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Cardiovascular MedicineCardiovascular Medicine
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  • Cardiovascular Medicine is published by MDPI from Volume 28 Issue 1 (2025). Previous articles were published by another publisher in Open Access under a CC-BY (or CC-BY-NC-ND) licence, and they are hosted by MDPI on mdpi.com as a courtesy and upon agreement with Editores Medicorum Helveticorum (EMH).
  • Proceeding Paper
  • Open Access

31 October 2001

Chirurgie ist die einzige Behandlung der Karotisstenose

and
1
Gefässchirurgische Klinik des Evangelischen Krankenhauses Mülheim (Ruhr) und Institut für Pathologie der BG-Kliniken Bergmannsheil der Universität Bochum
2
Chefarzt der Gefässchirurgischen Klinik Evangelisches Krankenhaus Wertgasse 30 D-45466 Mülheim a. d. Ruhr
*
Author to whom correspondence should be addressed.
Cardiovasc. Med.2001, 4(5), 319-328;https://doi.org/10.3390/cardiovascmed4050059
Version Notes

Summary

In a prospective interdisciplinary study of 468 carotid artery stenoses we compared the ultrasound plaque morphology with the histological diagnosis. For detection of soft plaques and hard plaques by preoperative ultrasound examination we found a sensitivity of 80%. The accuracy for the estimation of the degree of the stenosis was 98%. In case of stroke in progression and completed stroke we found ulcerations by histological examination in 72%. By ultrasound these ulcerations were detected only in 53%. Patients with a soft plaque seem to have a higher risk of a postoperative permanent neurological deficit. We found a significant higher figure for TIA and stroke in soft plaque patients than in asymptomatic stage, in which hard plaque formation was seen more often. For that the dangerous plaque formation with thrombosis or ulceration could not be detected with an appropriate accuracy. Therefore the risk of embolisation can't be predicted sufficiently by means of Duplex scanning what is extremely important also for the indication for stenting in this area. The number of HITS (high intensity transient signals) is 8-20× higher in carotid stenting.

Stand der Karotischirurgie

Was hat die Gefässchirurgie im Bereich der A. carotis in den letzten 20 Jahren geleistet? Es stehen verschiedene Techniken für die Operation an der A. carotis zur Verfügung. Neben der konventionellen Thrombendarteriektomie gibt es zahlreiche Verfechter der Eversionsendarteriektomie, die nach Auffassung einiger Untersucher Vorteile bietet, die vor allem in einer kürzeren Abklemmzeit und einer physiologischen Wiederherstellung der Strombahn ohne Fremdmaterial liegen. Intraoperativ halten die meisten Gefässchirurgen ein Neuromonitoring mit SEPs (somatisch evozierte Potentiale) oder TCD (transkranielle Überwachung des Blutflusses mit Ultraschall) für nützlich, ferner ist die angioskopische Inspektion des Gefässlumens vor Reanastomosierung der A. carotis und im Zweifelsfall gegebenenfalls zusätzlich eine Angiographie erforderlich [4].
Mit dieser chirurgischen Behandlungsmethode ist es gelungen, das Risiko der Behandlung in der Weise zu senken, dass es zumindest im Stadium II der transitorisch ischämischen Attacken nach den Ergebnissen der NASCET [34] und der ECST-Studie [14] deutlich unter dem Spontanverlauf liegt. Auch für die asymptomatische Karotisstenose darf festgestellt werden, dass bei hochgradigen Stenosen für den Patienten mit einer Lebenserwartung von mehr als 5 Jahren ein Benefit als gesichert angesehen werden darf [2,10,18,49].
Bei den Komplikationen stellen viele Autoren allerdings fest, dass das Risiko der Operation im Stadium I und II (asymptomatische Stenose, Stadium der transitorischen Attacken) deutlich unter den Risiken für das Stadium III und IV (Stadium des akuten oder Stadium nach dem Schlaganfall) liegt, welche die Gesamtkomplikationsrate für die Karotischirurgie erheblich belasten [4,8,45]. Prinzipiell kommen Patienten nach Auftreten eines Schlaganfalls zu spät zur Operation, und die herkömmliche Stadieneinteilung muss auch weitgehend als obsolet angesehen werden, da es prospektiv nicht gelingt, die Stadien II, III und IV zu Beginn der neurologischen Symptomatik voneinander zu unterscheiden. Der Neurologe Hennerici [17] sprach von der Notwendigkeit einer neuen Klassifikation, wobei vor allem bei der akuten Karotis die Grösse des zerebralen Defektes, die neurologischen Ausfälle, das Alter des Patienten und das Zeitfenster nach ersten Symptomen Berücksichtigung finden müssen.
Ein Risiko von weniger als 3% für das Stadium I, 5% für das Stadium II und 7% für das Stadium IV ist heute Standard, denn natürlich darf eine Operation nicht gefährlicher sein als der Spontanverlauf der Krankheit und ein prophylaktischer Eingriff erst recht nicht. Was für die Chirurgie gilt, muss für interventionelle Massnahmen auch gelten.

