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SANPPSwiss Archives of Neurology, Psychiatry and Psychotherapy
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  • Swiss Archives of Neurology, Psychiatry and Psychotherapy is published by MDPI from Volume 176 Issue 1 (2026). Previous articles were published by another publisher in Open Access under a CC-BY (or CC-BY-NC-ND) licence, and they are hosted by MDPI on mdpi.com as a courtesy and upon agreement with Editores Medicorum Helveticorum (EMH).
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1 January 2004

Troubles hyperactifs avec déficit de l’attention chez les enfants et les adolescents: situation actuelle et perspectives de traitements médicamenteux †

,
,
and
1
Unité de Recherche, Service Universitaire de Psychiatrie de l’Enfant, et de l’Adolescent (SUPEA), 25A, rue du Bugnon, CH-1005 Lausanne
2
Département médico-chirurgical de pédiatrie (DMCP), CHUV, Lausanne
3
Unité de pédopsychiatrie de liaison, Service universitaire de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (SUPEA), Lausanne
4
Service universitaire de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (SUPEA), Lausanne
Swiss Arch. Neurol. Psychiatry Psychother.2004, 155(6), 243-253;https://doi.org/10.4414/sanp.2004.01511
Version Notes

Abstract

Since Bradley’s report in 1937 that described the efficacy of racemic amphetamine sulfate in the treatment of children with disruptive behaviours, numerous studies have documented the safety, efficacy and tolerability of psychostimulant treatment for children and adolescents with attentiondeficit/hyperactivity disorder (ADHD). Stimulants should generally be considered first when initiating pharmacotherapy for most patients with ADHD, but as a part of a multimodal approach of ADHD. The most commonly prescribed and studied psychostimulants include methylphenidate (Ritaline®), dextroamphetamine (Dexamin®), recently methylphenidate OROS (Concerta®) and mixed amphetamine salts (Adderall®). The lack of pharmacologic coverage throughout the school day may account for the apparent failure of stimulants to affect some key domains of functioning in children with ADHD. Recently sustained-release preparation of psychostimulants have been developed (Ritaline SR®, Ritaline LA®, Concerta®, Adderall XR®,[methylphenidate HCI] Metadate CD®,[dextroamphetamine] Spansules®). Since January 2003, the atomoxetine (Strattera®) with the pharmacological profile approaching an antidepressant is approved by the FDA in United States for children and adults with ADHD. Preliminary data suggests comparable efficacy to stimulant across the ADHD symptoms spectrum without predictors available for who responds better to stimulants versus atomoxetine. The efficacy of other non-stimulants is until now not enough documented (for instance, α2 agonists as clonidine, tricyclic antidepressants as desipramine and nortriptyline, SSRI as fluoxetine, bupropion or modafinil). The medications are second choice alternatives for problematic cases. The prescriptions for ADHD symptoms are under the responsibility of clinicians (usage “label off”). The purpose of this paper is to briefly review the available data about the pharmacotherapy of children and adolescents with ADHD in order to provide the clinician with rational, empirically based strategies. This paper especially describes the medications available in Switzerland, as the shortand long-acting Ritaline®, Dexamin® and Concerta®. The effects of slow-release preparations of methylphenidate are reported. A persistent question attached to ADHD is the allegation that stimulant therapy can lead to substance abuse or drug addiction in either adolescence or adulthood. This paper briefly reviews the available data about this topic. Scientific data have shown that there is no evidence at this time that long-term treatment with stimulants or other psychoactive drugs prescribed for the treatment of children or adolescents with ADHD is associated with high rates of substance abuse later in life. During the past decade epidemiologic studies have documented high rates of psychiatric comorbidity among children with ADHD, as conduct disorders, oppositional defiant disorders, anxiety disorders, mood disorders and learning disabilities. If not recognised and not treated, the combination of comorbid symptoms and ADHD may lead to high morbidity and disability with poor long-term prognosis. The choice of the currently available drugs in Switzerland is still limited, and the clinician is in an unpleasant situation when the effectiveness of the methylphenidate is insufficient or patients develop problematic side effects. The clinicians in Switzerland await with interest the introduction of new preparations of psychostimulants, as the methylphenidate OROS (Concerta®) or Ritaline LA® wich have an action of long duration, or the atomoxetine (Strattera®) with the pharmacological profile approaching an antidepressant. The introduction of other preparations already marketed in the United States could widen the pallet of drugs indicated in the treatment of the ADHD in the child and the teenager. For particular clinical indications, as associated depression major or behavioural problems, the physician can be brought to prescribe other drugs. Current clinical experience suggests that multimodal approach of ADHD is necessary for a successful treatment. Pharmacologic treatments may lead to improvement not only in core behavioural symptoms of ADHD but also in associated impairments including cognition and social skills, but other therapeutic approaches may also be very helpful.

