Introduction
Les modifications rapides et constantes tant du système de santé suisse que de la loi sur les assurances maladies nous obligent, en raisons des ressources limitées, à rationaliser la prise en charge des patients. La réorganisation structurelle de plusieurs centres hospitaliers suisses est en voie de réalisation. De cette situation découle la prise de position fondamentale de la Société suisse de cardiologie concernant l’organisation des services de cardiologie dans ces grands centres et une prise en charge rationnelle et globale du patient cardio-vasculaire.
Le but des réflexions qui vont suivre sera donc centré sur cette prise en charge du patient cardio-vasculaire tant du point de vue médical que du point de vue économique, sur la formation postgraduée et continue des cardiologues et des médecins de premier recours et sur la rationalisation de la recherche clinique. Une évaluation séparée du rôle des cardiologues dans des hôpitaux régionaux, des cliniques privées ou des cabinets est prévue.
Situation actuelle
- Selon des estimations de l'OMS (www.who.int/aboutwho/en/preventing/heart.htm) et des instituts suisses de médecine sociale et préventive [1], les maladies cardio-vasculaires sont et resteront dans les 20 prochaines années, les causes principales de mortalité tant précoces que globales et de morbidité [2].
- Ces dernières années, les progrès de la médecine et la mise sur pied de critères de qualité bien définis ont permis une prise en charge plus rationnelle des patients souffrant de maladies cardio-vasculaires. On peut citer comme exemple les syndromes coronariens aigus (en particulier l'infarctus du myocarde), l'insuffisance cardiaque et les troubles du rythme. Si l'on veut prendre en compte la qualité des soins médicaux, la satisfaction du patient et la rationalisation des coûts (durée d'hospitalisation, ressources, coûts indirects), une prise en charge globale du patient ne peut être faite que par une maîtrise parfaite des investigations que seul le spécialiste, en l'occurrence le cardiologue, peut contrôler. Cette prise en charge doit commencer dès l'entrée du patient à l'hôpital et se poursuivre durant tout le séjour voire même inclure l'organisation du suivi au delà. A cette prise en charge idéale s'oppose, comme c'est encore le cas dans bien des hôpitaux, une prise en charge déléguée par exemple sous la forme d'une consultation cardiologique. Même en présence d'une organisation idéale, ce type de prise en charge aboutit à une perte de temps avec les conséquences que cela implique tant du point de vue médical que de celui des coûts. Cette discontinuité de la prise en charge du patient tant du point de vue médical que non médical, conduit à une diminution de la qualité des soins avec pour conséquence un résultat non-optimal («outcome») compte tenu des recommandations thérapeutiques actuelles.
- Au cours de ces dernières années, les techniques diagnostiques et interventionnelles parfois coûteuses ont fait des progrès marquants dans le domaine cardio-vasculaire. Cette tendance s'observe surtout en cardiologie. Des domaines concernés sont l'échocardiographie, la cardiologie invasive avec toutes les possibilités d'investigations offertes par le cathétérisme et l'électrophysiologie. La cardiologie interventionnelle qui, à côté de l'angioplastie coronarienne, touche encore au domaine des pathologies valvulaires, des shunts, des cardiomyopathies et des atteintes péricardiques, est devenue une des disciplines les plus importantes de la médecine moderne. Les traitements médicamenteux qui représentent une part non négligeable des coûts, la prise en charge des patients en pré et post-opératoire de la chirurgie cardiaque, l'implantation de pacemaker et de défibrillateur appartiennent également au domaine de la cardiologie. C'est le cardiologue qui est le mieux à même de poser les bonnes indications, de choisir le moment venu pour appliquer les mesures adéquates liées aux techniques dont nous venons de parler. Les décisions prises font partie intégrante de la responsabilité de la prise en charge du patient. Ceci est particulièrement vrai pour les gestes invasifs ou à l'instar du chirurgien, l'opérateur est finalement seul à décider.
- Plusieurs éléments ont des influences importantes sur la formation continue et postgraduée des cardiologues et des médecins de premier recours. Il s'agit d'une part des progrès rapides de la médecine et de la spécialisation de plus en plus grande, et d'autre part de la prise en charge globale du patient sur le plan médical et sur celui du respect des coûts. La Société suisse de cardiologie ne se sent pas seulement responsable de la qualité de la formation continue et du nombre de places offertes pour la formation en cardiologie, mais elle souhaite, en collaboration avec les autres sociétés de discipline, offrir une formation continue et post-graduée de qualité pour les médecins de premier recours.