Bedeutung der Plaquemorphologie im Hinblick auf die Dilatation und Stent-Implantation an der A. carotis

Die Gefässmorphologie an der Karotisbifurkation kann sehr unterschiedlich ausgeprägt sein. Zum einen gibt es glattwandige, höchstgradige Stenosen mit geringem Embolierisiko, die sich möglicherweise auch asymptomatisch verschliessen können. Auf der anderen Seite sind niedriggradige, aber ulzeröse Veränderungen mit atheromatösem Brei sicher hoch emboliegefährlich und können zu massiven Insulten führen [1]. Bedauerlicherweise gelingt es weder mit der Duplex-Sonographie noch mit Röntgenverfahren, die verschiedenen Formen der Plaquemorphologie präoperativ ausreichend voneinander zu unterscheiden [1,29,38,45,58].
Wissenschaftliche Untersuchungen mit prospektiver Einschätzung der Plaquemorphologie präoperativ nach Duplex-Kriterien und dem Vergleich mit dem pathologisch-anatomisch aufbereiteten Präparaten konnten beweisen, dass gerade die embolieträchtigen Formen mit thrombotischen Auflagerungen, atheromatösem Brei und Korallenriff-ähnlichen Veränderungen im Lumen des Gefässes sowie frei flottierenden Intimaleisten präoperativ selten erkannt wurden und dass bei den übrigen Fällen nur in etwa zwei Dritteln eine Übereinstimmung zwischen präoperativem Befund und pathologisch-anatomischer Aufarbeitung erzielt werden konnte [4,11,12]. Die Einstufung der Plaquemorphologie ist selbst postmortal mit geeigneten Angiographie-Techniken nicht möglich. Thrombotische Auflagerungen, atheromatöse Beete, abgebrochene Kalkplaques und ähnliches lassen sich duplex-sonographisch vor allem deshalb nicht nachweisen, weil sie oft im Kalkschatten des zu untersuchenden Gefässes liegen. Diese gefährlichen Formen finden sich signifikant häufiger in den Stadien III und IV der zerebrovaskulären Insuffizienz, die ein erhöhtes Operations-Risiko haben, obwohl hier die operative Korrektur meist zu spät kommt (Abb. 1).
Abbildung 1. Schwere und embolieträchtige arteriosklerotische Veränderungen nehmen in den Stadien III und IV signifikant zu, während umgekehrt die harmlosen Hardplaques ohne Ulzeration in gleicher Weise abnehmen. Die schweren Arterioskleroseformen kommen also vor allem bei den Patienten vor, bei denen die operative Korrektur eigentlich zu spät kommt, nämlich in den Stadien III und IV, während in den Stadien I und II harmlosere Formen überwiegen. Diese Unterscheidungen sind statistisch hochsignifikant (p <0,001).
Es bleibt festzuhalten, dass eine prospektive Einschätzung der Plaquemorphologie im Bereich der A. carotis meist nicht gelingt und dass dies vor allem für die emboliegefährlichen Mischformen des Plaques gilt. Hinzu kommt, dass bei einer Stent-Applikation nachgewiesenermassen massive Embolien ausgelöst werden, die in Form von HITS im transkraniellen Doppler nachgewiesen werden können [2,5,19] und die in geringerem Ausmass auch bei der chirurgischen Korrektur gefunden werden [16,17,19,27,28,35,41,46,47,53].
Diese HITS wurden im eigenen Krankengut in Abhängigkeit vom pathomorphologischen Befund häufiger bei atheromatösen, ulzerösen und thrombotischen Formen der Arteriosklerose gefunden als bei glattwandigen, verkalkten Formen. Diese Unterscheidung ist signifikant. Sie beträgt aber bei der Operation zwischen 5 und 25 HITS pro Eingriff. Dagegen waren bei den von uns beobachteten Stent-Implantationen unabhängig von der Gefässmorphologie im Durchschnitt nahezu 180 HITS pro Prozedur festzustellen, teilweise waren hier sogar entsprechende HITS auf der Gegenseite nachweisbar (Abb. 2).
Abbildung 2. Die intraoperativ bei 186 Patienten beobachteten HITs mit dem transkraniellen Doppler wurden mit dem patho-histologischen Befund verglichen, und es fand sich eine signifikante Häufung bei operativen Eingriffen in Abhängigkeit vom Arteriosklerosetyp, insbesondere was die Unterscheidung zwischen Hardplaque und Ulzerationen anbetrifft. Unabhängig vom Arteriosklerosetyp wurde bei Stent-Implantation eine durchschnittliche Emboliehäufigkeit von 178,5 gemessen.
