Was braucht der Patient mit Angina pectoris? Medikamente, Ballon oder Bypass?

Die Angina pectoris ist nach wie vor die häufigste Manifestation der koronaren Herzkrankheit. Die klinische Präsentation der Angina pectoris wurde bereits 1772 schlüssig durch Heberden beschrieben:

       Heberden, 1772

Das beunruhigende, potentiell gefährliche dieser Symptomatik wird eindrücklich in diesen Zeilen von Heberden zum Ausdruck gebracht. Wie gefährlich ist nun aber die Angina pectoris wirklich? Die wichtigste Komplikation der Angina pectoris ist die Instabilität mit Ruheschmerzen und akutem Myokardinfarkt. Die Häufigkeit dieser Ereignisse allerdings wird von den meisten Klinikern wie auch von Kardiologen überschätzt. Vor allem neuere Studien zeigen, dass das Risiko, eine unstabile Angina, einen Herzinfarkt oder einen plötzlichen Herztod zu erleiden, bei Patienten mit stabiler Angina pectoris nur etwa 3% pro Jahr beträgt. Wie kommt die Angina pectoris zustande? Aufgrund des heutigen Wissensstandes ist eine Durchblutungsstörung des Myokards aufgrund einer Einengung einer epikardialen Koronararterie das Entscheidende bei der Entstehung der Angina pectoris. Wie die Durchblutungsstörung des Myokards aber zum Schmerz führt, ist noch weitgehend ungeklärt. Sicher ist, dass bei einer myokardialen Ischämie Signale zunächst im Thalamus entstehen, welche mittels Positronen-Emissions-Tomographie nachweisbar sind. Die subjektive Wahrnehmung der Angina-pectoris-Schmerzen setzt aber eine Aktivierung des Frontalhirns voraus. Das letztere Phänomen unterscheidet die Angina pectoris von der stummen Ischämie, welche in den höheren kortikalen Zentren nicht verarbeitet wird. Meist sucht der Patient seinen Arzt wegen seiner subjektiv bedrohlichen Angina-pectoris-Beschwerden auf und erwartet eine wirksame Behandlung dieses Problems. Grundsätzlich stehen dazu Antianginosa, die Ballondilatation mit oder ohne Stenting sowie die Bypass-Operation zur Verfügung. Bei den therapeutischen Überlegungen bei der Behandlung von Patienten mit Angina pectoris stehen zwei Aspekte im Vordergrund, nämlich (1.) die Behandlung der Beschwerden (symptomatische Indikation) und (2.) die Verbesserung der Prognose (prognostische Indikation).

Die medikamentöse Therapie umfasst einerseits eine Ruhigstellung des Herzens durch Senkung der Herzfrequenz und Verminderung des Sauerstoffverbrauchs (Betablocker), eine Reduktion der Wandspannung durch eine Verminderung des Pre-load (Nitrate) sowie eine Erweiterung der Koronargefässe (Nitrate und Kalziumantagonisten). Als Basistherapie der Angina pectoris finden in Europa Betablocker und in den Vereinigten Staaten etwas häufiger Nitrate Verwendung. Beide Medikamentengruppen sind wirksame Antianginosa, wobei nur für die Betablocker eine prognostische Wirkung nachgewiesen ist (v. a. nach Infarkt und bei Herzinsuffizienz). Die beiden Medikamente können auch sinnvoll kombiniert werden, da die Aktivierung des Sympathikus unter Nitrattherapie durch die Betablocker reduziert wird und die anderen Mechanismen der beiden Medikamentengruppen komplementär sind. Bei den Betablockern sind es vor allem Präparate ohne partiell agonistische Aktivität (intrinsic sympathetic activity), welche klinisch und prognostisch besonders wirksam sind. Die Kalziumantagonisten wurden primär bei Vasospasmus wie der Prinzmetal-Angina eingeführt, welche in unseren Breitengraden selten ist. Sie sind aber auch bei der klassischen koronaren Herzkrankheit wirksame Antianginosa und ohne weiteres mit Betablockern und/oder Nitraten kombinierbar. Eine prognostische Wirkung der Kalziumantagonisten wurde bisher aber noch nicht nachgewiesen. Heute wird empfohlen, langwirkende Vertreter dieser Medikamente zu verwenden, da mit den kurzwirksamen Dihydropyridinen ein vorübergehender Anstieg der sympathischen Stimulation und damit Herzfrequenz nachweisbar ist. Die medikamentöse Therapie der Angina pectoris ist unbestritten wirksam, führt aber häufig nur zu einer Verbesserung der Beschwerden und selten zu einer vollständigen Beschwerdefreiheit.

