Summary
Is a Permanent accessibility to cardiac catheterisation laboratories mandatory? Since 1994, around the clock availability of cardiac catheterisation laboratories has become mandatory in Switzerland, following the decision of the Swiss Society of Cardiology. The CHUV (Centre Hospitalier Universitaire Vaudois) in Lausanne offers such availability since 1980 and has been the only centre to do so in Switzerland until recently. We studied the activity of this centre through a descriptive study of the population treated "after-hours" (between 6:00 PM and 7:00 AM, on week-ends and holidays) in order to evaluate the type of activity during this particular time, and to specify the necessity to have a 24 hours a day availability. We collected the administrative data of all the patients treated "after-hours" between January 1993 and January 1995 and examined their medical records for the following: indication for emergency catheterism, coronary status, interventions (procedures) in the cath-lab, procedure related complications and in-hospital deaths. Then, we evaluated the benefit of the procedure based on the American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) or for the management of patients with acute myocardial infarction. Between January 1993 and January 1995, 157 patients were admitted to the cath-lab "afterhours" representing 3.4% of the total of 4671 patients admitted during this period. 139 of 157 patients (88.5%) were admitted in the setting of an acute ischaemic event, corresponding angiographically to 135 patients (86%) with significant coronary artery disease among which over one third had a prognostic localisation. 76 patients (48%) required a revascularisation procedure or a procedure of some other type; 28 patients (16%) had to be referred to cardiovascular surgery (4 patients were referred on an emergency basis); we recorded 29 in-hospital deaths (19%) including 3 patients who died during the procedure. None of the remaining deaths were procedure related. After applying the AHA/ACC guidelines retrospectively to our patients, 13% of the PTCA group were considered class III indication and would not have required the procedure on an emergency basis. The necessity and benefit to have a 24 hours a day availability of a cardiac catheterisation laboratory are unquestionable. The adequate use of this diagnostic and therapeutic tool in an instable population is above 85% in favour of an emergency procedure if the AHA/ACC guidelines are applied to a selected population.
Résumé
En 1994, la Société Suisse de Cardiologie a émis de nouvelles exigences quant à l'ouverture des salles de cathétérisme qui doivent être accessibles 24/24h. Lausanne offre cette disponibilité depuis 1980 et était jusqu'à un passé récent le seul centre à offrir une telle disponibilité en Suisse. Nous nous sommes interessés à étudier la pratique de ce centre par une étude descriptive de la population traitée en dehors des heures ouvrables, afin d'évaluer le type d'activité durant cette tranche horaire et de préciser la nécessité d'une accessibilité 24/24h. Nous avons récolté les coordonnées administratives de tous les patients cathétérisés en dehors des heures ouvrables (entre 18h00 et 07h00, le week-end ou les jours fériés) de janvier 1993 à janvier 1995, et avons extrait des dossiers médicaux de ces patients les éléments suivants: l'indication au cathétérisme en urgence, la description du status coronarien, les interventions effectuées en salle de cathétérisme, les complications liées à la procédure et la mortalité intra-hospitalière. Dans un deuxième temps, nous avons examiné le bénéfice de l'intervention basé sur les classes d'indications des guidelines de l'American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) pour l'indication à l'angioplastie coronarienne transluminale ou pour la prise en charge de l'infarctus myocardique aigu. Sur les 4671 cathétérismes effectués durant janvier 1993 à janvier 1995, 157 examens ont été réalisés en dehors des heures ouvrables soit 3.4%. 139 patients du collectif (88,5%) étaient admis dans le cadre d'un épisode ischémique aigu, se traduisant sur le plan angiographique par une atteinte coronarienne chez 135 patients (86%) avec plus d'un tiers de lésions à localisation pronostique. 76 patients (48%) ont nécessité une intervention en salle de cathétérisme (revascularisation ou autre) alors que 28 patients (16%) ont été référés à la chirurgie dont 4 patients en urgence. On relève 29 décès intra-hospitaliers (19%) dont 3 sont intervenus durant la procédure (1,9%). Aucun décès survenu en dehors de la salle de cathétérisme n'a pu être attribué à une conséquence de l'intervention. Après soumission de nos données a posteriori aux Guidelines de I'AHA/ACC, 13% des patients relevant de l'angioplastie sont considérés classe III ne justifiaient probablement pas d'une exploration en urgence. La nécessité et le bénéfice d'avoir à disposition une salle de cathétérisme cardiaque accessible 24 h sur 24 h sont absolus. L'adéquation quant à l'utilisation de cet outil diagnostique et thérapeutique dans une population instable s'élève à plus de 85% au bénéfice d'une intervention réalisée en urgence, si l'on applique les Guidelines de I'AHA/ACC sur une population sélectionnée.