Introduction

Les troubles hyperactifs avec déficit de l’attention (THADA) nécessitent une investigation clinique rigoureuse pour préciser le diagnostic, la présence de troubles associés, la nature des facteurs impliqués ainsi que les mesures thérapeutiques appropriées en tenant compte des particularités de chaque situation et de l’âge des sujets. L’expérience clinique montre qu’une approche multimodale est essentielle pour agir sur les différentes dimensions des troubles (p. ex. neurobiologique, psychique, environnemental, pédagogique, etc.). L’enfant souffrant d’un THADA et sa famille doivent être accompagnés sur le plan psychologique (p. ex. consultation thérapeutique, psychothérapie, psychodrame, thérapie de famille). Selon les cas, d’autres traitements sont également indispensables (p. ex. logopédie, psychomotricité, ergothérapie). La collaboration avec les membres du réseau est aussi essentielle: le corps médical, les enseignants, les spécialistes des services de psychologie scolaire, les thérapeutes installés en privé et les autres professionnels.
Les psychostimulants représentent le traitement médicamenteux actuellement recommandé. La prescription d’un stimulant réduit souvent les symptômes principaux des THADA et vise à favoriser une amélioration du fonctionnement de l’enfant dans ses activités scolaires et sociales. Les stimulants comme le méthylphénidate (MPH, Ritaline®) suscitent des réserves et parfois des polémiques médiatiques, ou bien l’espoir de «pilule miracle» chez certains parents qui guettent l’annonce de nouvelles substances pharmacologiques sur Internet.
Notre propos est de présenter un état des lieux des médicaments actuellement disponibles en Suisse et de ceux qui pourraient le devenir dans les prochaines années.

Traitements médicamenteux des THADA

La première description de l’efficacité d’un psychostimulant sur des enfants présentant des tableaux cliniques évocateurs d’un THADA remonte à 1937 par Bradley, un pédopsychiatre américain ayant prescrit pendant une semaine de la benzedrine à 30 enfants âgés de 5 à 14 ans et hospitalisés pour des troubles du comportement [1]. Une amélioration significative sur le plan des performances scolaires, du comportement et des émotions a été constatée auprès de 14 enfants. Cet auteur relevait déjà le côté paradoxal de l’efficacité d’un stimulant. A partir d’une douzaine d’années de pratique sur une cohorte de 350 enfants, Bradley a confirmé l’efficacité de la benzedrine et montré celle de la dextroamphétamine (DEX):Dexedrine® aux EtatsUnis et Dexamin® en Suisse [2]. Il a constaté une amélioration clinique dans 60 à 75% des cas, l’absence d’effet dans 15 à 25% et des effets secondaires indésirables dans 10 à 15% surtout dans les premiers jours. Par ailleurs, Bradley n’a pas constaté de toxicomanie lors de prise prolongée.
Depuis les années 1950, les THADA sont traités par des psychostimulants comme le méthylphénidate (MPH, Ritaline®) qui agissent surtout au niveau de la production et de l’inhibition du recaptage des catécholamines dans le système nerveux central. L’efficacité et les indications des stimulants dans les THADA font depuis une vingtaine d’années l’objet de publications nombreuses. Des recommandations ont été élaborées par plusieurs conférences de consensus de spécialistes [3,4,5,6] et en Europe [7,8,9].
Bien qu’il ait une efficacité proche de celle de la DEX, le MPH est à ce jour le médicament le plus utilisé pour les THADA, car il a bénéficié de la promotion la plus importante par l’industrie pharmaceutique et il a été le stimulant le plus étudié [10]. L’efficacité de la dextroamphétamine (DEX, Dexamin®) est connue depuis de nombreuses années [2,11,12,13], mais des études signalent l’incidence un peu plus élevée d’effets secondaires [14,15,16].
Depuis ces dernières années, de nouvelles préparations d’amphétamines sont proposées pour le traitement des THADA aux Etats-Unis. Il s’agit de molécules de courte durée d’action (p. ex. mélange de 75% dextroamphétamine et de 25% levoamphétamine [Adderall®], dexméthylphénidate [Focalin®]), ou de plus longue durée d’action (p. ex. Ritaline SR®, Ritaline LA®, Aderrall XR, [méthylphénidate OROS] Concerta®, [méthylphénidate HCI] Metadate®, [dextroamphétamine] Spansules®). L’indication du modafinil (Modasomil®, Provigil®), qui est un stimulant du SNC, et de l’atomoxetine (Strattera®) dont le profil pharmacologique se rapproche d’un antidépresseur, sont en cours d’évaluation. L’introduction de certaines de ces préparations ne semble pas être actuellement envisagée en Suisse. Nous n’aborderons donc que les médications autorisées en Suisse et celles dont les démarches d’autorisation sont en cours.
Selon les recommandations récentes de l’American Academy of Child and Adolescent Psychiatry [4], le choix du premier stimulant utilisé dépend des préférences du clinicien, du patient et des parents pour les mineurs. Il est conseillé de choisir entre le MPH ou la DEX. Si l’efficacité des stimulants est insuffisante ou en présence d’effets secondaires indésirables, les groupes d’experts nordaméricains recommandent: les antidépresseurs tricycliques comme la desipramine (Pertofran®) et la nortriptyline (Nortrilen®), le bupropion (Zyban®) dont l’utilisation en Suisse est réservée pour les problèmes de tabagisme. Il n’existe pas à ce jour de données scientifiques suffisantes sur l’indication des antidépresseurs SSRI concernant les THADA des enfants d’âge scolaire. Les problèmes liés à l’utilisation de la clonidine (Catapresan®) seront discutés plus loin ainsi que l’utilisation récente aux Etats-Unis de l’atomoxetine (Strattera®).
La durée des traitements médicamenteux est difficilement prévisible et doit être adaptée individuellement. Notre expérience clinique nous montre que si le traitement est bien toléré, la durée est en général au minimum de deux ans, et peut être prolongée selon les situations.