Die Embolieprotektion spielt deshalb bei Weiterentwicklung von Kathetersystemen auch eine entscheidende Rolle [3,19,36,37,43]. In den USA ist das Stenting an der A. carotis ohne Embolieprotektion zur Zeit verboten.
Jedenfalls führen im Bereich der A. carotis Stents zu Protrusionen von atheromatösem Brei ins Gefässlumen, zu lokalen Thrombosen, es gibt Stentgitterbrüche, neointimale Hyperplasien, erneutes Auftreten von Plaques und Stent-Thrombosen, wie sie auch aus anderen Bereichen des Gefässsystems bekannt sind. In einer von uns durchgeführten Studie anlässlich von operativen Behandlungen der Karotis durch Eversionsendarteriektomie wurden Stents unter diesen Bedingungen implantiert und der Befund anschliessend kontrolliert. Hierbei diente sowohl die Angioskopie als auch die Morphologie und die pathohistologische Aufbereitung des Befundes zur Differenzierung der nachgewiesenen Veränderungen. Bei verkalkten, glattwandigen Stenosen liess sich der Stent implantieren, ohne dass es zu Protrusionen von Wandanteilen in das Gefässlumen kam (Abb. 3). Bei Ulzerationen, bei thrombotischen Auflagerungen, insbesondere aber bei atheromatösem Brei wurden diese Partikel durch das Stentgitter regelrecht abgeschnitten, in das Lumen hineingeschwemmt und müssen bei Blutstromfreigabe in den Hirnkreislauf ausgespült werden (Abb. 4). Selbst bei Verwendung von Embolieprotektion bleibt aber das atheromatöse Breigebiet im Stentgitter weiter vor Ort. Aus Einzelbeobachtungen ist festzustellen, dass diese atheromatosen Veränderungen auch Wochen nach der Stent-Implantation nicht ausgeheilt sind, so dass eine der wesentlichen Voraussetzungen, die für die Operation die oberste Maxime darstellt, nämlich die Entfernung der arteriosklerotischen Veränderungen im Gefäss bei der Stent-Implantation, sicher entfällt (Abb. 5).
Abbildung 3. Links angioskopisches Bild bei Stentung einer neointimalen Hyperplasie. Dieser Befund eignet sich sicher ideal für einen Stent, während auf der rechten Seite Ulzerationen durch das Stentgitter weiter im Gefässlumen wirksam sind.
Abbildung 4. Experimenteller Stenteinbau bei EEA. Am experimentellen Stenteinbau sieht man, wie sich athermatoöser Brei und thrombotische Auflagerungen durch das Stentgitter in das Lumen pressen (A + B). In C ist nach Entfernung des Stents zu sehen, wieviel Material durch das Stentgitter aus dem athermatösen Plaque abgeschnitten und abgelöst wird.
Abbildung 5. Nach Angioplastie einer an sich glattwandigen Stenose wird durch das Stentgitter das athermatoöse Material aufgeschnitten und abgelöst. Es verbleiben im angioskopischen Bild Reste von arteriosklerotischem Material, die zu späteren Embolisationen führen können.
Die Sicht des Pathologen wurde daher bei einer Befundbeschreibung eines Endartriektomie-zylinders festgestellt: «Bei einer derartig komplexen und variablen Morphologie wird mir bei dem Gedanken schwindelig, dass Dilatationen und Stenting in dieser Körperregion als Routineverfahren wirklich ernsthaft diskutiert werden. Die Morphologie der Gefässabschnitte in der Halsregion unterscheiden sich doch deutlich von anderen diesbezüglichen Befunden.»
Als Beispiel kann ein Fall demonstriert werden, welcher die Protrusion von thrombotischem Material und atheromatösem Brei durch den Stent in das Gefässlumen bestätigt (Abb. 6).
Abbildung 6. Eröffnung einer A. carotis nach fehlplaziertem Stent. Man sieht deutlich, wie sich der atheromatöse Brei im Bereich der Bifurkation durch das Stentgitter in das Lumen presst.
Bei der Verwendung von Nahtmaterial sehen Chirurgen oft hierdurch induzierte neointimale Hyperplasien, weshalb Systeme für nicht penetrierende Clips entwickelt wurden, die das Lumen nicht traumatisieren. Wie muss ein Stent als grosser metallischer Fremdkörper im Gefäss wirken, wenn atraumatische Nahtmaterialien bereits derart fatale Folgen haben können? Untersuchungen über Langzeitwirkungen liegen bis heute nicht vor.
