Evaluation der Bestimmungen zur fürsorgerischen Unterbringung in der Schweiz

Abstract

Aims: The presented article summarizes the topics and recommendations of a large-scale mixed-methods study on behalf of the Swiss Federal Office of Justice. The mandate was to evaluate the implementation of involuntary admission (Fürsorgerische Unterbringung, FU) and coercion as well as measures to promote patients’ autonomy in Switzerland to assess a possible need for revision of the legal articles on the regulation of coercion. Methods: The evaluation is based on a multi-perspective and multi-method survey and analysis method. Multiple stakeholder perspectives were taken into account and several methods (quantitative and qualitative) were used to account for the complex subject matter. Data collection took place in 2021. Results: In principle, the evaluation results indicate that the legal reform was largely able to implement the intended changes. Nevertheless, there is a need for a legislative adaptation of the provisions on FU and other coercive measures. Conclusions: The recommendations derived from the study can be grouped into six fields of action. 1. Persistent heterogeneity in the implementation of FU and other coercive measures. 2. Information on FU and right of appeal and relevance of incapacity of judgement. 3. FU issued by physicians vs civil authorities. 4. Appropriate facility, diversified treatment and care services and their financing. 5. Institution-specific management of FU and coercion. 6. Aids to promote self-determination.

Einleitung

Die Schweiz blickt auf eine mindestens hun dertjährige, restriktive Fürsorgepolitik zurück. «Arbeitsscheue», «lasterhafter Lebenswandel», «Liederlichkeit», «Geistesschwäche», «Geistes krankheit» wurden mit Verweis auf kantonale Gesetzgebungen als Begründungen herange zogen, um Personen ohne ihre Zustimmung in bestimmten Einrichtungen unterzubringen [1]. In den letzten Jahren wurde im Rahmen intensiver gesellschaftlicher Debatten und po litischer Aufarbeitungsprozesse die Nachvoll ziehbarkeit der Gründe und die Eignung der Einrichtungen kritisch reflektiert. Der Auf arbeitungsprozess ist bis heute nicht abge schlossen, mehrere gross angelegte Studien und Förderungsprogramme des Schweizeri schen Nationalfonds beschäftigen sich mit der Thematik. Im Jahr 1981 wurden die Rahmen bedingungen für die fürsorgerische Freiheits entziehung (FFE) im schweizerischen Zivil gesetzbuch (ZGB) erstmals bundesweit einheitlich geregelt. Die Umsetzung des Voll zugs der darauf basierenden Unterbringung von Personen in Einrichtungen wurde weiter hin den Kantonen überlassen. Die folgende Revision dieser Gesetzgebung auf Bundesebe ne fand im Jahr 2013 mit der Einführung des neuen Kindes und Erwachsenenschutzrechts (KESR) statt. Die dazugehörigen Artikel im ZGB intendieren unter anderem die Förde rung der Selbstbestimmung, einen besseren Schutz von urteilsunfähigen Personen in Wohn und Pflegeeinrichtungen, eine indi vidualisierte und passgenaue Anwendung behördlicher Massnahmen sowie die Verbes serung des Rechtsschutzes bei der fürsorgeri schen Unterbringung (FU). Dazu wurden Ins trumente zur Förderung der Selbstbestimmung eingeführt, insbesondere das Recht auf Benen nung einer Vertrauensperson und eine erhöhte Verbindlichkeit von Patientenverfügungen (jedoch unter FU Bedingungen einge schränkt). Die Möglichkeiten des Beschwerde rechts wurden klarer definiert. Die ehemaligen, mehrheitlich mit Laien besetzten Vormund schaftsbehörden wurden durch die professio nalisierten Kindes und Erwachsenenschutz behörden (KESB) ersetzt, um damit auch einen einheitlicheren, praktischen Umgang mit der FU zu erreichen.