Psychostimulants

Plus de 140 études auprès d’enfants de 5 à 12 ans ont montré les effets favorables des psychostimulants (Table 1) par rapport à un placebo, alors qu’un plus petit nombre de travaux ont montré leur efficacité dans d’autres groupes d’âge [17]. Mais, 25 à 35% des sujets THADA ne répondent pas suffisamment aux stimulants ou développent des effets secondaires indésirables [18,19,20,21]. Des recherches récentes évaluent longitudinalement les taux de réponse selon les dosages (p. ex. MPH 3×/j) et lacombinaison des traitements médicamenteux avec d’autres formes de prise en charge comme des thérapies comportementales [22,23]. Il est actuellement recommandé d’être attentif au dosage approprié en tenant régulièrement compte des caractéristiques de chaque patient et de l’évolution clinique, ceci sur une longue période.
Table 1. Psychostimulants.
La majorité des stimulants ont une durée d’action courte de 3 à 5 heures après l’ingestion, ce qui peut nécessiter jusqu’à trois prises quotidiennes. Les préparations de longue durée d’action simplifient la prise et augmentent la compliance des sujets [24].
De manière générale, les stimulants favorisent une amélioration de l’attention et une diminution de l’hyperactivité. Les stimulants réduisent la variabilité des réponses et les composantes impulsives lors de tâches cognitives, et ils augmentent la mémoire à court terme, les performances pour les calculs et la résolution de problèmes. Les stimulants peuvent aussi avoir des effets positifs sur des problèmes associés, comme les troubles des conduites et les troubles anxieux.
Il est indispensable de recueillir soigneusement les informations cliniques et d’effectuer un examen somatique de routine avant de prescrire un stimulant. Il faut aussi se renseigner sur les traitements antérieurs, commencer par des doses faibles, définir ensuite une dose maximale et exercer une surveillance attentive lors de prescription à long terme. Avant d’entreprendre un traitement médicamenteux, selon les cas on complétera les investigations par des bilans neuropédiatriques, psychologiques, neuropsychologiques, logopédiques ou psychomoteurs.
Les effets secondaires des psychostimulants sont généralement la diminution de l’appétit, une nervosité, une perturbation de l’endormissement, des troubles gastro-intestinaux (douleurs abdominales, nausées), occasionnellement des céphalées ou une somnolence [4]. Des manifestations psychotiques sont exceptionnelles et disparaissent à la diminution des doses ou à l’arrêt du traitement, tandis qu’une dysphorie transitoire peut parfois être observée. L’apparition d’un état dépressif est d’interprétation difficile en raison de la fréquence d’une comorbidité dépressive qui devient plus visible.
La prescription de stimulants chez les enfants de moins de 6 ans est limitée à des indications très précises. Il est également important de vérifier que les enfants et surtout les adolescents ne prennent pas en parallèle des substances psychotropes, et ne donnent pas ou ne vendent pas à des camarades les psychostimulants prescrits.
Les contre-indications connues des psychostimulants sont la prise en parallèle d’IMAO, leglaucome, les troubles cardio-vasculaires, l’hyperthyroïdie, l’hypertension artérielle et les troubles psychotiques aigus. Il faut porter une attention particulière en cas de risque d’abus de substance [4].
Dans la mesure où l’on respecte les recommandations concernant les dosages et que l’on réalise des contrôles cliniques réguliers, il n’y a pas de contre-indication majeure à prescrire des stimulants lors de tics, d’anxiété marquée ou d’antécédents familiaux de Gilles de la Tourette [23,24,25,26,27]. Le MPH en association avec la clonidine sont efficaces chez les enfants présentant un THADA et un syndrome Gilles de la Tourette [28], un constat similaire a été fait pour la desipramine [29,30].
En ce qui concerne des enfants présentant des troubles épileptiques ou des EEG anormaux, la prescription de MPH est réalisable à la condition de faire des contrôles réguliers [6].
Le risque que la prise régulière d’un psychostimulant puisse favoriser ultérieurement une consommation de substances addictives est une question qui revient constamment. Dans l’état actuel des connaissances, il n’y a pas d’arguments qui permettent d’affirmer qu’un traitement de psychostimulants favorise un abus de substance ou une dépendance à l’adolescence ou à l’âge adulte. Par contre, de nombreuses études relèvent le rôle des troubles associés, principalement les troubles des conduites, comme facteur de risque significatif [31,32]. Barkley et al. [33] le démontrent dans leur étude récente portant sur une période de 13 ans sur 147 sujets THADA. D’autre part, les adolescents et les jeunes adultes présentant un THADA et qui n’ont pas bénéficié d’un psychostimulant ont un risque plus élevé de développer des comportements d’abus ou de dépendance de substances [34,35].
Pour les troubles associés, les autres psychotropes utilisés sont les antidépresseurs et les anxiolytiques actuellement recommandés, alors les neuroleptiques sont rarement prescrits.