Bestehen aufgrund der Gefässmorphologie bei der primären Stent-Indikation Bedenken, so wird doch immer wieder diskutiert, ob nicht bei der Restenose an der A. carotis der Stent angezeigt sein kann. Auch hier gilt aber prinzipiell das für die primäre Stenose Gesagte, dass nämlich sowohl duplex-sonographisch als auch angiographisch sich die verschiedenen gefässmorphologischen Befunde nur schwer unterscheiden lassen.
Natürlich kann bei sicherem Nachweis einer glattwandigen neointimalen Hyperplasie bei der Rezidivstenose die Dilatation und die Stent-Implantation erwogen werden. Auch hier gilt aber eine erhebliche diagnostische Unsicherheit, und wir haben in unserem Krankengut bei 25 Stent-Implantationen eine tödliche zerebrale Embolie beobachtet und auch einen akuten Gefässverschluss mit Hemiparese, der in einen sofortigen operativen Eingriff mündete, und so eine massive Apoplexie verhindert werden konnte. Ferner beobachteten wir eine asymptomatische Stent-Fehlplazierung und eine TIA während des Eingriffs.
Die Protagonisten [31,51,52] der Stent-Implantation fordern für das Vorgehen folgende Voraussetzungen:
  • glattwandige Stenosen;
  • Rezidivstenosen, bei denen atheromatose Veränderungen nicht vorliegen;
  • Stenosen ohne Thromben, harte Kalkspangen oder Ulzerationen.
Auch nach Meinung der Interventionalisten ist bei Thrombosen, bei starken Verkalkungen, bei schweren Ulzerationen und nicht zuletzt bei Elongation des Gefässes eine Stent-Implantation nicht indiziert. Nach dem bisher Gesagten muss man aber festhalten, dass wir das aufgrund von präoperativ erhobenen Befunden nicht sicher wissen können und eine ausreichende präoperative Einteilung in vielen Fällen nicht gelingt. Andere Formen der Gefässmorphologie wie z.B. Aneurysmen, aber auch traumatische Veränderungen, Dissektionen und akute Verschlüsse lassen sich fast ausnahmslos nur operativ behandeln, so dass hier stets ein Ungleichgewicht für die Indikationsstellung bestehen bleiben wird.
Es gilt die Maxime, dass so wenig wie möglich und so viel wie nötig behandelt werden muss, d.h., eine geringe Belastung für den Patienten darf nicht um den Preis von schlechteren Resultaten und einer ungünstigeren Prognose erkauft werden. Hierbei ist darauf hinzuweisen, dass wir über Langzeitergebnisse nach der Stent-Implantation nichts wissen. Es gibt Rezidivstenosen, und es gibt vereinzelte Beobachtungen von Schlaganfällen, eine systematische Nachuntersuchung hat jedoch bis heute nicht stattgefunden. Vereinzelte Mitteilungen über den Karotis-Stentausbau zeigen, dass dies Tage bis Wochen nach dem Eingriff relativ einfach gelingt. Zu einem späteren Zeitpunkt kann der Stent, wie in anderen Körpergegenden auch, sehr unangenehm in das Gefässlumen einwachsen und einheilen und somit die Resektion der gesamten Gefässstrecke und die Interposition mit Vene oder Kunststoff erforderlich machen. Hierüber liegen zwar Einzelbeobachtungen vor, die mündlich mitgeteilt wurden, allerdings bisher keine einzige schriftliche Mitteilung. Wir selbst haben einen einzigen Stent auf diese Weise entfernen müssen, der Patient blieb nach der Implantation eines Kunststoff-Interponates beschwerdefrei. Ein bleibender Schaden durch einen explantierten Stent ist somit bis heute zumindest in unserem Krankengut nicht beobachtet worden.
Es sind auch prinzipielle Fragen zur interventionellen oder operativen Behandlung an der Karotis zu stellen. Ist die Lumenaufweitung der entscheidende Faktor für den Therapie-Erfolg? Welche Rolle spielt der Arteriosklerosetyp für die Indikation? Wie sehen die Langzeitergebnisse aus? Wie sieht der Risikovergleich OP versus Stent aus? Vergessen wir nicht, dass auch bei günstigster Annahme unserer eigenen Resultate 75% unserer Massnahmen letztlich am falschen Patienten durchgeführt werden, das heisst, dass nur 25% unserer Patienten tatsächlich von einer operativen Massnahme an der A. carotis wirklich profitieren, nur weiss man bis heute nicht, welcher Gruppe der einzelne Patient zuzuordnen ist [4].