Die perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA) mit oder ohne Stenting ist eine sehr wirksame Methode in der Behandlung der Angina pectoris. Bei den meisten Patienten mit umschriebenen Stenosen der epikardialen Koronararterien führt die erfolgreiche Dilatation oder Stenteinlage in der Regel zu einer vollständigen Beschwerdefreiheit. Das Problem der PTCA liegt vor allem in der Entwicklung von Wiedereinengungen (Restenosen), welche bei etwa einem Drittel der Patienten innerhalb von 6 Monaten auftreten. Die Einführung der Stents, welche heute bei etwa 80% der Patienten Verwendung finden, hat diese Ergebnisse verbessert. Dennoch weisen auch Patienten mit Stent immer noch eine Restenoserate von ungefähr 15–20% auf. Vergleichsstudien zwischen PTCA und Medikamenten zeigen trotz dieser Probleme eine bessere antianginöse Wirksamkeit der PTCA im Vergleich zur medikamentösen Therapie. Die bessere antianginöse Wirksamkeit der PTCA ist aber nach 6 Monaten aufgrund der Entwicklung einer Restenose bei einem Teil der Patienten weniger deutlich. Allerdings liegen die meisten Vergleichsstudien von PTCA und Medikamenten schon einige Jahre zurück und weisen daher nur einen kleinen Anteil von „gestenteten“ Patienten auf. Entsprechend darf davon ausgegangen werden, dass die antianginöse Wirksamkeit der interventionellen Therapie mit Stent heute ausgeprägter ist als in älteren PTCA-Studien. Ein Nachteil der perkutanen Intervention allerdings liegt im Risiko der Untersuchung selbst („initial harm“), welcher vor allem in der RITA-II-Studie beobachtbar war. So wiesen in dieser Studie Patienten nach PTCA zwar weniger Angina pectoris auf als medikamentös behandelte Patienten, allerdings erlitten sie unmittelbar periinterventionell mehr kardiale Ereignisse. Mit den heutigen Techniken, insbesondere der Stentimplantation sowie der Verwendung potenter Thrombozytenaggregationshemmer, ist die Komplikationsrate der interventionellen Therapie deutlich geringer.

Die Bypass-Operation wird heute vor allem bei Patienten mit Hauptstammstenose oder fortgeschrittener Koronarsklerose mit dem Befall aller drei Herzkranzgefässe eingesetzt. Sie ist in ihrer antianginösen Wirkung unumstritten und zeigte bereits in Untersuchungen aus den 70er Jahren eine deutlich bessere symptomatische Wirkung und in der obengenannten Patientengruppe auch ein besseres Langzeitüberleben als die medikamentöse Therapie. Vergleichsstudien zwischen PTCA und Chirurgie wurden ebenfalls durchgeführt; dabei zeigte sich durchwegs eine höhere Anginarate bei Patienten, die dilatiert wurden; dies einerseits aufgrund der unvollständigen Revaskularisation und anderseits der Restenosen, welche sich bei einem Teil der PTCA-Patienten entwickelten. In der neuesten Vergleichsstudie, welche Stenting mit Bypass-Chirurgie verglichen hat (ARTS: Arterial Revascularisation Therapy Study), war dieser Unterschied weniger deutlich. Entsprechend darf davon ausgegangen werden, dass mit der modernen Stenttechnik die Unterschiede zwischen perkutaner Intervention und Bypass-Chirurgie, was die Symptomatik betrifft, heute deutlich geringer sind. Als Nachteil der Chirurgie muss natürlich die Morbidität und je nach Patientengruppe Mortalität angeführt werden, welche ebenso wie die Kosten zumindest anfangs grösser sind als bei der perkutanen Intervention.