Méthylphénidate

Le MPH est actuellement le médicament le plus utilisé aux Etats-Unis comme le montre la cohorte de 29 734 enfants d’âge en scolaire étudiée par LeFever et al. [36]: 90% des cas de THADA prennent du MPH, 5% du MPH en association avec un autre médicament, et 10% un autre médicament.
Ces dernières années, deux formes de MPH de plus longue durée d’action ont été introduites en Suisse. La Ritaline SR® (Novartis) a été utilisée depuis une dizaine d’années dans le traitement des THADA [37]. Cette préparation commence à agir 90 minutes après l’ingestion (30 minutes pour la préparation habituelle), avec un dosage plasmatique moins élevé que le MPH à effet rapide et un pic diminuant après trois heures [38]. L’impression clinique tend à montrer que cette préparation est moins efficace que le MPH courte durée. Des études observent effectivement que le MPH retard possède une efficacité un peu moins élevée que la forme immédiate [21,39,40,41]. La solution de prescrire en parallèle la forme immédiate peut être utile, mais peut diminuer l’avantage pratique de l’ingestion unique.
La Ritaline LA® a une plus longue durée d’action et possède deux pics plasmatiques: le 1er apparaissant 2 heures après l’ingestion et le 2e environ après 6 heures [42]. L’efficacité sur les symptômes du THADA par rapport à un placebo a été démontré par Lyseng-Williamson et Keating [43]. La tolérance est bonne et similaire au MPH de courte durée d’action [44,45]. Les effets secondaires les plus fréquents sont les céphalées, l’insomnie et les douleurs abdominales [46].
La Ritaline SR® (20 mg) est disponible en Suisse depuis deux ans environ, et la Ritaline LA® (20 mg, 30 mg et 40 mg) depuis la fin de l’année 2003. Les effets à long terme de ces préparations ne sont pas connus et doivent encore être évalués.
Méthylphénidate OROS
Le méthylphénidate OROS (Concerta®) est une autre préparation récente de MPH de longue durée (Janssen-Cilag) qui bénéficie actuellement d’un intérêt scientifique important, et qui a été introduite à la fin 2003 en Suisse. Le MPH OROS a une action d’environ 12 heures avec un premier pic plasmatique une à deux heures après la prise, puis un deuxième pic entre 6 et 8 heures. L’OROS libère du MPH, tout d’abord rapidement pour permettre un effet rapide (1–2 heures), puis régulièrement pendant 10 heures [47]. Cette préparation permet une dose unique journalière qui favorise la compliance.
Plusieurs études comparatives [48,49,50] constatent une efficacité globalement superposable entre le MPH de courte durée (3×/j) et le MPH OROS. Sur une cohorte de 407 sujets THADA de 6 à 13 ans durant 12 mois, les auteurs observent aussi que le Concerta® est relativement bien toléré et efficace [51]; cependant 28 sujets (6,9%) ont interrompu le traitement à cause d’effets secondaires (p.ex. tics, perte d’appétit, insomnie, aggravation du THADA). Les données mensuelles provenant des parents et des enseignants donnent des scores relativement constants durant les 12 mois de l’étude. Une augmentation du dosage a surtout été observée durant les 3 premiers mois (0,12 mg/kg). Malgré sa durée d’action prolongée, le Concerta® semble d’après les parents avoir peu d’impact indésirable. Les effets d’une durée environ de 12 heures apportent une couverture médicamenteuse efficace durant l’école, l’après-midi et la fin de journée [46].
D’autres études doivent être réalisées chez des adolescents et des adultes pour évaluer l’incidence à long terme sur la croissance et la prise pondérale ainsi que sur l’évolution d’autres symptômes.

Dextroamphétamine

La dextroamphétamine (DEX, Dexamin®) a une durée de vie plus longue que le MPH et son efficacité [11,12] semble être équivalente [13,18]. En raison de l’interdiction du MPH en Suède, Gillberg et al. [52] ont réalisé une étude longitudinale sur 62 enfants de 6 à 11 ans traités avec la DEX. Ces auteurs observent une réduction marquée de l’inattention, de l’hyperactivité, des échecs thérapeutiques ainsi qu’une tendance à améliorer les performances aux tests intellectuels, tandis que les effets secondaires sont rares et relativement faibles.
Par contre, d’autres auteurs signalent une incidence plus élevée d’effets secondaires [14,15]. Efron et al. [16] constatent que la DEX entraîne un peu plus d’effets secondaires (trouble du sommeil, irritabilité, anxiété, tristesse et cauchemar) que le MPH. Il est à signaler que 4 enfants ont développé des effets secondaires importants qui ont nécessité l’arrêt de la médication initiale. Sous DEX, un garçon de 8 ans est devenu très angoissé et très préoccupé, un autre garçon de 8 ans est devenu agité et trop agressif. Ces 2 enfants ont ensuite bien toléré le MPH. Sous MPH, une fille de 11 ans a souffert de fortes céphalées après chaque prise de MPH, tandis qu’un garçon de 5 ans est devenu très agressif et pleurnicheur. Par contre, ces deux enfants ont bien supporté la DEX. Selon une autre étude [53], les parents et les enseignants ont tendance à décrire que les symptômes diminuent plus avec le MPH, ceci surtout pour les problèmes desconduites.
Les indications officielles de Swissmedic concernant la Dexamin® ne mentionnent pas l’utilisation de ce produit pour le traitement du THADA. Les médecins qui le prescrivent le font sous leur propre responsabilité (usage «label off»). Plusieurs pédiatres prescrivent la Dexamin® comme alternative lorsque les autres produits (en particulier le MPH) n’ont pas montré une efficacité satisfaisante. Une étude suisse de Ryffel [54] sur une population de 51 patients relève l’efficacité de la Dexamin® lorsque l’indication est posée de manière rigoureuse et le dosage approprié est défini pour chaque patient. La Dexamin® est un second choix qui peut aboutir à un succès thérapeutique pour certains patients.