Seit Einführung des KESR wurde die Um setzung der neuen Regelungen mit Blick auf die Erreichung der beabsichtigten Ziele kri tisch beobachtet. In den letzten Jahren wurden zur FU bisher acht parlamentarische Vorstösse eingereicht. In seiner Stellungnahme zu den Motionen 18.3653 und 18.3654 hielt der Bun desrat exemplarisch fest, dass massgebliche Verbesserungen durch die Einführung des KESR erreicht wurden, jedoch weiterhin we sentliche Kritikpunkte hinsichtlich der kanto nalen Umsetzung bestehen. Daher sollte die Umsetzung der gesetzlichen Bestimmungen zur FU (Art. 426 ff. ZGB) in den Kantonen umfassend evaluiert werden. Zu diesem Zweck schrieb das Bundesamt für Justiz (BJ) eine ex terne Evaluation aus, mit der die Autorinnen und Autoren des vorliegenden Artikels beauf trag wurden. Der Auftrag lautete, die verschie denen Auslegungen und Umsetzungen der gesetzlichen Bestimmungen zur FU und wei terer Zwangsmassnahmen bei Erwachsenen darzustellen und damit Entscheidungsgrund lagen zuhanden des BJ zu erarbeiten, durch die der Bedarf für eine Gesetzesrevision abge schätzt werden könne. Die Fragestellung bezog sich auf Diskrepanzen in der Praxis der FU und damit verbundener Prozesse zwischen den Kantonen. Die besonders kritischen As pekte der Umsetzung sollten mit hohem Pra xisbezug aus der Perspektive verschiedener Stakeholdergruppen evaluiert werden.

Der vorliegende Artikel basiert auf dem Schlussbericht der Evaluation und fasst die identifizierten Handlungsfelder und Empfeh lungen zusammen [2]. Diese wurden von den Autorinnen und Autoren aus der bestehenden nationalen und internationalen Literatur so wie den Evaluationsergebnissen abgeleitet, die im Bericht einsehbar sind und hier nicht im Detail dargestellt werden. Die Handlungsfel der und Empfehlungen wurden zudem durch ein externes Expertengremium geprüft (vgl. Schlussbericht [2]).

Methodik

Das unabhängige Evaluationsteam schlug zur Beantwortung der Fragestellung ein mehrstu figes Vorgehen mit drei Teilprojekten vor. Zu nächst wurden fünf Kantone (BL, GR, TI, VD, ZH) ausgewählt, die sich bezüglich geographi scher Aspekte sowie der Versorgungsorgani sation und kantonaler Abläufe bei der Umsetzung der FU unterscheiden und die Sprachregionen der Schweiz repräsentieren. Im Teilprojekt 1 wurden die soziodemographi schen und klinischen Basisdaten der jeweils grössten psychiatrischen Klinik der fünf Kan tone ausgewertet und verglichen. Im Teilpro jekt 2 wurden mehrere (Stakeholder )Perspek tiven auf die einzelnen Aspekte der FU anhand eines Fragebogens mit quantitativen und qualitativen Fragen zusammengetragen [3]. Hierzu wurde eine Gelegenheitsstichprobe (Rücklaufquote nicht eruierbar) von Patientin nen und Patienten, Angehörigen, Fachperso nen in den Kliniken, Zuweisenden, Mitarbei tenden der KESB und der kantonalen Gerichte aus den fünf Kantonen sowie Personen aus verschiedenen nationalen Verbänden (z.B. Pro Mente Sana) befragt. Im Teilprojekt 3 wurden einzelne Personen aus verschiedenen Stake holdergruppen anhand von fünf konkreten prototypischen Fallvignetten qualitativ zu den einzelnen Aspekten der FU befragt. Die Da tenerhebung fand zwischen April 2021 und November 2021 statt. Die Datenauswertung und die Interpretation der Ergebnisse erfolgte interprofessionell (Medizin, Psychologie, Rechtswissenschaft, Sozialarbeit) und diskur siv. Die Ableitung der Empfehlungen zuhan den des BJ wurde durch eine interprofessionell zusammengesetzte Begleitgruppe unterstützt und reflektiert.

Resultate – Handlungsfelder und Empfehlungen

Aus den Evaluationsergebnissen kann abgelei tet werden, dass einige der durch die gesetzli che Reform angestrebten Änderungen umge setzt werden konnten. Anpassungsbedarf der Bestimmungen zur FU und der damit verbun denen Massnahmen besteht in einigen The menfeldern, die im Folgenden dargestellt wer den. Die Empfehlungen erfordern teilweise substanzielle Anpassungen der gesetzlichen Regelung zur weiteren Stärkung der Autono mie von Betroffenen und zur Qualitätsverbes serung im Umgang mit FU und weiteren Massnahmen durch die involvierten Fachper sonen. Folgende Handlungsfelder und Emp fehlungen wurden von den Autorinnen und Autoren in Abstimmung mit der Begleitgrup pe abgeleitet. Die Empfehlungen entsprechen teilweise wörtlich den Formulierungen aus dem durch das BJ publizierten Schlussbericht, allenfalls mit leichten sprachlichen Präzisie rungen [2]. Diese Passagen sind entsprechend als Zitate gekennzeichnet.

