Abstract
Alcohol abuse predisposes to numerous public health problems leading to important direct and indirect costs. One out of four hospital beds in Switzerland is occupied by a patient presenting a diagnosis of alcohol consumption. The objectives of this retrospective study are firstly to have an overview of the therapeutic orientation of the patients in the existing alcohology network of the canton of Tessin and to analyse the treatment trajectories of the adult hospitalised patients, in the general psychiatric hospital, presenting a problematic alcohol consumption and in particular to evaluate the impact of socio-demographic and clinical factors on the eventual readmissions. The analysis of this longitudinal retrospective study (1995–2000) is based on the data collected from the computerised register of the socio-psychiatric cantonal organisation (OSC) and that of the “Centre Ingrado”, a centre specialised in alcohology. Two principal results are highlighted. Firstly, two groups of patients can be distinguished by their psychosocial aspects. Secondly, the two groups are distinguished by their post-hospitalisation trajectories. In the first group of patients subjects older than 50 years are overrepresented, those living in companionship as well as those having less antecedents of a specific healthcare. This group was preferentially sent to private practitioners and presented comparatively less rehospitalisations. The second group appears as socially less well integrated, has many antecedents of health care and had longer hospitalisations in 1995.The patients of this second group were addressed to specialised psychiatric health care structures and or those specialised in alcohology. The rehospitalisations were more frequent for patients of the second group. In the appreciation of the results of the study, its limits have to be taken into consideration. On the one hand, it is a retrospective study with the major limiting factor being a limited choice of predictive variables, the indicators of the trajectory of the patient, and on the other hand, the “social class”. It was not possible during the course of the study to take the “social class” into account as a predictive variable. Finally, we also lack the data on the eventual deaths, occurring in our cohort, outside the psychiatric hospital, during the observation period of the study. In conclusion, despite the fact that the alcohology network of the canton of Tessin needs in part to be systematised, we can nevertheless note that the existing practices and services are fully convenient. Future conceptualisations ideally need to rest on this experience in privileging mainly a perspective of treatment trajectory and to a lesser extent the option of a sequential episode of treatment.
Introduction
L’abus d’alcool est à l’origine de nombreux problèmes de santé publique, engendrant des coûts directs et indirects importants. Un lit hospitalier sur quatre est par exemple occupé en Suisse par un patient présentant un diagnostic lié à la consommation d’alcool [1].
1 Etude réalisée grâce au soutien financier de la Fondation suisse de la recherche sur l’alcool.
Au vu du fort taux de comorbidité psychiatrique et somatique et de la forte complexité de la prise en charge, le développement d’un dispositif diversifié couvrant les différents besoins de ces patients est souhaitable. Dans sa trajectoire de soins au sein de ce dispositif, le patient peut être traité par de nombreux professionnels provenant de filières et spécialités différentes. Ceux-ci devraient idéalement tendre à un objectif de soin commun et concerté. L’organisation des soins se doit d’être par ailleurs le plus intégré possible, correspondant en principe à la trajectoire naturelle des patients. Un des défis majeurs d’un réseau de prise en soins addictologiques est donc de garantir des trajectoires de prise en soins cohérentes.
L’étude du parcours de patients dans un réseau de soins peut être intéressant pour plusieurs raisons. Elle permet une évaluation de la durée de rétention en traitement, qui est un des facteurs pronostiques parmi les plus favorables d’une évolution positive. Ce type d’étude permet également une évaluation du fonctionnement des interfaces entre les différentes structures du réseau. Jusqu’à un certain degré, elle permet aussi d’apprécier l’adéquation de ces structures. Finalement, certaines inférences par rapport à l’efficacité de la prise en charge peuvent être faites. Par exemple, ce type d’approche permet d’évaluer la logique de la séquence des institutions dans la trajectoire de soin du patient, et la capacité du système à relancer le patient dans une démarche thérapeutique en cas de crise et de rechute. L’issue d’un traitement n’est donc pas seulement étroitement liée aux traitements appliqués, mais aussi à l’enchaînement, la cohérence, et l’intégration des épisodes de soins [2].