Dosages

Chez les enfants et les adolescents, il est recommandé de commencer par 5mg de MPH généralement après le petit déjeuner (Table 2). Suivant la réponse clinique, la dose peut être augmentée progressivement en général jusqu’à 30 ou 40 mg/j, ceci en deux ou trois fois [50]. Le dosage recommandé est de 1 mg/kg/j, au maximum 60 mg/j. Les données actuelles de l’étude multicentrique nordaméricaine (MTA Study) suggèrent que le MPH devrait être prescrit trois fois par jour et durant le week-end [55].
Table 2. Dosages des psychostimulants autorisés par Swissmedic.
Pour la DEX, la littérature recommande de débuter par 2,5 mg/j, puis d’augmenter jusqu’à 30 mg/j (0,5 mg/kg/j) [4], voire 40 mg/j [16], mais sans qu’une dose maximum soit établie [4].
Dans la pratique le dosage de la Ritaline SR® doit souvent être un peu plus élevé que celui de la MPH d’action courte pour obtenir un effet similaire. Il faut veiller à ne pas dépasser les dosages maximums recommandés lors de combinaison des deux préparations.
Pour le Concerta®, il existe actuellement trois présentations sur le marché (18 mg, 36 mg et 54 mg). Il faut être attentif à l’équivalence du dosage prescrit par rapport au MPH. Il est recommandé de commencer un traitement avec du MPH «rapide» pour évaluer précisément l’efficacité et individualiser les dosages aux besoins de l’enfant. Le passage à la forme de longue durée se réalise dans un second temps.
Dans l’état actuel des connaissances aucune de ces préparations n’est recommandée pour les enfants de moins de 6 ans. Selon la littérature, les formes rapides en particulier sont exceptionnellement utilisées, dans la mesure où les autres causes pouvant expliquer la symptomatologie ont été soigneusement investiguées et exclues.
Médicaments non psychostimulants
Les antidépresseurs tricycliques (Table 3) ne sont pas les médicaments de premier choix, mais ils possèdent une efficacité dans les THADA selon des études concernant surtout l’imipramine, la desipramine et la nortriptyline [17,56]. Leur efficacité dans les THADA est principalement liée au blocage du recaptage de la noradrénaline [57]. D’après les études, les tricycliques semblent agir plus sur les aspects comportementaux et moins sur les composantes cognitives. Ces médicaments ont l’avantage d’avoir une durée d’action plus longue que le MPH et de permettre une prise quotidienne unique.
Table 3. Médicaments non psychostimulants.
Les antidépresseurs tricycliques sont actuellement utilisés comme un second choix possible si dessujets ne répondent pas favorablement aux stimulants, ou bien lorsqu’un trouble anxieux ou dépressif est associé au THADA. Lors d’association d’un THADA avec un trouble bipolaire, nous manquons encore de données. Spencer et al. [29] relèvent l’utilité de la desipramine lors de tics chroniques associés à un THADA chez des enfants et des adolescents.
Cependant, la monothérapie avec un antidépresseur peut ne pas avoir un effet suffisant sur les symptômes [58]. Des données limitées suggèrent que l’association de MPH et d’imipramine pourrait augmenter les concentrations plasmatiques d’imipramine, ceci probablement sans entraîner de problèmes cliniques [59]. Toutefois, 2 cas sont décrits de suspicion d’interaction indésirable entre le MPH et l’imipramine avec la survenue d’agitation, d’agression et de violence, mais sans preuve d’une causalité de l’association médicamenteuse sur l’apparition de ces symptômes [60].
Quelques cas d’enfants décédés subitement sous desipramine ont été décrits [61], toutefois un panel d’experts américains recommande malgré tout l’imipramine ou la nortriptyline [62]. Mais, l’utilisation d’un tricyclique nécessite une attention particulière notamment en raison des risques potentiels de troubles cardiaques et de la diminution du seuil épileptogène.