1. Anhaltende Heterogenität bei der Umsetzung der FU und weiterer Zwangsmassnahmen

Die Revision des KESR hatte die Absicht zur Vereinheitlichung der Verfahrensbestimmun gen hinsichtlich der FU sowie der weiteren Zwangsmassnahmen. Dennoch finden sich nach wie vor ausgeprägte kantonsspezifische Unterschiede in der Umsetzung. Die Förde rung einheitlicher Vorgehensweisen bei der Anordnung, der Anwendung und der Aufsicht würde zu einer Stärkung einer national ein heitlichen Rechtsgleichheit, einer grösseren Transparenz sowie einem reduzierten Empfin den von Willkürlichkeit beitragen. «Eine FU geht mit einem Verlust von Autonomie einher und stellt für die Betroffenen und deren Umfeld eine erhebliche emotionale und körperliche Belastung dar. Daher kommt einer autonomiewahrenden, qualitätssichernden Umsetzung eine besondere Bedeutung zu. Vor diesem Hintergrund ergeben sich folgen de Empfehlungen mit Blick auf den Schutz der Freiheitsrechte und der Fürsorgepflicht» [2,S. 8]:

• – «Systematische Sammlung von Daten in Form einer nationalen Statistik, insbeson dere zu a) FU, b) Massnahmen zur Bewe gungseinschränkung und c) Behandlungen ohne Zustimmung. Die systematische Da tensammlung sollte für Spitäler, psychiatri sche Kliniken, Pflege und Wohneinrich tungen einheitlich gelten und definierte Variablen umfassen» [2, S. 8]. Speziell aus gebildete Fachpersonen sollten mit der Er fassung und Analyse der Daten beauftragt werden und dadurch systematisch zur Qualitätssteigerung beitragen [4]. Eine Schnittstelle dieser kantonsübergreifenden Instanz mit den jeweiligen kantonalen Auf sichtsorganen sollte zudem definiert wer den.
• – «Schaffung einer vereinheitlichten Rege lung der Aufsichtspflicht in Form einer re gelmässigen aktiven Kontrolle über die Umsetzung der FU bezogen auf KESB, Kli niken, Pflegeheime etc.» [2, S. 8]. Dadurch soll die anhaltende Heterogenität bei der Umsetzung der FU und weiterer Zwangs massnahmen reduziert und eine einheit liche Umsetzung des KESR gesichert wer den.
• – Einführung einer kantonalen Berichterstat tung, möglichst gebündelt auf Bundesebe ne, in Form von öffentlich zugänglichen Jahresberichten über FU, Massnahmen zur Bewegungseinschränkung und Behandlun gen ohne Zustimmung mit den Ergebnis sen und daraus resultierenden Empfehlun gen.
• – «Prüfung der Einführung einer Melde pflicht von Zwangsmassnahmen an die je weils zuständige KESB» [2, S. 8].

2. Bedeutung der Information zu FU und Beschwerderecht sowie der Urteilsfähigkeit

In zwei der untersuchten Themen finden sich deutliche Unterschiede bei der Beurteilung von Betroffenen/Angehörigen und Professio nellen (Gerichte, KESB, Medizin). Zum einen wird die Gewichtung der Information zur FU, deren Alternativen und Beschwerdemöglich keiten und zum anderen die Relevanz der Urteilsfähigkeit bei der Prüfung einer FU An ordnung kontrovers kommentiert und unter schiedlich gewichtet [2]. «Vor dem Hinter grund, dass das revidierte KESR den Anspruch hat, die Selbstbestimmung und Autonomie der Betroffenen zu stärken, sind diese Differenzen umso gewichtiger. Vor diesem Hintergrund ergeben sich folgende Empfehlungen» [2, S. 8]:

