Thrombolysis for Acute Pulmonary Embolism

Die kritische therapeutische Fragestellung bei der akuten Lungenembolie ist, ob ein Patient allein mit Heparin (unfraktioniert oder niedermolekular) behandelt werden kann, oder ob darüber hinaus eine thrombolytische Behandlung erforderlich ist. Dazu dient die Risikostratifizierung anhand der hämodynamischen Stabilität und des Vorliegens einer rechtsventrikulären (RV) Dysfunktion. Bei hämodynamisch stabilen Patienten ohne RVDysfunktion im Echokardiogramm (oder CT) ist angesichts der exzellenten Akutprognose die Antikoagulation mit Heparin ausreichend, und es besteht keine Indikation zur Thrombolyse oder mechanischen Rekanalisation. Die gewichtsadaptierte Injektion eines niedermolekularen Heparins ist für die meisten Patienten dieser Gruppe die Therapie der Wahl. Hämodynamisch instabile Patienten mit kardiogenem Schock oder reanimationspflichtigem Kreislaufkollaps (massive Lungenembolie) haben andererseits ein hohes Risiko, an der Lungenembolie zu versterben. Daher besteht Konsens, auch ohne ausreichende Evidenz durch kontrollierte Studien, dass sie einer sofortigen Rekanalisationstherapie bedürfen. Bei absoluter Kontraindikation gegen die Thrombolyse können, je nach lokaler Verfügbarkeit und Expertise, mechanische Rekanalisationsverfahren angewendet werden. Umstritten ist dagegen das Vorgehen bei hämodynamisch stabilen Patienten mit RV-Dysfunktion (sog. submassive Lungenembolie). Die Ergebnisse zahlreicher Untersuchungen unterstützen die These, dass Patienten mit normalem arteriellem Blutdruck aber Nachweis einer RV-Dysfunktion mittels Biomarker und Echokardiographie eine ungünstige Prognose haben. Die einzige kontrollierte Studie, welche sich auf die möglichen prognostischen Vorteile einer Therapie mit Alteplase bei stabilen Patienten mit RV-Dysfunktion konzentrierte, konnte eine signifikante Reduktion des primären kombinierten Endpunktes «Mortalität oder Therapieeskalation» nachweisen. Da sich jedoch die Mortalität zwischen beiden Behandlungsgruppen nicht unterschied, kann noch keine allgemeine Empfehlung zur Thrombolyse ausgesprochen werden. Die Frage nach der Indikation zur Thrombolyse in dieser Patientengruppe soll demnächst durch eine grosse internationale Studie definitiv beantwortet werden.

More than 30 years have passed since the first reports on the use of thrombolytic agents in acute pulmonary embolism (PE). During this time, a number of studies demonstrated the superiority of thrombolysis compared to heparin alone for rapidly and effectively resolving pulmonary thrombi. However, this evidence has not been translated into a wide clinical acceptance of thrombolytic agents by the clinicians caring for patients with acute PE. In particular, while there is consensus that thrombolysis is mandatory in the minority of patients who present with massive PE and cardiogenic shock [1], the appropriate treatment of normotensive patients with acute PE remains the subject of debate [2,3]. The arguments of those opposing the use of thrombolysis in these patients can be summarised as follows [4,5]: (1.) thrombolytic therapy of PE has not been shown to reduce in-hospital or longterm mortality; (2.) the haemodynamic benefits of thrombolytic agents over heparin anticoagulation are confined to the first few days (or hours) after the beginning of treatment; and (3.) thrombolysis is associated with a high