Les antidépresseurs SSRI ont été encore peu étudiés comme alternative à un stimulant. Deux études ont montré l’efficacité modérée de la fluoxetine chez les enfants ayant un THADA [63,64]. Lors d’association avec des troubles anxieux et dépressifs, les SSRI comme la fluoxetine peuvent être utilisés [65,66]. Des études contrôles devraient être réalisées pour préciser l’indication des SSRI dans le traitement des THADA.
La clonidine (Catapresan®) n’est pas un stimulant et agit par l’intermédiaire des mécanismes α-adrénergiques. La clonidine a tout d’abord été utilisée conjointement avec le MPH pour agir sur l’hyperactivité, l’impulsivité et surtout l’agressivité, puis seule comme alternative au MPH [67,68]. La clonidine est aussi utilisée lors d’effets secondaires avec le MPH ou une autre amphétamine [69,70]. Une meta-analyse de 11 études confirme que la clonidine seule peut avoir une certaine efficacité dans le traitement des enfants THADA [71].
L’utilisation de clonidine suscite des réserves suite au décès subit de 4 enfants dont les causes sont difficiles à interpréter en raison de circonstances spéciales [72,73]. Comme il n’y a pas eu d’autres cas similaires, une conférence de consensus au Texas [62,66] et les recommandations de l’AACAP [4] proposent que la clonidine continueà être utilisée seule ou conjointement avec le MPH. Il est conseillé de réaliser un bilan médical et de rechercher des antécédents cardiaques qui pourraient être une contre-indication.
Dès son introduction aux Etats-Unis début 2003, l’atomoxetine (Strattera®) suscite aujourd’hui un grand intérêt dans le traitement des THADA, dû au fait que cette substance n’est pas un psychostimulant et que sa structure la rapproche d’un antidépresseur. L’atomoxetine est un inhibiteur du transport présynaptique de la norepinéphrine qui a une affinité minimale avec les autres récepteurs noradrénergiques.
Des recherches récentes constatent que l’atomoxetine est efficace et bien tolérée chez les enfants et les adolescents [29,30,74]. L’efficacité de l’atomoxetine est supérieure à un placebo sur les symptômes principaux et ses effets sont comparables à ceux du MPH [75,76,77,78]. Des données préliminaires suggèrent aussi son efficacité chez l’adulte [79,80].
Une analyse des données cliniques provenant de plusieurs recherches montre que l’atomoxetine provoque peu d’effets indésirables aux doses recommandées de 1,2 à 1,8 mg/kg/j [74]. La prescription d’une prise ou de deux prises par jour semble entraîner une efficacité et une tolérance sans différence notable. Les céphalées sont l’effet secondaire le plus fréquent (34,7% sur 1290 sujets), puis la diminution de l’appétit (16,9%), des vomissements (12%), des nausées (8%), une irritabilité (7%) et une somnolence (7%). La perte de poids initiale s’accompagne généralement d’une reprise pondérale. Par ailleurs, l’atomoxetine ne semble pas avoir de potentialité addictive [81], ni entraîner des troubles problématiques sur la conduction cardiaque [76]. Deux publications montrent que les dosages recommandés ne posent pas de problème clinique significatif par rapport aux différences individuelles du métabolisme de cette substance qui est sous le contrôle enzymatique du CYP2D6 qui présente un polymorphisme génétique (5 à 7% de métaboliseurs lents dans les populations dites caucasiennes) [75,76]. D’autres études seront nécessaires pour mieux évaluer l’efficacité, la tolérance à long terme et l’action sur les troubles associés, notamment sur les fonctions cognitives.