- La création d'un titre de spécialiste FMH en cardiologie par décret de la chambre médicale en septembre 1998 représente une reconnaissance de l'importance croissante qu'a pris la cardiologie au cours de ces dernières années. Ainsi en Suisse, comme dans pratiquement tous les pays européens, la cardiologie est devenue une discipline médicale à part entière. La reconnaissance de spécialités comme la neurologie et la dermatologie comme discipline indépendante de la médecine interne, a initié dans les grands hôpitaux une restructuration de ces services. Contrairement à nos voisins européens, ces restructurations n'ont pour l'instant pas encore eu lieu pour la cardiologie dans la plupart des hôpitaux suisses. Cette situation rend plus difficile le travail en réseaux, la collaboration intra-hospitalière avec les différents services comme par exemple la chirurgie cardio-vasculaire et les relations avec les hôpitaux périphériques, les spécialistes installés ou les médecins de premier recours.
- L'absence d'une structure cardiologique suffisante dans la plupart des centres hospitaliers suisses rend plus difficile la création et l'application communes de lignes directrices tant sur le plan médical qu'économique. De plus la collaboration régionale et interrégionale dans la prise en charge des patients ou dans le cadre d'études par exemple multicentriques, ne s'en trouve pas facilitée.
- Les structures actuelles des centres hospitaliers suisses rendent difficiles le maintien d'une recherche de qualité dans le domaine cardio-vasculaire qui soit reconnu tant sur le plan national qu'international.
Sur la base de ces constatations, la Société suisse de cardiologie a décidé de promouvoir une réorganisation fondamentale de ces structures de la cardiologie en Suisse. Cette réforme devrait toucher principalement la prise en charge des patients atteints de maladies cardio-vasculaires, la formation continue des cardiologues et des médecins de premier recours et le contrôle de qualité. Cette réorganisation doit également permettre de poser des bases solides pour une recherche clinique performante. La Société suisse de cardiologie estime que l'adaptation et la mise en place d'une telle réforme des structures dans les grands centres hospitaliers suisses est urgente et prioritaire.
Optimalisation des procédures et des résultats («outcome»)
Prise en charge des patients
La mortalité et la morbidité de la plupart des affections cardio-vasculaires ont fortement diminué. La qualité de vie après l'hospitalisation s'est améliorée pour le même groupe de patient. Une telle évolution est rendue possible par une prise en charge directe et économique par un personnel médical et paramédical spécialisé [3,4,5,6,7]. Ceci est particulièrement vrai pour les syndromes coronariens aigus (par exemple l'infarctus du myocarde), l'insuffisance cardiaque ou encore les troubles du rythme. De tels patients doivent donc bénéficier de ces structures spécialisées tant en milieu hospitalier qu'en médecine ambulatoire. Un tel système doit permettre de sélectionner les examens adéquats et une prise en charge maximale en fonction de l'urgence en idéalisant ainsi le rapport risque/bénéfice (evidence based medicine).
Une coordination efficace doit également être réalisée avec la chirurgie cardiaque, les soins intensifs, la médecine d'urgence ainsi qu'avec les services sociaux, la physiothérapie ou encore l'unité de diététique. Enfin, à la sortie de l'hôpital, le patient cardio-vasculaire doit pouvoir bénéficier de l'organisation par ce système de la prise en charge ultérieure.
Satisfaction du patient
Hormis le traitement purement médical, il est important que le patient soit satisfait de sa prise en charge tant par le personnel médical que paramédical. La continuité de cette prise en charge doit également être assurée. Tout changement, en particulier de médecin lors du transfert dans une autre unité (prise en charge aux urgences, transfert aux soins intensifs, retransfert au service des lits) tel qu'on le rencontre encore trop souvent aujourd'hui, représente une situation très éloignée de celle que nous proposons. L'idéal de la prise en charge est représenté par une équipe compétente et efficace, travaillant au sein d'unités spécialisées et qui conserve une grande souplesse dans son activité. Une telle unité permet d'apporter au patient la meilleure information et la meilleure prise en charge.
Rationalisation des coûts
Comme nous l'avons déjà mentionné, le cardiologue est le mieux à même de juger des différentes situations cliniques, diagnostiques et thérapeutiques de certaines pathologies, comme par exemple le syndrome coronarien aigu, l'insuffisance cardiaque et les troubles du rythme. Une telle prise en charge permettra de diminuer la durée d'hospitalisation au minimum possible.
Contrôle de qualité
La prise en charge globale du patient par le cardiologue et l'unité de traitement, permet un contrôle de qualité plus efficace aussi bien en ce qui concerne l'instrumentation, les interventions, les complications, que les soins. Ce contrôle est également facilité quand on touche à des domaines médicaux et paramédicaux proches de la cardiologie. Un éloignement «géographique» des médecins traitants et des patients conduit souvent à une mauvaise coordination des examens et des soins.
