Evidenz-basierte Psychiatrie: Qualitätssicherung, Schikane?

Im Spätsommer, den 1. bis 3. September 2005, findet der Kongress der Schweizerischen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie SGPP in Aarau unter dem Titel «Moderne Evidenz-basierte Psychiatrie:Was ist belegt?» statt. Dabei werden Aspekte von der biologischen Psychiatrie über die Psychotherapie bis hin zur Sozialpsychiatrie behandelt, ebenso Fragen der Früherfassung, aber auch Themen aus der Praxis, der Ambulanz und der Klinik. Nicht vergessen wurden auch gesundheitsökonomische Überlegungen. Am Samstagmorgen wird in verschiedenen Workshops die Evidenz bei verschiedenen Diagnosekategorien besprochen und der Kongress mit einer breiten Podiumsdiskussion abgeschlossen.

Nach der Definition von Klaus Dieter Puck ist die medizinische Wissenschaft «eine Anwendungs- und Handlungswissenschaft, die Methoden und Theorien anderer Wissenschaften, der Chemie, der Physik, der Biologie, der Psychologie und der Sozialwissenschaften unter dem Gesichtspunkt ihrer Brauchbarkeit für die Erkennung, Behandlung und Vorbeugung von Krankheiten auswählt, modifiziert und empirische Regeln für die Anwendung in Forschung und Praxis der Medizin erarbeitet».Aus einer derartigen Definition leitet sich auch die Evidenzbasierte Medizin (EBM) ab, ein Begriff, der zu einem Schlagwort geworden und heftig, ja kontrovers diskutiert wird. Befürworter betrachten Evidenz-basierte Medizin als unentbehrlich für die Qualitätssicherung, Kritiker hingegen sehen darin eine Beschneidung ihrer ärztlichen Kunst. Aber auch in unserem Fachgebiet der Psychiatrie und Psychotherapie wird in Referaten und Workshops immer mehr der Ausdruck «Evidenz basiert» eingeflochten, auch wenn häufig Zweifel bleiben, was denn nun damit gemeint ist.

Also eine Zeiterscheinung, moderne Worthülse für längst Bekanntes oder Unnötiges? Evidenz-basierte Medizin, Guidelines, Case- und Disease-Management fügen sich auch in das psychiatrisch und psychotherapeutische Vokabular ein, nicht zuletzt mit einem impliziten Anspruch gesundheitsökonomischer Relevanz. In verschiedenen Publikationen aber wird immer wieder betont, dass bis anhin höchstens etwa 20% des ärztlichen Handelns und der ärztlichen Entscheide effektiv Evidenz basiert sind. Wie steht es in der Psychiatrie und der Psychotherapie?

Das Dilemma der Evidenz-basierten Betrachtungsweise in der Psychiatrie und Psychotherapie ist jedoch, dass für diesen Fachbereich die Methoden und Instrumente der Evidenz-basierten Medizin nur schwer anwendbar sind. Während psychopharmakologische Behandlungen noch entsprechend untersucht und beurteilt werden können, wird der Gebrauch von EBM-Instrumenten bei psychotherapeutischen Methoden komplexer. Hier lassen sich standardisierte Behandlungsansätze zum Beispiel bei der kognitivbehavioralen Therapie eher erfassen, wie aber sollen zum Beispiel Studien zu psychoanalytischen Therapien randomisiert und doppelblind durchgeführt werden? Auf Grund der komplexen Fragestellungen psychiatrischpsychotherapeutischer Behandlungen resultieren aus den Evidenz-basierten Untersuchungen Guidelines, die wiederum derart simplifiziert werden müssen, dass sie eigentlich zum Allgemeinwissen zumindest eines jeden Psychiater und Psychotherapeuten gehören. So wird beispielsweise in den britischen Guidelines für die Behandlung einer Anorexie eine ambulante Psychotherapie mit somatischer Überwachung empfohlen, bei der Verschlechterung des Zustandes soll an eine Internierung (!) gedacht werden.Weiter wird erwähnt, «welche Therapieart bei wem anschlägt ist schwierig vorauszusagen» (www.nice.org.uk). Hier zeigt es sich, dass gerade für psychotherapeutische Behandlungen Evidenz-basierte Aussagen nach den empfohlenen Ratingmethoden entweder kaum durchführbar oder nur wenig aussagekräftig sind. Ganz speziell erschwerend ist, dass psychiatrische Krankheitsbilder ja häufig über Jahre andauern und nicht nur mit einer einmaligen Behandlungssequenz beurteilt werden können. Hier fehlen uns prospektive Langzeitverläufe. Es ist nämlich keineswegs so, dass Patienten zum Beispiel nach 10 Sitzungen eine Therapie beenden und dann nicht früher oder später erneut eine psychiatrisch- psychotherapeutische Behandlung aufsuchen, nur in einem anderen Setting oder bei einem anderen Anbieter. Aber es gibt genügend Metaanalysen, wie etwa diejenige von Lambert und Bergin (1994), die zeigen, dass Psychotherapien hohe Effektstärken aufweisen, also durchaus Evidenz basiert sind.