Conclusions

Dans le cadre d’une prise en charge multimodale des THADA, les médicaments occupent une place importante dans le traitement des enfants et des adolescents, notamment durant la première phase de la prise en charge. Mais, le choix des médicaments disponibles en Suisse est encore limité, ce qui pose des problèmes désagréables lorsque le MPH, le médicament actuellement le plus utilisé, a une efficacité insuffisante ou entraîne des effets indésirables.
Les cliniciens attentent avec intérêt l’introduction en Suisse de nouvelles préparations de psychostimulants, comme le méthylphénidate OROS Concerta® ou la Ritaline LA® qui possèdent une action de longue durée, ou l’atomoxetine Strattera® dont le profil pharmacologique se rapproche d’un antidépresseur, voire d’autres préparations qui sont déjà commercialisées aux Etats-Unis (Table 1). Sans être sous la fascination de la nouveauté, ces substances pourront élargir les possibilités thérapeutiques. Dans des situations particulières, d’autres groupes de substances peuvent s’avérer utiles, notamment les tricycliques ou la clonidine.
Nous tenons aussi à souligner l’importance des prises en charge multimodales des THADA et de la collaboration entre les différents professionnels et les familles, comme l’utilité des formations postgraduées pour permettre une évaluation clinique de qualité et une mise à jour des données scientifiques.