Conditions nécessaires pour une recherche médicale efficace
La recherche clinique, partie intégrante de la cardiologie, sera grandement facilitée par la réunion des patients dans un endroit bien défini, sous la responsabilité du cardiologue et de l'équipe soignante. L'absence d'un des éléments susmentionnés est déjà à lui seul la cause d'une entrave à la recherche.
Prestations de service et travail en réseaux
L'organisation d'un réseau régional ou interrégional capable d'assumer avec la rapidité nécessaire les patients devant être hospitalisés dans un centre de cardiologie, implique, comme condition essentielle, que les cardiologues soient responsables des infrastructures qui concernent les patients, les lits et les laboratoires.
A l'intérieur d'un même hôpital, il faut assurer une mise en commun aussi grande que possible des espaces et de l'organisation de la cardiologie et de la chirurgie cardio-vasculaire (discussions des cas en commun, conférences, disposition des locaux, contrôles de qualité en commun, organisation du suivi des patients). Une attention toute particulière doit être dédiée à la collaboration avec les autres spécialités. Ces services doivent être soutenus par un service de consultation permanent et disponible dans leur tâches de s'occuper de pathologies aiguës et de polypathologies.
La formation continue des médecins de premiers recours implique un engagement particulier de la part des cardiologues en raison de l'incidence élevée des maladies cardio-vasculaires dans la population générale. Les chefs de service des divers secteurs sont responsables des rotations en cardiologie d'une part pour la formation de base des cardiologues, d'autre part pour la formation des internistes et des médecins de premiers recours.
Pour des structures idéales
Des réflexions sur l'organisation de structures idéales décrites ci-dessus découlent les propositions concrètes suivantes concernant les services de cardiologie des centres hospitaliers.
- La cardiologie est responsable de la prise en charge de patients hospitalisés dont le problème majeur est une affection cardiaque et qui n'est pas du ressort de la chirurgie. Il s'agit en particulier des cas de coronaropathie stable ou instable, y compris l'infarctus du myocarde, des insuffisances cardiaques, des troubles du rythme, des cardiomyopathies, des valvulopathies et des autres pathologies à prédominance cardiaque. La cardiologie est responsable aussi des patients des urgences ou des soins intensifs, en collaboration avec les intensivistes, les chirurgiens cardio-vasculaires et les autres spécialistes quand il s'agit de problèmes médicaux différents.
- La cardiologie des centres hospitaliers doit disposer d'un nombre suffisant de lits pour pouvoir répondre, en tant que seul responsable, aux demandes de prise en charge aussi bien en ce qui concerne les urgences que les hospitalisations programmées. Cette exigence fondamentale correspond à celle des principales sociétés de cardiologie [8].
- La cardiologie doit disposée d'une Unité de soins continus coronariens ou d'une Unité intermédiaire («intermediate care») avec des infrastructures techniques suffisantes et un personnel adéquat (prise en charge de patients non intubés ayant besoin d'une surveillance continue, par exemple: les infarctus du myocarde, les autres syndromes coronariens aigus, les troubles du rythme, etc).
- La cardiologie doit disposer des infrastructures comportant la télémétrie pour pouvoir libérer des lits aussi bien des Unités de soins intensifs que celles de soins continus. En effet, dans ces deux services, le nombre de lits est limité et le coût journalier est très élevé.
- Il faut organiser une collaboration étroite et bien structurée avec les autres spécialités. Cette organisation concerne en particulier la rotation d'assistants d'autres spécialités qui font leur formation post-graduée. Il faut enfin organiser un service de consultation spécialisée performant.
- Les laboratoires de cardiologie (salles de cathétérisme, d'échocardiographie, d'examens cardiologiques non invasifs et d'électrophysiologie) font parties intégrantes de la cardiologie et doivent comporter des infrastructures techniques et le personnel y relatif. Pour les appareils utilisés en commun avec d'autres spécialistes (cardiologie nucléaire, résonance magnétique) des accords bien définis doivent être conclus.
- Un service ambulatoire doit être créé. Il doit répondre aux besoins que ne couvrent pas les cardiologues installés et servir à la formation des assistants en cardiologie ambulatoire. Une organisation structurée (y compris celle des rotations du personnel) doit être réalisée entre la chirurgie cardio-vasculaire, la cardiologie pédiatrique, les Unités de cardiologie des hôpitaux régionaux et les grands centres hospitaliers pour offrir des prestations de service.
Références
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