Développement des centres de crise à Genève: impact sur les hospitalisations

Ce travail apporte une contribution à la réflexion actuelle concernant l’organisation de l’offre de soins psychiatriques dans notre pays. Les recommandations du rapport du groupe de travail «Planification hospitalière» de la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé [1] soutiennent en effet le développement des soins ambulatoires et semi-hospitaliers, ce qui implique un transfert important de moyens financiers des hôpitaux vers les services ambulatoires. L’expérience genevoise des dernières années apporte un certain nombre d’arguments bien documentés qui confirme que le développement de centres de crise (centres de thérapie brève) permet de réduire sensiblement la demande de soins hospitaliers.

La «crise» est un état transitoire instable caractérisé par la rupture de l’équilibre psychique, accompagné d’un certain degré de confusion émotionnelle où les repères semblent vaciller. C’est aussi un moment-clef où, à la suite d’un «événement déclenchant» parfois d’apparence banal et souvent inattendu (rupture sentimentale, licenciement, deuil …), entrent en résonnance des bribes de l’histoire, les difficultés du présent, les rêves ou les craintes du futur ainsi que les éléments psycho- pathologiques [2,3].

A Genève, le premier centre de crise a vu le jour, il y a plus de vingt-cinq ans, au début des années 80, sous la dénomination de Centre de Thérapie Brève (CTB) grâce notamment à l’impulsion d’un groupe autour d’Andreoli [2]. A l’époque déjà cette unité ouverte à l’extérieur de l’hôpital psychiatrique, mais géographiquement proche, s’inscrivait dans un souci d’offrir aux personnes en crise une alternative à l’hospitalisation psychiatrique classique ou un relais rapide pour la suite des soins. Souci économique déjà, mais également clinique dans la volonté de proposer aux patients en crise une réponse plus souple, spécifique, moins stigmatisant et mieux intégrée à la communauté.

A la suite de cette première ouverture et au fil des deux décennies suivantes le nombre des CTB a varié en fonction des différents changements institutionnels et en particulier du nombre des secteurs psychiatriques, mais ils connurent également des différences importantes dans leurs approches, leur fonctionnement et dans leurs références aux différents modèles théoriques.

En 2001 est mise en place une importante réforme du Département de psychiatrie à Genève, notamment des cliniques de psychiatrie adulte alors au nombre de deux, résultat d’un long processus débuté en 1998 enraison de la suroccu pation croissante des lits de psychiatrie adulte [4]. Les 3 axes centraux de cette réforme étaient de d éve- lopper ou renforcer la continuité, la subsidiarité et la proximité dans les dispositifs de soin. Est alors créé un service de psychiatrie adulte unique divisé en quatre secteurs géographiques, disposant chacun d’une partie hospitalière, ambulatoire et de structures spécialisées ou de recherche.

On opta en faveur d’un renforcement du sys tème des CTB tant au niveau du nombre (avec le projet de 4 CTB, même si, pour des raisons économiques, 3 seulement sont ouverts actuellement) qu’au niveau de leur capacité d’accueil pour la nuit avec le passage à 8 lits dans chacun d’entre eux (soit 24 lits actuellement). En 2003 eut lieu une r edéfinition des missions des CTB. La première, proche de la mission historique au sens de l’intervention de crise principalement ambulatoire intensive avec recours ponctuel à des nuits sur place, est basée prioritairement sur le maintien de la mobilisation des ressources de l’environnement du patient. La seconde, plus proche d’une mission hospitalière avec un maintien du patient au sein de la structure de soins soit pour éviter son hospitalisation soit pour permettre de raccourcir son s éjour hospitalier par un transfert précoce de l ’hôpital vers le CTB.

Parallèlement à ces deux missions, cinq mandats principaux ont été fixés: (a) contribuer de manière forte à la diminution de la surcharge des lits intrahospitaliers, (b) se constituer en alter native à l’hospitalisation (dans les situations d’entrées volontai res), (c) s’ouvrir aux patients des Services spé cialisés (abus de substances, psychiatrie gériatrique et psychiatrie du développement mental), (d) assurer une place centrale dans les d ispositifs de secteur, (e) devenir la «porte d’entrée» ambulatoire du secteur en répondant aux nouvelles demandes de soins. La Figure 1 illustre la place des CTB au sein de l’ensemble du dispositif de soins a ctuel.