Annexe: Les critères diagnostiques des THADA/ADHD

Le DSM-IV et la CIM-10 (ICD-10) sont les deux systèmes diagnostiques de référence qui sont utilisés pour évaluer les symptômes d’inattention et d’hyperactivité/impulsivité. Les définitions des THADA (DSM-IV) et des troubles hyperkinétiques (CIM-10) sont proches. Mais, le diagnostic de THADA est plus facilement et plus souvent posé, tandis que celui de trouble hyperkinétique correspond à des critères plus restrictifs.
Les symptômes caractéristiques doivent comporter les critères suivants:
-
les troubles doivent entraîner une gêne significative par rapport à des enfants du même âge et possédant une intelligence normale;
-
les troubles doivent avoir commencé avant l’âge de 7 ans, et gêner l’enfant dans au moins deux situations différentes (p. ex. dans la famille, à l’école ou dans les loisirs);
-
les troubles doivent durer depuis plus de 6 mois au moins.
Le DSM-IV distingue trois sous-types de symptômes selon le degré de présence des symptômes:
-
déficit de l’attention/hyperactivité, type inattention prédominante (314.00);
-
déficit de l’attention/hyperactivité, type hyperactivité/impulsivité prédominante (314.01);
-
déficit de l’attention/hyperactivité, type mixte (314.01).
Le concept de trouble hyperkinétique ne comporte pas ces distinctions et ne prend en considération que la présence ou l’absence de l’association avec un trouble des conduites (p. ex. conduites agressives, comportements asociaux):
-
perturbation de l’activité et de l’attention (F90.0);
-
trouble hyperkinétique et troubles des conduites (F90.1).
Pour le DSM-IV, six (ou plus) des symptômes d’inattention ou d’hyperactivité/impulsivité doivent être présents.
Pour la CIM-10, au moins six symptômes d’inattention et au moins trois symptômes d’hyperactivité et au moins un symptôme d’impulsivité doivent être présents.

1. Inattention

a)
Souvent, ne parvient pas à prêter attention aux détails, ou fait des fautes d’étourderie dans les devoirs scolaires, le travail ou d’autres activités.
b)
A souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux.
c)
Semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement.
d)
Souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles (cela n’est pas dû à un comportement d’opposition, ni à une incapacité à comprendre les consignes).
e)
A souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités.
f)
Souvent, évite, a en aversion, ou fait à contrecœur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison).
g)
Perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités (p. ex. jouets, cahiers de devoirs, crayons, livres ou outils).
h)
Souvent, se laisse facilement distraire par des stimulus externes.
i)
A des oublis fréquents dans la vie quotidienne.

2. Hyperactivité—Impulsivité

Hyperactivité
a)
Remue souvent les mains ou les pieds, ou se tortille sur son siège.
b)
Se lève souvent en classe ou dans d’autres situations où il est supposé rester assis.
c)
Souvent, court ou grimpe partout, dans des situations où cela est inapproprié (chez les adolescents ou les adultes, ce symptôme peut se limiter à un sentiment subjectif d’impatience motrice).
d)
A souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisirs.
e)
Est souvent «sur la brèche» ou agit souvent comme s’il était «monté sur des ressorts».
f)
Parle souvent trop.
Impulsivité
a)
Laisse souvent échapper la réponse à une question qui n’est pas encore entièrement posée.
b)
A souvent du mal à attendre son tour.
c)
Interrompt souvent les autres ou impose sa présence (p. ex. fait irruption dans les conversations ou les jeux).
d)
Souvent parle de manière excessive en manquant de retenue dans les relations sociales (CIM-10).
Les difficultés d’apprentissage et/ou une maladresse motrice sont assez souvent associées et doivent être alors notées à part (p. ex. CIM-10 F80 à F89). La présence de symptômes d’un trouble des conduites n’est pas un critère d’inclusion ou d’exclusion pour le diagnostic principal, mais la subdivision principale de trouble dépend dans la CIM10 de leur présence ou de leur absence (p. ex. F90.1 Trouble hyperkinétique et trouble des conduites). Par contre, le DSM-IV distingue la catégorie diagnostique des Troubles des conduites (312.8) des différentes sous-types de THADA.
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