Introduction
Depuis 1980 Lausanne offre une salle de cathétérisme cardiaque disponible 24/24h qui, avec 2347 coronarographies effectuées en 1995, se situe parmi les sites les plus actifs de Suisse [1, 2]. Jusqu'à un passé récent, Lausanne était le seul centre à offrir une telle disponibilité en Suisse, impliquant un groupe de 10 radiotechniciens et 9 médecins afin d'en assurer le fonctionnement. Nous nous sommes intéressés à étudier la pratique de ce centre par une étude descriptive de la population traitée en dehors des heures ouvrables (entre 18h00 et 07h00, le week-end ou les jours fériés), afin d'évaluer l'activité pendant ces heures et la nécessité d'une accessibilité 24 h sur 24 h. Nous avons considéré la mortalité hospitalière per- et post-cathétérisme et évalué le bénéfice potentiel de la procédure en fonction des recommandations de l'American Heart Association et l'American College of Cardiology (AHA/ACC).
L'intérêt de cette étude réside dans l'absence de rapports d'activité du même type, alors que la Société Suisse de Cardiologie a édicté de nouvelles exigences quant à l'ouverture des laboratoires de cathétérisme [3].
Méthode
Population
Les coordonnées administratives de tous les patients cathétérisés en dehors des heures ouvrables (la semaine entre 18h00 et 07h00, le week-end ou les jours fériés) sont récoltées de manière continue depuis janvier 1993. Nous avons étudié les patients de manière rétrospective sur la base des dossiers médicaux [4] dont nous avons extrait les données anamnestiques, les parametres cliniques et paracliniques sur une période de deux ans (janvier 1993 à janvier 1995).
Technique
Les angiographies ont été réalisées selon des techniques standard en utilisant des guides de 6 ou 8 French introduits par abord artériel fémoral. Lorsque l'indication était retenue par l'opérateur, l'angioplastie était réalisée selon les techniques standard par des cathéters d'angioplastie de type «over-the-wire» ou monorail [5] apres une prémédication d'aspirine et d'héparine administrée en bolus par le cathéter (guiding catheter).
Selon le résultat de l'angiographie, l'opérateur procédait à la mise en place de trois types de stent [6]: le Palmaz-Schatz articulé (Johnson & Johnson Interventional Systems Co, Warren, NJ, USA), le Wiktor stent (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) et le stent AVE (Advanced Vascular Engineering, Sta Clara, USA). L'introducteur était retiré 4—12h après l'angioplastie, une fois la crase normalisée, puis l'héparine était titrée en fonction du aPTT afin d'obtenir une valeur d'anticoagulation efficace. Durant cette pé riode, des contröles ECG et des mesures du taux de créatine kinase étaient effectués. Les patients ayant bénéficié d'une angioplastie simple étaient mis sous traitement d'aspirine 250 mg par jour pour une durée indéterminée, alors qu'apres implantation de stent, les patients recevaient en complément un traitement de ticlodipine durant 6 semaines.
Objectifs
Pour tous les patients inclus, nous avons examiné les points cliniques et angiographiques suivants: (1) l'indication au cathétérisme en urgence; (2) le status coronarien; (3) les interventions en salle de cathétérisme; (4) les complications liées à la procédure; (5) la mortalité intra-hospitalière.