Was sind die prognostischen Wirkungen der verschiedenen therapeutischen Ansätze? Die am besten dokumentierte prognostische Wirkung antianginöser Medikamente ist für die Betablocker verfügbar. Betablocker reduzieren bei Patienten mit Hypertonie das Auftreten einer koronaren Herzkrankheit um etwa 14% (relative Risikoreduktion), bei Koronarpatienten nach Infarkt sogar um 25–30%. Bei Patienten mit manifester Herzinsuffizienz wird ebenfalls die Mortalität und Morbidität durch Betablocker deutlich vermindert (25–30%), wobei kein Unterschied zwischen koronarer Herzkrankheit und dilatativer Kardiomyopathie nachweisbar ist. Für die Nitrate konnte bisher keine prognostische Wirkung dokumentiert werden. In der grössten Untersuchung, welche dieser Frage nachging, der GISSI-3-Studie (Gruppo Italiano Di Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico III), welche Patienten in der Akutphase bis 6 Wochen nach Infarkt mit Isosorbidnitrat oder Plazebo behandelte, zeigte sich tendenziell zwar eine leicht geringere Ereignisrate in der Nitratgruppe, der Unterschied war allerdings nicht signifikant. Da viele Patienten in der Plazebogruppe aus symptomatischer Indikation Nitrate erhielten, ist die Studie leider nicht schlüssig. Entsprechend bleibt unklar, ob Nitrate eine günstige prognostische Wirkung aufweisen. Der Kalziumantagonist Verapamil wurde in der APSIS-Studie (Angina Prognosis Study in Stockholm) mit Metoprolol bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit und Angina pectoris verglichen. Dabei zeigten beide Medikamente eine identische Überlebenskurve. Für die Dihydropyridine konnte bisher trotz ihrer ausgezeichneten antiischämischen Wirkung keine prognostische Wirksamkeit bei Angina pectoris nachgewiesen werden. Die gegenwärtig laufende ACTION-Studie (A Coronary Disease Trial Investigation Outcome with Nifedipine GITS) geht dieser Frage nach. Kurzwirkende Dihydropyridine sind zumal bei instabiler Angina und akutem Myokardinfarkt (ausser wenn sie mit Betablockern kombiniert werden) sogar mit einer negativen Wirkung behaftet.

Bei Patienten mit Angina pectoris sollten in jedem Fall zusätzlich Medikamente Verwendung finden, welche zwar keine antianginöse Wirkung aufweisen, jedoch die Prognose verbessern. So reduziert Aspirin das Auftreten vor allem der nicht-tödlichen Herzinfarkte. Noch ausgeprägter ist die Wirkung der Statine, welche sowohl bei Patienten mit Angina pectoris (LIPID-Studie, Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease) wie nach Infarkt (4S, Scandinavian Simvastatin Survival Study- und CARE, Cholesterol And Recurrent Events-Studie) das Auftreten kardialer Ereignisse um 25–30% reduzierten. In der AVERT-Studie (Atorvastatin versus Revascularisation Trial) wurde bei Patienten mit mässiger Angina pectoris und einer Stenose einer grösseren Koronararterie die PTCA mit einem hoch wirksamen Statin verglichen (Atorvastatin 80 mg/d). Dabei zeigte sich überraschenderweise, dass in der Statin-Gruppe kardiale Ereignisse in leicht geringerem Masse bzw. später auftraten als bei Patienten, die dilatiert wurden. Wenn die Untersuchung auch nur eine relativ kleine Patientenzahl umfasste, so weist sie doch darauf hin, dass heute die Statine ein enormes prognostisches Potential aufweisen und mindestens ebenso gut, vielleicht sogar besser wirken als die PTCA. Allerdings ist zu beachten, dass in diese Untersuchung nur Patienten eingeschlossen werden konnten, die geringe Beschwerden (NYHA II) aufwiesen. Jedem klinisch tätigen Kardiologen ist bekannt, dass Patienten mit ausgeprägter Angina pectoris eine Intervention auch aus symptomatischer Sicht zwingend brauchen, und entsprechend lassen sich diese Resultate nicht auf alle Patienten mit Angina pectoris anwenden. Daher dürfte das wirksamste und heute auch allgemein übliche Vorgehen darin bestehen, dass die PTCA aus symptomatischer Indikation in der Regel durchgeführt wird, der Patient aber zusätzlich Aspirin (bzw. gegebenenfalls eine Antikoagulation) und Statine zur Verbesserung der Prognose erhält.

Die Wirkung der PTCA und der Chirurgie auf die Prognose wurde in zahlreichen Studien verglichen. Dabei war die PTCA zwar in den ersten 6–12 Monaten im Vergleich zur Bypass-Chirurgie deutlich häufiger mit Reinterventionen vergesellschaftet. Die Häufigkeit der harten Endpunkte wie Myokardinfarkt und Tod war aber bei beiden Therapieformen vergleichbar, wenn auch einzelne Untersuchungen nach mehreren Jahren einen Vorteil der Bypass-Chirurgie in einzelnen Patientengruppen aufzeigten.

Was können wir aus diesen Daten für die Praxis schliessen? Es ist unzweifelhaft, dass bei ausgeprägter Symptomatik die PTCA mit oder ohne Stent wie auch die Bypass-Operation die wirksamsten Methoden darstellen, um bei einem Patienten mit Angina pectoris Beschwerdefreiheit zu erreichen. In der Regel wird aufgrund der Anatomie entschieden, ob man eine PTCA/Stenting (Ein- bis Zweigefässerkrankung) oder einen Bypass (Dreigefässerkrankung; Hauptstammstenose) durchführt. Alle Patientengruppen sollten aus prognostischer Indikation unbedingt auch zusätzlich Medikamente wie Aspirin sowie ein Statin (alle Patienten mit einem Gesamtcholesterin >5 mmol/l; Empfehlungen der Schweizerischen Arbeitsgruppe für Lipide und Arteriosklerose) erhalten.