• – Stärkerer Einbezug der Betroffenenper spektive in die Umsetzung der FU, Mass nahmen zur Bewegungseinschränkung und Behandlungen ohne Zustimmung. Der Gestaltungsraum ist gross und sollte auf mehreren Ebenen genutzt werden (z.B. Einbezug von «Peers», Mitsprachemöglich keit bei Überarbeitungen der Vorgaben, Vorgehensweisen, Umsetzungen, Förde rung der Erstellung von Patientenverfü gungen).
• – «Nachdrückliche Förderung der Informa tion der Betroffenen, deren Angehörigen und Vertrauenspersonen über Grund und Zweck der FU, Beschwerdemöglichkeiten und Alternativen zur FU» [2, S. 8], auch ausserhalb von Notfallsituationen.
• – Verstärkte Wahrung der Autonomie bezie hungsweise der persönlichen Freiheit der Betroffenen durch die obligatorische Über prüfung der Urteilsfähigkeit [5] vor einer FU Anordnung. Die spezifische Urteilsun fähigkeit sollte verbindlich als Vorausset zung für die Anordnung einer FU definiert werden, vergleichbar der Urteilsunfähig keit als Voraussetzung für eine Behandlung ohne Zustimmung (Art. 434 ZGB).
• – «Abschaffung des Sonderrechts für psy chisch kranke Menschen. D.h. die Rechte und Pflichten der Patientinnen sollen diag noseunabhängig definiert werden (z.B. bei einer kardiologischen Diagnose und einer psychiatrischen Diagnose). Zentrales Kri terium für die Feststellung eines Schwäche zustandes als eine der Voraussetzungen für die Anwendung von Massnahmen ohne Einverständnis bzw. gegen den Willen soll te die explizit durch Prüfung festgestellte Urteilsunfähigkeit sein [6]. Zudem sollte die Erstellung und Verbindlichkeit einer Patientenverfügung für alle Patienten un abhängig von der Diagnose gleich definiert sein. Dies würde die Gleichstellung und Gleichbehandlung von allen Patientinnen erlauben» [2, S. 9], unabhängig von der je weiligen medizinischen Problematik.

3. Behördliche und ärztliche FU-Anordnungen

In der Praxis werden 80% der FU ärztlich an geordnet, davon ca. 20% durch Fachärztinnen für Psychiatrie und Psychotherapie [2]. «Somit wird der im KESR ermöglichte Spielraum (Art. 428 und 429) genutzt, der neben der KESB auch Ärzte ermächtigt, FU anzuordnen. Die gesetzlich vorgesehene Anordnung einer FU durch die KESB wird somit schweizweit selten vollzogen. Dies, obwohl sie der Gesetzgeber als mit der kantonalrechtlich anzuordnenden Kompetenz der Ärzteschaft explizit gleich geordnet erachtet. Die alleinige Anordnungs kompetenz der KESB wird von 98% der KESB Mitglieder und von 60% aller anderen Stakeholder abgelehnt (Klinikpersonal, Ge richte, Zuweisende). Vor diesem Hintergrund ergeben sich folgende Empfehlungen» [2, S. 9]:

• – Studienergebnisse legen nahe, dass Quali tätsunterschiede in den FU Anordnungen auch auf unterschiedliche Qualifikationen und Erfahrungen der FU anordnenden beziehungsweise beantragenden Personen zurück zu führen sind [7,8]. Die Ein schätzung der psychischen Störung, gute Kenntnisse über die gesetzlichen Voraus setzungen (KESR und kantonsspezifische Einführungsgesetze) sowie zu kantonalen Versorgungsstrukturen, welche Alternati ven zur FU darstellen können, sind wichtige Qualitätskriterien. Eine restrikti ve Handhabung der Zuständigkeiten, be ziehungsweise Eine obligatorische Zertifi zierung der mit der Anordnung der FU befugten Personen, könnte zu einer ein heitlicheren Wahrung der Freiheitsrechte führen, ohne den Fürsorgebedarf zu ver nachlässigen. Die Definition eines Min deststandards an Kenntnissen und Kom petenzen für die Anordnung einer FU könnte Handlungskompetenz fördern [9,10,11].
• – «Neben der inhaltlichen Expertise muss die Gefahr der Befangenheit der anordnenden Ärztinnen berücksichtigt werden» [2, S. 9]. Gerade unter Zeitdruck, bei Drängen in volvierter Personen (beispielsweise Vorge setzte, Angehörige oder Polizei) für eine bestimmte Entscheidung und bei ein geschränkter Informationsverfügbarkeit, stellt die kritische Prüfung der der Voraus setzungen und Handlungsmöglichkeiten eine besondere Herausforderung dar. Dies gilt umso mehr, wenn es sich um die Ein schätzung einer Fachperson derselben Ins titution handelt (zu welcher gegebenenfalls noch ein Abhängigkeitsverhältnis besteht). «Das Recht der Betroffenen auf eine Beur teilung durch eine unabhängige Zweit instanz bzw. sachverständige Person muss gewährleistet werden» [2, S. 9].
• – «Das Problem der Übernahme hoheitlicher Aufgaben durch die Ärzteschaft (Doppel rolle) könnte durch eine frühzeitige und regelhafte juristische Überprüfung der Rechtmässigkeit einer FU (auch ohne Be schwerde der betroffenen Person) durch eine Behörde (KESB oder Gericht) oder dem Rechtsdienst des Kantons oder der aufnehmenden Institution reduziert wer den. Die Eingrenzung der verliehenen ho heitlichen Befugnisse für Ärzte ist zu emp fehlen» [2, S. 9].
• – Spezifische Informationsvermittlung mit tels Publikationen und Fortbildungsveran staltungen können für die mit bestimmten gesellschaftlichen Erwartungen einherge hende Gefahr einer Instrumentalisierung der Psychiatrie sensibilisieren. Dies be tri@ die häufig anzutreffende Erwartung, dass die Psychiatrie nebst ihrem medizi nisch definierten Behandlungsauftrag auch einen indirekten Fremdschutz be ziehungsweise Ordnungsauftrag wahrneh men solle.