Argumente für den Karotis-Stent

Einige Argumente für die Anwendung des Karotis-Stentings sollen näher beleuchtet werden:
1. 
Die Methode habe weniger Komplikationen
Die stimmt zumindest nach bisherigen Untersuchungen nicht [5,6,7,21,25,40], wobei zu betonen ist, dass nahezu alle bisherigen Studien die höhergradig gefährdeten Patienten vom Karotis-Stenting ausdrücklich ausgenommen haben und somit nur bedingt vergleichbar sind. Selbst wenn man die publizierten Zahlen zugrunde legt, erreichen die Ergebnisse in aller Regel die Resultate der internationalen Karotis-Studien nicht. Ferner ist die Manipulation zwar durch eine Punktion durchführbar, aber als maximal invasiv anzusehen und hat alle möglichen denkbaren Komplikationen, auch wenn sie selten vorkommen. Hierauf müssen aber auch ausschliesslich interventionell tätige Kollegen vorbereitet sein.
2. 
Ein Stent kann ambulant eingesetzt werden
Auch die Operation benötigt keine lange Hospitalisierung, oft nur wenige Tage [21].
3. 
Für die Stent-Implantation ist keine Narkose nötig
Auch eine Karotisoperation ist in Lokalanäthesie durchführbar und kann mit diesem Verfahren risikoarm erfolgen [21].
4. 
Die Kosten für das Stenting sind niedriger als die für die Operation
Die Kosten sind natürlich sehr viel höher, wenn der erhebliche technische Aufwand und die teure Ausstattung des Arbeitsplatzes mit in die Berechnungen einbezogen werden [20].
5. 
Das Stenting habe eine geringere Restenoserate
Bis heute liegen valide Langzeitergebnisse nicht vor, so dass diese Aussage nur in bezug auf die früher geübte alleinige Katheterdilatation begründbar ist. Hier hat der Stent sicher einen Vorteil gebracht (Literaturübersicht in [40]).

