Bloc atrio-ventriculaire au décours d’une endocardite bactérienne

Patient de 31 ans, toxicomane, HIV positif, admis pour une dermo-hypodermite du bras gauche. A l’examen clinique, il est subfébrile, l’état dentaire est mauvais et on ausculte un nouveau souffle diastolique parasternal gauche. Les examens de laboratoire révèlent une vitesse de sédimentation élevée (48 mm/h), une anémie normochrome, normocytaire, et une leucocytose avec déviation gauche. Les CD4 sont mesurés à 1610/mm³. L’index cardiothoracique est augmenté à la radiographie thoracique et l’électrocardiogramme montre un rythme sinusal normal. Deux paires d’hémocultures sont prélevées et une antibiothérapie empirique intraveineuse de Tienam^®, puis de vancomycine et gentamicine est introduite.

Une échocardiographie transthoracique visualise un écho dense non mobile sur la valve aortique, une régurgitation aortique sévère, ainsi qu’une discrète dilatation du ventricule gauche avec une fonction globale systolique normale. Le diagnostic d’endocardite est posé et les hémocultures se révéleront positives pour un Staphylococcus saprophyticus sensible à la pénicilline G, permettant de simplifier l’antibiothérapie.

Une semaine après l’admission le patient présente une décompensation cardiaque globale et un bloc atrio-ventriculaire 2:1 (fig. 1). L’indication à un remplacement valvulaire aortique en urgence est posée.

Une échocardiographie transoesophagienne pré-opératoire confirme une régurgitation aortique sévère (fig. 2c) et visualise une valve aortique bicuspide (fig. 2a) avec une végétation sur le feuillet postérieur qui prolabe dans la chambre de chasse en diastole (fig. 2b). Cet examen montre également un abcès para-valvulaire postérieur (fig. 2a et b), qui avait été suspecté en raison des troubles de la conduction à l’électrocardiogramme. Les chirurgiens procèdent à l’excision de la valve aortique, qui est le siège d’un infiltrat inflammatoire aigu constitué de polymorphonucléaires neutrophiles mêlés avec des bactéries gram positif (fig. 3). L’abcès est drainé et comblé par un patch de péricarde bovin. Une homogreffe n’étant pas disponible, une bioprothèse ne contenant pas de matériel étranger (Stentless Cryolife) est implantée.

L’évolution post-opératoire est marquée par la persistance de signes d’insuffisance cardiaque, qui régressent sous un traitement d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion et de diurétiques. On n’observe pas de récidive des signes infectieux sous une antibiothérapie intraveineuse maintenue pendant six semaines. Une échocardiographie transthoracique à la sortie révèle une diminution discrète à modérée de la fonction systolique ventriculaire gauche, sans signe de dysfonction de la bioprothèse. Un Holter montre un rythme sinusal avec un bloc atrio-ventriculaire uniquement du premier degré pendant tout l’enregistrement.

Une infection para-valvulaire survient surtout lors d’une endocardite de localisation aortique et affecte 10 à 14 pour cent de patients avec une valve native. L’apparition de troubles de la conduction électrocardiographiques permanents, bien que peu sensibles d’une infection para-valvulaire (28 pour cent), sont relativement spécifiques (85 à 90 pour cent) d’un abcès para-valvulaire. L’examen diagnostique de choix de cette entité à l’heure actuelle est l’échocardiographie transoesophagienne (sensibilité de 87%).