4. «Geeignete Einrichtung», diversifizierte Behandlungsund Betreuungsangebote sowie deren Finanzierung

Die Kapazitäten für die Behandlung und Betreuung von Menschen mit psychischen Beeinträchtigungen variieren kantonsspezi fisch [2]. Unter Berücksichtigung der Maxime der gemeindenahen Behandlung und Betreu ung und der Vorgabe der «am wenigsten einschneidenden Massnahme» besteht Hand lungsbedarf bezüglich Kantonsspezifischer, diversifizierter Betreuungsangebote und deren Finanzierung (zum Beispiel Ausbau von stati onsersetzenden Hilfsangeboten, mobilen Kri senequipen, niederschwellig zugänglichen Wohnmöglichkeiten und flexiblen Unterstüt zungsangeboten etc.).

Bisher existiert «keine einheitliche Defini tion für die «geeignete Einrichtung», v.a. in Situationen, in denen die Betreuung und nicht die Behandlung (durch KVG finanziert) im Vordergrund steht» [2, S. 9]. An dieser Schnitt stelle entstehen in der Praxis sehr häufig Span nungsfelder [2]. «Beispielsweise, wenn eine FU in einer psychiatrischen Klinik ohne Behand lungsauftrag erfolgt, die Behandlung von der betroffenen Person abgelehnt wird und die Voraussetzungen für eine Behandlung ohne Zustimmung nicht gegeben sind oder der Schwächezustand nicht auf eine psychische Störung zurückzuführen ist (z.B. bei geistiger Behinderung, schwerer Verwahrlosung). Mangels Alternativen erfolgt die FU oftmals in eine psychiatrische Klinik, ohne dass dort pas sende Rahmenbedingungen vorhanden sind. Eskalationen und daraus folgende Zwangs massnahmen können die Folge sein. Vor die sem Hintergrund ergeben sich folgende Emp fehlungen» [2, S. 9–10]:

• – «Einheitliche Definition der Kriterien für eine «geeignete Einrichtung» unter Einbe zug der involvierten Disziplinen.
• – Schaffung eines diversifizierten Angebotes geeigneter Einrichtungen für die Umset zung der FU, welches in Ergänzung zu psy chiatrischen Kliniken für die Behandlung psychischer Störungen auch Einrichtungen zur Betreuung von Menschen ohne akute psychiatrische Behandlungsbedürftigkeit berücksichtigt.
• – Sicherstellung, dass Behandlungsangebote, die im präventiven Sinn einer Klinik vor geschaltet werden können (z.B. klinikäqui valente aufsuchende Behandlungen im häuslichen Umfeld, Hometreatment, Ta geskliniken, ambulante interprofessionelle Komplexbehandlungen etc.), vor einer FU Anordnung geprüft werden» [2, S. 10] und auch niederschwellig verfügbar sind.
• – «Die FU in Langzeitpflegeinstitutionen und Behinderteneinrichtungen konnte mangels Rücklauf in der Evaluation nicht untersucht werden. Die Sensibilität bzgl. der FU und weiterer «Zwangsmassnahmen» in diesen Institutionen ist zu fördern. Die Definition der Umsetzung der Aufsichtspflicht kann hierbei Transparenz und einheitliches Vor gehen sicherstellen» [2, S. 10].