A ces cinq mandats correspondent cinq lignes directrices pour l’organisation des soins dans les unités. Premièrement, répondre de manière rapide aux demandes de prise en soins, avec la possibilité d’un accueil direct des patients par l’équipe infirmière lorsque le patient a fait l’objet d’une éva luation psychiatrique dans une autre structure (sur une durée limitée aux 24 premières heures l’équipe infirmière travaille selon les directives du psychiatre adresseur sans intervention d’un médecin du CTB: cela permet notamment aux consultations ambulatoires de «confier transitoi rement» sans avoir à l’hospitaliser, un patient afin de privilégier une continuité dans les soins a mbulatoires). Notons au passage que cette notion de «rapide» fait référence au concept même de crise qui se distingue de l’urgence au sens de la nécessité d’une évaluation immédiate en raison d’un risque vital, mandat assuré par le service des urgences situé à l’hôpital général [5]. Deuxièmement, développer une offre de soins et une présence continue jour et nuit. Troisièmement, augmenter la capacité de garder les patients la nuit en augmentant le nombre de lits à 8 lits par unité et en ouvrant la possibilité de passer jusqu’à 7 nuits de suite au maximum (dans le système antérieur les patients pouvaient passer au maximum 2 nuits consécutives dans un CTB). Quatrièmement, augmenter l’offre de soins de groupe. Enfin cinquièmement, harmoniser l’offre de soins et les pratiques des CTB. Dans la pratique on distingue deux types de soins dans les CTB, le premier type est la prise en soins de crise multidisciplinaire individuelle associée ou non à un programme de soins groupal. Le second type de soins dit «d’appui», consiste dans une intervention ponctuelle par l’équipe infirmière du CTB, le plus souvent de nuit ou de week-end, demandée par le médecin traitant d’une autre unité ambulatoire, qui reste le référent médical en charge du patient, dans le but de favoriser la continuité des soins et d’éviter une hospitalisation. A ces deux types de soins s’ajoute l’évaluation des nouvelles demandes de soins pour le secteur ambulatoire (sans caractère de crise).

Les objectifs de ce travail sont (a) d’examiner l’impact de la mise en place de la réforme des CTB en termes de tendances des mouvements globaux de patients au sein du Département de psychiatrie, (b) de comparer plus spécifiquement ces mouvements dans l’un des CTB avant et après la mise en place de la réforme et (c) d’illustrer le profil des p atients en soins dans le même CTB.

L’examen de l’évolution de l’activité dans les unités hospitalières et les CTB, semble indiquer une tendance nette en faveur du rôle pris par les CTB dans le dispositif de soins entre 2001 et 2005, comme attendu dans le projet de réforme du Département de psychiatrie. Ce constat semble trouver confirmation aussi bien au niveau de l’augmentation du nombre de patients pris en soins dans les CTB que de l’augmentation du taux d’occupation des lits de nuit (approximativement 4 lits sur 8 occupés en moyenne dans l’ancien dispositif, 18 sur 24 dans le nouveau dispositif). On relèvera cependant d’une part que la baisse du nombre d’hospitalisations est de moins grande ampleur, soulevant la question d’un possible recrutement par le CTB d’autres p atients que ceux qui était hospitalisé auparavant. Si l’on ne peut exclure complètement cette hypothèse on relèvera d’abord que la croissance de la demande de soins psychiatrique globale, entre 2001 et 2005 se situe dans la continuité de la hausse apparue dès la fin des années 80 de façon relati vement constante, concernant l’ensemble de la demande de soins et tout autant les services de consultations ambulatoires et les urgences. Un autre indicateur pourrait témoigner de la réalité de l’orientation sur les CTB d’une partie des patients qui autrement aurait été hospitalisée. En effet, ces patients réorientés vers les CTB cor- respondent à ceux qui auraient été hospitalisés avec un statut médico-légal d’admission ordinaire (anciennement entrée volontaire, par opposition aux entrées non-volontaires). Si cette réorientation est effective, elle devrait s’accompagner d’une baisse marquée des admissions ordinaires. Ce fut effectivement le cas: entre la période préréforme et la période postréforme la proportion d’admissions ordinaires a diminué d’une fourchette de 40 à 50% vers une fourchette 20 à 30%, sans que d’autres facteurs puissent expliquer ce changement.

Par ailleurs la comparaison des patients admis avant et après réforme, ainsi que l’analyse du groupe des 100 patients pris en soins, indiquent que la proportion de patients bénéficiant plus spécifiquement des prises en soins de crise reste constante. De plus, il s’agit de patients adressés dans leur quasi totalité par les urgences psychia-

triques et les médecins privés, souffrant de troubles de l’humeur avec un tableau symptomatique sévère associé à un retentissement important sur le fonctionnement social et interpersonnel. L’autre point à souligner est que l’augmentation des patients admis au CTB porte surtout sur les soins d’appui. Ce constat donne donc à penser que le role pris par les CTB dans le dispositif se situerait en amont de l’hospitalisation et permet à des patients suivis dans les unités ambulatoires, d’éviter des h ospitalisations en maintenant le traitement en ambulatoire lors de certaines crises, ce qui favo rise une continuité de soins avec leurs soignants h abituels.

En résumé, les centres de crise dans leur évolution récente suite à la réforme semblent donc bien s’être constitués en tant qu’alternative à bon nom- bre d’hospitalisations en renforçant une continuité dans les soins à disposition des patients suivis dans les unités ambulatoires, tout en maintenant leur rôle pour les patients bénéficiant des prises en soins de crise. Ces premiers éléments mériteraient d’être confirmés par une analyse plus détaillée et systématique des différents groupes de patients admis dans les CTB, toutefois ils nous semblent ouvrir des pistes de réflexions portant tant sur le dispositif que sur le plan clinique.