Bien que l’orientation dans le réseau et le maintien d’une trajectoire planifiée soient déjà assez laborieux pour les patients addicts à l’alcool en général, ceci est d’autant plus vrai en cas de complications par des comorbidités, notamment en cas d’addictions à d’autres substances ou des comorbidités avec des troubles de la personnalité, des troubles dépressifs ou des psychoses [3,4,5], ce qui représente 30–90% des patients alcoolo-dépendants [6]. La présence d’une comorbidité est par ailleurs un des facteurs de risque majeurs de réhospitalisations [7]. D’autre part, une prise en charge plus persévérante et des contacts plus fréquents avec les services ambulatoires psychiatriques peuvent réduire le taux d’hospitalisations peu appropriées [8].
Une trajectoire de soins peut être définie comme une séquence d’événements qui impliquent le patient dans le système de soins. Les caractéristiques du patient peuvent avoir un impact sur la trajectoire d’une part et d’autre part, les interventions peuvent influencer cette trajectoire, idéalement en améliorant l’état de santé du patient et en réduisant par ce biais l’utilisation de services de soins. Une intervention peut aussi viser une utilisation de services de soins plus adaptés, voir plus économiques (p.ex. services ambulatoires à la place d’hospitalisations).
L’objectif de cette enquête est d’analyser des trajectoires de soins de patients adultes hospitalisés dans un hôpital de psychiatrie générale, présentant des problèmes liés à la consommation d’alcool, en particulier d’évaluer l’impact de facteurs sociodémographiques et cliniques sur des réhospitalisations éventuelles.
Méthodes
Contexte et setting
En 1995, le canton du Tessin comptait 306 000 résidents permanents. Les structures psychiatriques publiques dépendent de l’Organisation socio-psychiatrique cantonale (OSC) qui dispose, pour les adultes, de services psychosociaux ambulatoires (SPS), d’hôpitaux de jour, d’un hôpital psychiatrique (CPC), situé à Mendrisio, et d’un centre résidentiel pour patients psychiatriques chroniques.
Dans le canton du Tessin, il n’existe jusqu’à présent qu’une seule structure spécialisée en alcoologie, le Centre «Ingrado». Il réunit 5 centres de consultations, un centre de réhabilitation et un hôpital de jour. Une partie des patients présentant un trouble associé à la consommation d’alcool et fréquentant cette structure est conjointement suivie par des psychiatres, des psychologues ou des médecins généralistes en pratique privée. En 1995, c’est-à-dire au début de la période d’observation pour cette enquête, le Tessin comptait en outre une clinique privée autorisée selon la Planification hospitalière cantonale à traiter ce type de patients.
La Clinique psychiatrique cantonale, est la seule structure de la psychiatrie publique avec la mission de prendre en charge les patients alcoolodépendants et elle fait partie de l’Organisation socio-psychiatrique cantonale. Elle est située à Mendrisio et compte 184 lits avec un taux d’occupation moyen de 84%. Le nombre d’hospitalisations durant 1995 était de 800.
La prise en charge des patients alcoolodépendants pendant la période de l’étude était dans les unités de psychiatrie générale.
La nature du traitement proposé consistait en un sevrage avec soutien psychologique transitoire et un accompagnement dans le réseau à savoir structure spécialisée ambulatoire pour patients alcoolodépendants, suivi par médecin de famille, services psychiatriques ambulatoires (services psychosociaux) ou chez un psychiatre privé.
Base de données
Les analyses de cette étude longitudinale post hoc sur 5 ans (1995–2000) se basent sur des données du registre informatisé de l’OSC, qui recueille des informations sur tous les patients ayant eu au moins un contact avec les structures de la psychiatrie publique tessinoise. Les fiches relatives sont compilées par les soignants. Ces données ont été complétées par celles du Centre Ingrado. Pour chaque sujet inclus, toutes les données entre la première hospitalisation en 1995 et le 31 décembre 2000 ont été retenus.