Secondairement, nous avons examiné le bénéfice de l'intervention basé sur les classes d'indications I (bénéfice certain), IIa (probable), IIb (moins probable) et III (aucun bénéfice) des Guidelines de I'AHA/ ACC taskforce pour l'indication à l'angioplastie coronarienne transluminale (PTCA) [7] ou des guidelines pour la prise en charge de l'infarctus myocardique aigu [8] pour les patients concernés.
Analyse statistique
Les résultats sont exprimées sous forme de valeurs absolues et pourcentages; les ages sous forme de médiane.
Résultats
Sur la période d'observation s'étendant de janvier 1993 à janvier 1995, 157 patients ont bénéficié d'un cathétérisme cardiaque en dehors des heures ouvrables (tab. 1), correspondant à 12,4% de l'ensemble des 1266 cathétérismes cardiaques effectués durant la meme période. Les 157 patients comprenaient 122 hommes (77, 7%) ågés entre 19 et 82 ans (médiane 58,5 ans), 34 femmes (21, 7%) entre 29 et 72 ans (médiane 66,0) et une enfant ågée d'une annee.
tableau 1.
Description de la population.
Pres d'un quart des patients (23%) étaient intubés et ventilés artificiellement, 15% étaient équipés d'un cathéter de swan-ganz, 10% avaient été réanimés et 2% nécessitaient un soutien hémodynamique par pompe à contre pulsion intra-aortique.
L'analyse des indications au cathétérisme en urgence (tab. 2) montre que 45 patients (28,6%) présentaient un angor instable (Angor 3A, 3B, 3C selon Braunwald), 7 patients (4,5%) un angor atypique. Le plus grand groupe comprenait 70 patients (44,6%) avec infarctus aigu, alors que 17 patients (10,8%) présentaient une occlusion aigué post-angioplastie. Les patients restants étaient explorés en vue d'un don d'organe (6 patients [3,8%]) ou en vue d'indications diverses (12 patients), ä savoir: 5 œdömes aigus du poumon (OAP) sur cardiopathie valvulaire, hypertensive ou cardiomyopathie dilatee (3,2%), 1 retrait de catheter perdu clans le compartiment endovasculaire (0,6%), 1 ma nceuvre de Rashkind clans le cadre d'une car diopathie congenitale (0,6%), 2 cas de modifi cations electrocardiographiques asymptoma tiques (1,3%), 1 etat de choc post triple pon tage aorto-coronarien (0,6%), 1 trouble de conduction post-infarctus (0,6%) et 1 cas de tamponnade sur hemopericarde post-throm bolyse (0,6%).
tableau 2.
Indication l'admission en sale de cathétérisme «en dehors des heures».
Les différents status coronariens des patients ont été récoltés sur la base des rapports coro narographiques et sont résumés clans le tableau 3. Relevons que 51 patients (32,5%) présentaient une lésion à localisation pronostique (IVA proximale ou tronc commun) et qu'une minorité de patients avait des coronaires saines (13,5%). Seul un patient, admis pour retrait d'un cathéter perdu clans le compartiment en dovasculaire, n'a pas bénéficié d'une corona rographie lors du cathétérisme.
tableau 3.
Résultats des coronarographies.
Le tableau 4 résume les interventions effectuées en salle de cathétérisme. 76 patients (48,4%) ont nécessité une intervention sous forme de manceuvres de revascularisation (angioplastie ou recanalisation avec ou sans mise en place de stent) chez 68 d'entre eux, alors que chez les 8 patients restants (5,1%) il s'agissait d'autres manceuvres telles que mise en place d'un stimulateur, mise en place d'une pompe à contre pulsion ou manceuvre de retrait d'un cathéter perdu clans le compartiment endovasculaire.
tableau 4.
Interventions en salle de cathétérisme (gestes effectués).
Les complications observées sont decrites clans le tableau 5. On relève 29 décès durant le séjour hospitalier (18,5%) dont 3 (1,9%) survenus pendant la procédure. Ces derniers regroupent des patients de soins intensifs hautement in stables, ventilés artificiellement et sous traitement d'amines, qui présentaient sur le plan angiographique, un cas d'occlusion du tronc commun avec échec de recanalisation, un échec de thrombolyse sur maladie tritronculaire dont 2 troncs occlus (iva prox. et cd prox.) enfin un dernier cas d'infarctus myocardique aigu compliqué d'une instabilité hémodynamique sur status 20 ans après triple pontage.
tableau 5.