Auch wenn es ausser in der Psychopharmakatherapie in der Psychiatrie und Psychotherapie schwierig ist, Evidenz-basierte Aussagen zu machen und zu finden, kommen wir nicht darum herum, uns vermehrt zu bemühen, die Evidenz unserer Arbeit aufzuzeigen. Wir müssen Wege finden, unsere Tätigkeit und insbesondere die ja durchaus positiven Resultate dieser Arbeit darzustellen und zu begründen. Es liegt an uns darzulegen, dass unsere Bemühungen für den Patienten wirksam und nützlich sind. Denken wir an die kürzliche Aussage des Vizedirektors des Bundesamtes für Gesundheit BAG, Dr. H. H. Brunner, der in mehreren Interviews die Wissenschaftlichkeit komplementärmedizinischer Angebote in Frage stellte und im gleichem Kontext erklärte, auch andere Angebote in der Medizin müssten dringend auf ihre Wirksamkeit und Effizienz in Frage gestellt werden, so die Psychotherapie und Rehabilitation. Wenn es nicht gelingt, unsere Arbeit, und dabei denke ich insbesondere an unsere psychotherapeutischen Bemühungen, in ihrer Wirksamkeit, Nützlichkeit und auch in ihrem volkswirtschaftlichen Nutzen darzulegen, besteht eine grosse Gefahr, dass psychotherapeutische Angebote aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung OKP ausgeschieden werden. Wir können uns wohl Sorgen darüber machen, dass die Evidenzbasierte Medizin für unser Fach, die Psychiatrie und Psychotherapie, manchmal nicht geeignet ist, aber wir müssen uns unbedingt darum bemühen, auf welche Art und Weise wir dann die Psychiatrie und Psychotherapie untersuchen, darstellen und belegen können. Die heutigen empirischen Studien sind eine Möglichkeit zur Wirklichkeitserfassung, die Welt der Praktiker ist jedoch häufig eine andere. So wäre es durchaus wünschenswert, auch Forschungsmethoden zu entwickeln, die den Erfahrungen der praktizierenden Psychiater besser gerecht würden, wie etwa themenzentrierte Diskussionsgruppen, Qualitätszirkel oder andere Verfahren.

Als Fach, das sich ganz speziell auf die drei Grundpfeiler eines biopsychosozialen Modells beruft, ist die Psychiatrie und Psychotherapie in der Medizin nicht wegzudenken. Während es oft schwierig ist, Forschungsmethoden und wissenschaftliche Ansätze aus der somatischen Medizin auf die Psychiatrie und Psychotherapie zu übertragen, ist es manchmal fast noch schwieriger, Anliegen und Themen aus der Psychiatrie und Psychotherapie in die somatische Medizin zu übertragen. Themen wie Würde und Selbstbestimmung des Patienten, Gerechtigkeit und Solidarität gehen in der vorwiegend naturwissenschaftlich geprägten Diskussion leider häufig unter, und es liegt gerade an uns Psychiatern und Psychotherapeuten, diese Grundwerte des kranken Menschen innerhalb der Medizin zu betonen und in gesundheitspolitischen Diskussionen einzubringen. Evidenz-basierte Medizin, Guidelines und andere Instrumente haben eine wichtige Bedeutung in der heutigen Medizin und verdienen eine entsprechende Rolle auch in gesundheitsökonomischen Überlegungen. Aber auch sie unterliegen dem Primat der Grundwerte des kranken Menschen und müssen von uns Ärzten immer wieder auf ihre ethischen Implikationen überprüft und beurteilt werden.