Sujets
Du registre mentionné ci-dessus a été sélectionné post-hoc la cohorte de tous les patients ayant été hospitalisé au moins un jour à l’hôpital psychiatrique en 1995, et présentant comme premier ou deuxième diagnostic un trouble lié à l’utilisation d’alcool (CIM-10: F10.x). Sur 751 patients hospitalisés en 1995, 150 ont été retenus avec un diagnostic correspondant.
Analyses
Des comparaisons entre groupes ont été testés par le test Chi2, par le Student’s t-test ou par analyse de variance, selon le type de variable. L’erreur de première espèce a été fixée à 5%.
Résultats
Parmi les patients inclus dans cette étude, seulement 38% étaient hospitalisés pour la première fois en 1995 (hospitalisation index). Cinquantesix pour cent d’entre eux avaient consulté précédemment un service de psychiatrie adulte. Comme rapporté dans le tableau 1, un quart a été adressé à l’occasion de l’hospitalisation index par un médecin de premier recours et un quart par un service ambulatoire psychiatrique public. Cinquante-six pour cent des admissions pour l’hospitalisation index avaient lieu sur un mode nonvolontaire.
Profil des patients et postcur e
La comparaison des profils de patients par rapport aux structures auxquelles les patients ont été adressés après leur séjour au CPC est présentée dans le tableau 1 (variables catégorielles). A noter qu’un pourcentage plus important de femmes ont profité d’une prise en charge aussi bien au Centre Ingrado que dans un SPS, la différence sur les quatre catégories n’étant cependant pas significative. Les patients célibataires étaient surreprésentés parmi ceux adressés aux SPS, tandis que les patients mariés l’étaient parmi ceux qui ont intégré le Centre Ingrado durant la phase de follow-up.
Par rapport au taux de réhospitalisation on observe que presque la moitié des patients adressés à un SPS ou au Centre Ingrado ont été réhospitalisés durant la période de follow-up, tandis que la proportion monte à trois quarts pour les patients adressés conjointement aux deux types d’institution. Le gros des réhospitalisations survient finalement après plus d’une année.
Tableau 1.
Comparaison des patients avec ou sans réhospitalisation.
Comparaison des patients réadmis durant le follow-up avec les patients non-réhospitalisés
Parmi les patients inclus dans cette étude, 46% ont été réadmis durant la période de follow-up (21 patients avec une réhospitalisation, 20 avec 2–3 réadmissions et 28 avec >3 nouvelles hospitalisations).
En ce qui concerne les comparaisons par rapport aux variables catégorielles cf. tableau 1. A noter une sur-représentation des réhospitalisations parmi les sujets de moins de 50 ans, les sujets célibataires et les patients sujets vivant seuls.
Parmi les facteurs contextuels de l’hospitalisation index, la durée d’hospitalisation s’est révélée prédictive d’une réadmission. Le pourcentage de réhospitalisation était plus important parmi les patients avec une durée d’hospitalisation en 1995 de plus de deux mois. Aussi, on note moins de comorbidités parmi les sujets sans nouvelle hospitalisation. Parmi les antécédents, une hospitalisation précédente, une prise en charge par un ambulatoire psychiatrique, ainsi qu’une consultation précédente chez un médecin somaticien étaient associés à un risque majeur de réhospitalisation.
Tableau 2.
Profil des patients et postcur e (%).
En ce qui concerne les variables continues, les patients avec réhospitalisation avaient un nombre significativement plus bas d’enfants comparés aux patients non réadmis jusqu’à 2000 (1,0 ± 1,3 vs 1,6 ± 1,6; t(148) = 2,498; p = 0,014) et durée d’hospitalisation index significativement plus longue (98, 6 ± 114, 4 vs 51, 2 ± 84,9; t(148) = 2,9036; p = 0,004).
Discussion
L’objectif de cette enquête est d’avoir un premier aperçu de l’orientation thérapeutique de patients dans le réseau d’alcoologie existant dans le canton du Tessin. A cette fin elle a étudié les facteurs associés avec le choix des structures de postcure auxquels des patients hospitalisés à l’hôpital psychiatrique ont été adressés et a examiné des facteurs associés à une réadmission.