Diskussion anhand der vorliegenden Literatur

Sieht man sich Studienergebnisse der Stent-Implantation an, so weist die CAVATAS-Studie nach – die erst jetzt nach zahlreichen Versuchen, sie in einem internationalen Blatt unterzubringen, im Lancet [58] von ihrem Inaugurator Braun, PIMM, veröffentlicht wurde. Die Chirurgie und Angioplastie haben in dieser Studie gleiche Komplikationsraten von 10% bezüglich Mortalität und Schlaganfall, die passageren und leichteren Störungen nicht eingerechnet. Aber in dieser Studie gab es in der chirurgischen Gruppe ungewöhnlich viele Komplikationen, die nicht zuletzt auch der negativen Selektion des Krankengutes zuzurechnen sind. Ausserdem ist sie nicht auf die A. carotis beschränkt, sondern bezieht in Einzelfällen die A. vertebralis ein. Ferner sind die «Procedure related complications» bei der Ermittlung der Komplikationen für die Stentgruppe unterschlagen worden. Werden diese einbezogen, so besteht eine Komplikationsrate von 13,8%. Es ist erstaunlich, dass den Chirurgen stets die Invasivität ihrer Methode und die zusätzlich möglichen Komplikationen der chirurgischen Massnahme vorgeworfen werden, hier aber die eigenen Komplikationen, die ein erhebliches Ausmass haben können, verschwiegen werden. Jordan [20,21] hat festgestellt, dass die chirurgische Therapie in Vollnarkose eine Komplikationsrate von 3%, in Lokalanästhesie nur von 0,7% im eigenen Krankengut hatte. Er konnte eine achtmal häufigere Mikroembolisationsrate bei der PTA und Stent-Implantation als in der Operationsgruppe mit dem transkraniellen Doppler nachweisen. Eine neue Arbeit von ihm zeigt in nahezu 80% der Stentgruppe und nur in 7% der Operierten Embolien. Auch er weist darauf hin, dass die «Procedure related complications» nicht mitgewertet werden. In New York konnte Ohki [36,37] nachweisen, dass bei allen Formen der arteriosklerotischen Stenose durch die Stent-Implantation Embolien ausgelöst werden, die ein spezielles Filter unbedingt empfehlenswert machen, da sicher viele von diesen Embolien auch Schlaganfälle auslösen können, die zwar seltener vorkommen, als man denken möchte. Im direkten Vergleich mit dem Kardiologen Roubin [51] hatte dieser übrigens weniger Embolien ausgelöst als der Chirurg Ohki.
In Marseille kam Bergeron [5,6,7] zu dem Ergebnis, dass die Stentgruppe, die nur «selected lesions», aber keine Patienten mit der zufälligen Häufung von Risikofaktoren und allen Formen von Plaques behandelte, 7,1% Komplikationen hatte, während in der chirurgischen Gruppe nur 2,7% Komplikationen vorkamen. Er sieht keine Berechtigung zum generellen Stenting zum gegenwärtigen Zeitpunkt und betrachtet die Methode als ein ergänzendes Verfahren zur Gefässchirurgie.
Die einzige bisherige randomisierte Studie für die Karotis-Angioplasie in England musste nach 27 Fällen wegen unvertretbar hoher Komplikationsraten gestoppt werden [33]. Auch wenn man methodische Einwände gegen diese Studie haben kann und man jedem Untersucher eine Lernkurve zubilligen wird, so bleibt doch festzuhalten, dass die geschilderten potentiellen Risiken in der praktischen Anwendung auch tatsächlich vorkommen.
Die Arbeitsgruppe um Sandmann [40] konnte belegen, dass in der veröffentlichten Literatur durchwegs die Komplikationen nach Interventionen signifikant höher sind als nach operativer Korrektur. Beispiele mit Misserfolgen unterstützen diese These in ihrer Publikation eindrucksvoll.
Diethrich [13], der als aggressiver Interventionalist weltweit bekannt ist, äusserte in bezug auf die Karotis-PTA, dass man zu schnell zu weit gegangen sei.
Kniemeyer [26] fordert in einer kritischen Analyse der Fakten eine prospektiv randomisierte Studie, die Kogel [25] wegen der schlechten Resultate aus ethischen Gründen für nicht angezeigt hält. Selbst der Pionier der Karotis-PTA und Protagonist dieser Methode Kachel aus Erfurt warnt vor der generellen, kritiklosen Anwendung des Stents, der nicht in jeder radiologischen oder kardiologischen Praxis implantiert werden soll.
Im Februar 2001 wurde in Fort Lauderdale über das Ergebnis der Multicenter-ISC-Studie von Alberts berichtet, wobei sich ein Risiko von 3,5% für die operierten Patienten und von 12% für die Stent-Gruppe zeigte. Das Fazit lautete: "Carotid stenting not as effective as endarterectomy." Diese Studie ist noch nicht veröffentlicht.

