Bloc de branche gauche complet: intérêt de la tomoscintigraphie myocardique au thallium-201 avec dipyridamole

Patiente de 71 ans, sans antécédents cardiaques connus, hospitalisée pour des palpitations et des oppressions thoraciques à l’effort. L’examen clinique se révèle normal hormis un pouls rapide et irrégulier. L’électrocardiogramme objective une fibrillation auriculaire avec une réponse ventriculaire entre 80 et 100/min et un bloc de branche gauche complet (durée de QRS à 120 msec) avec un axe gauche (fig. 1). Un traitement anticoagulant associé à de la digoxine est débuté. L’échocardiographie transthoracique pratiquée en fibrillation auriculaire visualise un ventricule gauche de taille normale, sans hypertrophie et une fonction systolique ventriculaire gauche discrètement diminuée avec une hypokinésie antéro-septale.

Une tomoscintigraphie de perfusion myocardique au thallium-201 à l’effort est réalisée à la recherche d’une ischémie. Le test d’effort effectué sur cycloergomètre en position couchée est maximal au palier de 100 W (fréquence cardiaque maximale: 150/min) et se révèle cliniquement négatif, mais est ininterprétable électriquement en raison du bloc de branche gauche. Les images tomoscintigraphiques montrent une hypocaptation antéro-septo-apicale à l’effort, totalement réversible après 4 heures de redistribution, évoquant une ischémie (fig. 2). Au vu des symptômes et de ces données on pratique une coronarographie, mais cet examen se révèle normal, infirmant ainsi la suspicion d’ischémie. On conclut done à un test d’effort au thallium faussement positif.

La patiente est revue 4 semaines plus tard pour une cardioversion électrique. 11 persiste une fibrillation auriculaire et un bloc de branche gauche complet. Une nouvelle tomoscintigraphie myocardique est réalisée, cette fois après injection intra-veineuse de dipyridamole (0,56 mg/kg sur 4 min) sans aucun effort associé. La fréquence cardiaque atteint 80 à 90/min après l’injection et la pression artérielle reste inchangée à 120/80 mm Hg. Les images scintigraphiques enregistrées 10 minutes après l’injection de dipyridamole et 4 heures après se révèleront normales (fig. 3).

Le test d’effort est d’un intérêt limité pour la recherche d’une ischémie myocardique chez les sujets avec bloc de branche gauche complet en raison de la faible spécificité des modifications du segment ST. La scintigraphie de perfusion myocardique au thallium-201 couplée à un test d’effort est considérée plus performante. Toutefois, en cas de bloc de branche gauche un defaut de perfusion antéro-septal à l’effort est fréquemment observé, le plus souvent réversible, en l’absence de lésions significatives de l’interventriculaire antérieure (IVA) [1]. Ce défaut peut s’expliquer par l’asynchronisme de contraction septale lié au bloc de branche gauche et par la diminution du temps de relaxation diastolique liée à la tachycardie [2]. En revanche, il à récemment été démontré que la scintigraphie myocardique au dipyridamole était supérieure à la scintigraphie d’effort pour la détection de lésions significatives de l’IVA en présence d’un bloc de branche gauche [3]. Le dipyridamole est un puissant vasodilatateur coronarien qui augmente le débit coronaire sans augmenter la fréquence cardiaque de manière importante. Le test au dipyridamole est en général bien toléré et il n’est contre-indiqué qu’en cas d’asthme ou de bronchopathie chronique obstructive sévère.

En conclusion, pour la recherche d’une ischémie myocardique par scintigraphie au thallium-201 en présence d’un bloc de branche gauche complet spontane ou electroentraine, il est recommande de realiser un test au dipyridamole sans aucun effort associe.