Deux résultats principaux méritent une discussion particulière. Premièrement, deux groupes de patients peuvent être distingués par leurs aspects psychosociaux. Deuxièmement, ces deux groupes se distinguent par leurs trajectoires post-hospitaliers. Dans le premier groupe de patients, les sujets âgés de plus de 50 ans sont sur-réprésentés, ceux vivant en couple, ainsi que ceux ayant moins d’antécédents de prise en charge spécifique. Ce groupe a été préférentiellement adressé à des médecins en pratique privée, et présente comparativement moins de réhospitalisations.
Le deuxième groupe apparaît comme socialement moins bien intégré, a plus d’antécédents de prise en soins et a été hospitalisé plus longtemps en 1995. Les patients de ce deuxième groupe ont plutôt été adressés à des structures spécialisées en psychiatrie et/ou des structures spécialisées en alcoologie. Les réhospitalisations ont été plus fréquentes pour ces patients.
On constate donc deux trajectoires principales: une vers les médecins de premier recours, et une deuxième, concernant environ 70% des sorties, vers le réseau spécialisé. Considérant le taux de comorbidité psychiatrique plus important, la durée d’hospitalisation index plus longue, le nombre d’hospitalisations précédentes et la proportion plus importante de patients célibataires et vivant seuls, l’interprétation la plus plausible est celle d’une sélection des cas les plus complexes pour les suivis institutionnels d’une part et la sélection des situations moins exigeantes pour une prise en soins en pratique privée. Les différences de taux de réhospitalisation reflètent donc le plus probablement cette sélection, et non des différences d’efficience des différents intervenants post-hospitaliers. Les réhospitalisations ne doivent par ailleurs pas être seulement considérées comme des indicateurs d’une mauvaise évolution, mais peuvent être le reflet d’une bonne rétention dans le réseau de soins, ce qui constitue un bon facteur pronostique [9].
Ces deux trajectoires de soins observées dans le cadre de cette étude, sont le résultat d’une pratique de terrain opportune qui mérite cependant une standardisation. Dans ce sens, une procédure de sélection devrait pouvoir se faire pour tous les patients présentant un problème d’alcool avec comme objectif, l’orientation adéquate à retenir (filière médecin privé vs filière institutionnelle). D’un point de vue de santé publique, la filière institutionnelle requiert une attention toute particulière. Elle suppose une planification dans une optique de trajectoire de soins et moins dans une optique d’épisode de soins séquencés. Du coup, les parcours dans le réseau s’en retrouvent moins erratiques et les réhospitalisations s’inscrivent dans une perspective de progression thérapeutique et non dans une optique «de retour à la case de départ».
Dans l’appréciation des résultats de cette étude sont à prendre en considération ses limites. Premièrement, il s’agit d’une étude rétrospective avec comme limite majeure le choix limité des variables prédictives et des indicateurs de la trajectoire du patient. C’est ainsi que, par exemple, la distinction entre réhospitalisation potentiellement souhaitable ou planifiée et réhospitalisation due à des complications ne peut pas être faite. La «classe sociale» a souvent été décrite comme ayant un impact majeur sur l’utilisation de structures de soins. Il n’a cependant pas été possible dans le cadre de la présente enquête de prendre en considération comme facteur prédictif cette variable, étant donné le manque d’informations sur les revenus des patients (respectivement des ménages) et le nombre important de données manquantes par rapport à la profession des sujets. Par ailleurs, nous ne disposons pas de données sur les éventuels décès hors hôpital psychiatrique survenus dans notre cohorte pendant la période d’observation. Ceci pourrait avoir réduit artificiellement le pourcentage de réadmission, particulièrement chez les patients les plus âgés. Finalement, seules les réhospitalisations auprès de la CPC ont été enregistrées, et les éventuelles hospitalisations dans des cliniques privées n’ont pas pu être pris en compte.
En conclusion, bien que le réseau tessinois d’alcoologie reste encore en partie à systématiser, on peut déjà observer une pratique de terrain tout à fait opportune. Des conceptualisations futures devraient idéalement reposer sur cette expérience, en privilégiant d’avantage une perspective de trajectoire de soins et moins une optique d’épisode de soins séquencé.
Reférencés
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