CrossRef] [Scilit] [PubMed]
- Gaede, P.; Vedel, P.; Parving, H.H.; Pederson, O. Intensified multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: the Steno type 2 randomised study. Lancet 1999, 353, 617–722. [Google Scholar] [CrossRef] [Scilit] [PubMed]
- Hansson, L.; Lindholm, L.H.; Niskanen, L.; et al. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPP) randomised trial. Lancet 1999, 353, 611–616. [Google Scholar] [CrossRef] [Scilit]
- World Health Organization. International Society of hypertension Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Colla boration. Protocol for prospective collaborative overviews of major randomized trials of blood-pressure lowering treatments. J. Hypertens. 1998, 16, 127–137. [Google Scholar]
- Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization—International Society of Hypertension (ISH). Hypertension guidelines for the management of hypertension. J. Hypertens. 1999, 17, 151–183.
© 1999 by the author. Attribution - Non-Commercial - NoDerivatives 4.0.