Validierung durch Studien und Qualitätssicherung

Wir brauchen eine prospektiv randomisierte Studie unter strenger klinischer Kontrolle und mit klar definierten Ein- und Ausschlusskriterien. Bis dahin gilt nur die Operation als anerkanntes Heilverfahren. Dem Wildwuchs und unkontrollierten Stenting muss von Seiten der Fachgesellschaften begegnet werden.
Diese Studie soll nun mit Unterstützung namhafter gefässchirurgischer und interventioneller Zentren sowie neurologischer Fachkliniken im deutschen Sprachraum unter den Namen «SPACE» (Stent-gestützte, perkutane Angioplastie versus Karotis-Endarteriektomie) aufgelegt werden. Die Ergebnisse bleiben abzuwarten. In jedem Fall ist die generelle Freigabe des Stents an der A. carotis zum jetzigen Zeitpunkt eine ökonomische Katastrophe und ein therapeutischer Irrweg. Man muss in diesem Bereich die Fehler der Vergangenheit, wie sie Chirurgen mit überzogenen Operations-Indikationen begangen haben und die bis heute von den Neurologen bemängelt werden, nicht wiederholen.
Die Deutsche Gesellschaft für Gefässchirurgie ist mit ihrer Qualitätskontrolle hinsichtlich der Karotischirurgie auf dem richtigen Weg [55]. Sie hat bewiesen, dass die Komplikationszahlen an bis heute mehr als 40 000 dokumentierten Patienten die Angaben in der internationalen Literatur zum Teil deutlich unterschreiten. Auch wenn man unterstellt, dass es sich hierbei um eine Qualitätssicherung, nicht aber um eine wissenschaftliche Untersuchung handelt, so werden sich die Ergebnisse der Stent-Angioplastie an diesen Massstäben messen lassen müssen. Bis dahin gilt, was in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gefässchirurgie (1998) zur Karotisaniglioplastie gesagt wird: «Die Karotisaniglioplastie mit Stent-Implantation ist derzeit ein experimentelles Verfahren, dessen Nutzen weder für den Patienten noch für den Kostenträger nachgewiesen ist. Da durch einen unkontrollierten Einsatz viele Patienten unnötigerweise zu Schaden kommen werden, ist die Durchführung der Methode ausserhalb klar definierter Studien abzulehnen.»

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