Complications cliniques et angiographiques.
Dans notre collectif, aucun des décès survenus en dehors de la salle de cathétérisme n'a été attribué à une conséquence de l'intervention et seuls 35 événements non-mortels liés à la procédure ont été répertoriés chez 29 patients, certains patients présentant plusieurs complications simultanées.
Les complications cliniques de la procédure sont dominées par des événements mineurs et consistent en 6 lésions artérielles fémorales nécessitant une suture chirurgicale (3,8%), 2 hémorragies significatives (nécessitant transfusion) secondaires à l'anticoagulation (1,3%) et 3 troubles rythmiques nécessitant un électroentraînement ou un choc électrique (1,9%). Une nouvelle angioplastie a été nécessaire chez 3 patients (1,9%) avec mise en place de stents dans deux cas, alors que sur un total de 25 patients référés à la chirurgie (15,9%) pour pontage aorto-coronarien, seuls 4 patients (2,6%) ont été opérés en urgence (tab. 6). Sur le plan angiographique, 6 patients ont présenté une occlusion aiguë de l'artère dilatée et 1 patient une occlusion subaiguë compliquées d'infarctus dans 2 cas.
tableau 6.
Interventions chirurgicales.
Afin de mieux évaluer l'adéquation de procéder à un cathétérisme en urgence en dehors des heures ouvrables, nous avons appliqué a posteriori pour chaque patient les Guidelines de I'AHA/ACC pour l'angioplastie en fonction du résultat de la coronarographie, cette démarche permettant de mieux évaluer les indications retenues et d'en apprécier le bénéfice escomptable (fig. 1). Nous avons admis que les cas pour lesquels la communauté scientifique reconnaissait un bénéfice certain (indications de classe I) ou probable (classe II) constituaient effectivement une indication raisonnable, alors que les cas de classe III (pas de bénéfice) ne justifiaient probablement pas un cathétérisme en urgence et auraient raisonnablement pu être investigués électivement. Ce raisonnement est toutefois limité par le fait que le status coronarien doit être connu avant d'appliquer les critères AHA/ACC, ce qui n'était pas le cas pour les patients de notre collectif qui étaient admis en urgence et dont le status coronarien n'était pas connu à l'admission. 16 patients sur les 123 considérés ont été attribués à la classe III (13%), alors que pour les 107 patients restants (87%), un bénéfice probable était attendu dans 29% (classe II) et un bénéfice certain dans 32% des cas (classe I).
Figure 1.
Classes d'indications AHA/ACC pour l'angioplascie.
La même démarche a été effectuée avec les patients admis dans le cadre d'un infarctus en leur appliquant les Guidelines de I'AHA/ACC pour la prise en charge de l'infarctus (à noter qu'ici la classe II est subdivisée en classe Ila ou le poids de l'évidence/opinion est en faveur de l'utilité/efficacité de la procédure, et en classe IIb ou l'utilité/efficacité est moins bien établie par l'évidence/opinion). La figure 2 résume les résultats obtenus.
Figure 2.
Classes d'indications AHA/ACC pour l'infarctus.
Discussion
Cette étude est à notre connaissance la seule étude décrivant une population bénéficiant d'une investigation invasive en urgence en dehors des heures d'ouverture habituelles d'une salle de cathétérisme cardiaque. Il s'agit d'une «photographie» de la pratique médicale interventionnelle en 1993 et 1994 dans notre institution. Compte tenu des coûts liés à de telles interventions (système de piquets — mobilisation de personnel et d'équipements lourds), il nous est apparu essentiel de maintenir un registre pour d'évaluer l'impact de telles mesures. On relève que la majorité des patients traités présentait un infarctus aigu, mais qu'il s'agissait essentiellement d'angioplasties de secours réalisées après échec de thrombolyse. On sait actuellement que cette indication n'offre que peu de bénéfices doit être limitée aux patients à très hauts risques. On peut être surpris du peu d'angioplasties primaires réalisées dans ce groupe. Il faut néanmoins se rappeler que les études PAMI [[9] — Zwolle — Mayo clinic, n'ont été publiées qu'en 1993, quant à GUSTO IIB [10], sa publication date de 1997.