Bei Patienten mit mässiger Symptomatik kann heute ohne weiteres – und natürlich abhängig vom Alter, den Bedürfnissen und der Aktivität der Patienten – auch zunächst eine konservative Strategie eingeschlagen werden. Dabei sollten aber neben Antianginosa unbedingt auch prognostisch wirksame Medikamente wie Aspirin und Statine (gleiche Richtlinien wie bei ausgeprägter Symptomatik) gegeben werden. Unter den Antianginosa sollte der Betablocker aufgrund der prognostischen Daten der Vorzug gegeben werden. Bei ungenügendem Ansprechen der Beschwerden kann entweder ein Nitrat und/oder ein Kalziumantagonist zugegeben oder vorzugsweise eine invasive Abklärung erwogen werden. Bei der Indikationsstellung für die invasive Abklärung ist aber dem Risikoprofil des Patienten Beachtung zu schenken. So sollten Diabetiker auch bei geringen Beschwerden einer Herzkatheteruntersuchung unterzogen werden, da sie meist eine bedeutende stumme Ischämie und nicht selten eine ausgedehnte Erkrankung aufweisen. Ebenfalls ist zu beachten, dass das Risiko von Patienten mit Angina pectoris nach Infarkt sowie bei Patienten mit Crescendo-Angina oder instabiler Angina deutlich höher liegt als bei Patienten mit stabiler Angina pectoris, die bisher in diesem Editorial besprochen wurden. In der Tat ist die Ereignisrate bei Auftreten von Ruheschmerzen (Braunwald-Klassifikation IIb und IIIb) um das Drei- bis Fünffache höher als bei stabiler Angina pectoris. Entsprechend sollten diese Patienten invasiv abgeklärt werden. Zusammenfassend stehen heute wirksame medikamentöse, interventionelle und chirurgische Therapien zur Behandlung der koronaren Herzkrankheit zur Verfügung. Bei Patienten mit stabiler Angina pectoris ist neben dem Beschwerdebild auch das Risikoprofil des Patienten für das therapeutische Vorgehen ebenso wie für die Indikationsstellung zur invasiven Abklärung zu beachten. Patienten mit hohem Risiko wie Diabetiker, Patienten mit instabiler Angina pectoris oder nach Infarkt sollten einer invasiven Abklärung zugeführt werden. Nach einer invasiven Abklärung werden die Patienten entweder dilatiert (Ein- bis Zweigefässerkrankung) oder operiert (Dreigefässerkrankung, Hauptstammstenose). Es gibt aber auch Ausnahmen; so ist durchaus zu erwägen, ob Patienten mit ungünstiger Anatomie (diffuse Erkrankung, distale Stenosen) nicht besser konservativ behandelt werden sollten (Antianginosa, Aspirin und Statin). Eine solche Differentialtherapie der koronaren Herzkrankheit erlaubt heute sowohl für Patienten wie den Arzt eine optimale Behandlung dieser häufigen Erkrankung. Eine Heilung allerdings steht heute noch nicht vor der Tür, und es ist zu hoffen, dass mit der Entwicklung neuer Therapiemöglichkeiten sich solche Möglichkeiten ergeben werden.

Zusammenfassend stehen heute wirksame medikamentöse, interventionelle und chirurgische Therapien zur Behandlung der koronaren Herzkrankheit zur Verfügung. Bei Patienten mit stabiler Angina pectoris ist neben dem Beschwerdebild auch das Risikoprofil des Patienten für das therapeutische Vorgehen ebenso wie für die Indikationsstellung zur invasiven Abklärung zu beachten. Patienten mit hohem Risiko wie Diabetiker, Patienten mit instabiler Angina pectoris oder nach Infarkt sollten einer invasiven Abklärung zugeführt werden. Nach einer invasiven Abklärung werden die Patienten entweder dilatiert (Ein- bis Zweigefässerkrankung) oder operiert (Dreigefässerkrankung, Hauptstammstenose). Es gibt aber auch Ausnahmen; so ist durchaus zu erwägen, ob Patienten mit ungünstiger Anatomie (diffuse Erkrankung, distale Stenosen) nicht besser konservativ behandelt werden sollten (Antianginosa, Aspirin und Statin). Eine solche Differentialtherapie der koronaren Herzkrankheit erlaubt heute sowohl für Patienten wie den Arzt eine optimale Behandlung dieser häufigen Erkrankung. Eine Heilung allerdings steht heute noch nicht vor der Tür, und es ist zu hoffen, dass mit der Entwicklung neuer Therapiemöglichkeiten sich solche Möglichkeiten ergeben werden.