Le deuxième grand groupe par ordre d'importance relevait de patients souffrant d'angor instable (29%). Dans cette population bien précise, pour pratiquement la moitié d'entre eux, un geste spécifique n'a pas été nécessaire dans les heures qui ont suivi l'examen diagnostique, de plus la majorité ne présentait plus de douleurs lors de l'intervention. Nous avons depuis lors notablement modifié notre attitude, n'acceptant «en dehors des heures» de tels patients que s'ils restaient instables avec des signes objectifs d'infarctus imminent sous trithérapie et après administration d'antagonistes des glycoprotéines IIb/IIIa (non disponibles à l'époque).
Quant au troisième groupe, on peut être surpris de constater qu'il s'agissait de patients présentant une occlusion aiguë après angioplastie conventionnelle (11%) Il faut à nouveau relever que notre agressivité actuelle à obtenir un résultat optimal après angioplastie s'est améliorée essentiellement depuis l'utilisation plus libérale de stents (à l'époque ne représentant que 13,5% du nombre d'interventions) et l'administration d'antagonistes des glycoprotéines IIb/IIIa.
Quant à la mortalité globale, elle s'élève à 19% de décès en cours d'hospitalisation. Ce chiffre élevé s'explique par une population sélectionnée, hémodynamiquement souvent très instable, au pronostic pessimiste (23% d'intubés, 10% de patients après réanimation cardiopulmonaire). Ce type d'intervention doit donc être réalisé par des médecins entraînés aux méthodes de réanimation standard, rapides et habiles quant à l'exécution des examens diagnostiques et thérapeutiques éventuels. Ceci a certainement permis de s'assurer de l'absence de décès attribuables directement à l'examen.
En soumettant a posteriori nos données aux Guidelines de l'American College et de l'American Heart, 13% des patients sont considérés classe III. Il s'agit uniquement des classes d'indication relevant de l'angioplastie, on relèvera qu'il n'y a pas de classe III lorsque l'on utilise les classes d'indication appliquées pour l'infarctus. Ces chiffres peuvent paraître démesurément élevés, le but étant d'atteindre 0% de classe III dans la pratique quotidienne. Relevons toutefois la limitation de ces dernières qui toutes cliniques qu'elles soient impliquent la connaissance du status coronarien avant leur application. Compte tenu de l'élargissement des indications de l'angioplastie (patients pluritronculaires, même avec atteinte d'un tronc commun non protégé), il existe toujours un certain décalage entre les Recommandations pour la pratique clinique («Guidelines») et l'évolution d'une technique de pointe.
Par ailleurs, dans le contexte d'une situation aiguë, de patients instables pour lesquels une chirurgie de revascularisation (dont l'application dépend de nos confrères cardio-chirurgiens), n'est parfois pas acceptable par l'interlocu-teur, seule une angioplastie peut être encore envisagée malgré le risque encouru. Dans ces conditions ce chiffre de 13% nous paraît tout à fait raisonnable. Cette démarche devrait par ailleurs être effectuée dans chaque établissement en l'appliquant à une population ciblée de manière adéquate. En effet, la réflexion est limitée par le fait qu'il s'agit d'une étude rétrospective réalisée sur dossier, avec une évaluation du bénéfice effectuée sur la base d'un outil («Guidelines») qui n'est pas conçu initialement pour une application a posteriori.
Conclusion
La nécessité et le bénéfice d'avoir à disposition une salle de cathétérisme cardiaque ouverte 24 h sur 24 h sont absolus. L'adéquation quant à l'utilisation de cet outil diagnostique et thérapeutique dans une population instable s'élève à plus de 85% au bénéfice d'une intervention réalisée en urgence, si l'on applique les Guidelines de la AHA/ACC sur une population sélectionnée
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