5. Fürsorgerische Unterbringung, Zwangsmassnahmen und ihre institutionsspezifische Handhabung

«Die Umsetzung der Zwangsmassnahmen gestaltet sich je nach Institution (Psychiatrie, Akutsomatik, Langzeitpflege) unterschied lich» [2, S. 10]. In diesem Zusammenhang ist zu berücksichtigen, «dass im KESR nicht systematisch von der Person und ihrer Auto nomie ausgegangen wird, sondern teilweise institutionelle oder einrichtungsspezifische Aspekte im Vordergrund stehen (z.B. psychia trische Klinik vs. somatisches Spital; Klinik/ Spital vs. Pflegeeinrichtung). Dabei sollte das Setting bzw. die Institution als «geeignete Ein richtung» keinen grundlegenden Einfluss auf den Umgang mit Zwangsmassnahmen haben. Unterschiede sind diesbezüglich aus fach licher, ethischer und rechtlicher Sicht bedenk lich. Vor diesem Hintergrund ergibt sich fol gende Empfehlung» [2, S. 10]:

• – «Überprüfung der KESR Bestimmungen hinsichtlich Unterschieden zwischen Psy chiatrie, Akutsomatik und Langzeitpflege. Durch die konsequente Ausrichtung auf die Wirkung von Zwangsmassnahmen resp. von FU auf die betroffene Person sollten die rechtlichen Grundlagen für alle Zwangs massnahmen unabhängig vom Setting bzw. der «geeigneten Einrichtung» gleich sein» [2, S. 10] und entsprechend zur Anwen dung kommen.

6. Hilfsmittel zur Förderung der Selbstbestimmung

«Spezifische Instrumente zur Stärkung der Selbstbestimmung, die im Rahmen der Revi sion des KESR eingeführt worden sind (z.B. Verfahrensvertretung, Patientenverfügungen, Vertrauensperson, Behandlungsgrundsätze) werden in der Praxis selten eingesetzt» [2, S.10]. Die Frage der Nützlichkeit und Um setzbarkeit in einer zunehmend büro kratisierten Medizin ist hierbei kritisch zu würdigen. Massnahmen zur Förderung der Machbarkeit – unter Berücksichtigung des schwächebedingten erhöhten Unterstüt zungsbedarfs – würden mit einem weiteren Mehraufwand seitens der involvierten Syste me einhergehen (neben Gesundheitseinrich tungen auch Behörden, gesellschaftliche Angebote, Beratungsstellen etc.). «Bei der Gewichtung der Selbstbestimmungsförde rung und des Schutzes der Freiheitsrechte im Zusammenhang mit der FU, den bewegungs einschränkenden Massnahmen und der Be handlung ohne Zustimmung» [2, S. 11], ist in einer zunehmend ökonomisierten Medizin zu berücksichtigen, «dass die Betroffenen be sonders schutzbedürftig sind und keine star ke Lobby Unterstützung haben. Vor diesem Hintergrund ergeben sich folgende Empfeh lungen» [2, S. 11]:

• – «Einführung einer regelhaften Überprü fung der FU durch eine externe Instanz (KESB oder Gericht) innerhalb der ersten 24–72 Stunden, unabhängig davon, ob eine Beschwerde erhoben wird oder nicht.
• – Förderung des Einsatzes der im aktuellen Gesetz bestehenden Möglichkeiten zur Stärkung der Selbstbestimmung und des Rechtsschutzes (beispielsweise kostenlose juristische Verfahrensvertretung für Be troffene)» [2, S. 11].

Diskussion

Mit der Einführung der Bestimmungen über die fürsorgerische Unterbringung als Teil des Kindes und Erwachsenenschutzrechts wer den unter Berücksichtigung der Voraussetzun gen für eine Einschränkung der persönlichen Freiheit auch Aspekte der Zuständigkeit und Geeignetheit explizit behandelt. Rechtsschutz und Selbstbestimmung sollen gesetzlich ge stärkt werden. Neben den juristischen und medizinischen Bedingungen sind bei der Um setzung von Eingriffen in die Grundrechte gerade in einem föderalistischen System, allerdings auch gesellschaftliche Aspekte (Werteurteile, Risikoaffinität, Finanzierungs fragen etc.), an der Schnittstelle Individuum und Gesellschaft zu berücksichtigen. Die Prä misse Zwang als «ultima ratio» bedingt eine angemessene Prävention und einen konse quenten Schutz vor Missbrauch. Ein enger Ermessensspielraum und eine klare Trennung von polizeilichen versus fürsorgerischen Gründen einer Unterbringung können dabei hilfreich und zielführend sein.

Die kritische Reflexion und Überprüfung der bisherigen Praxis im Umgang mit Zwangs massnahmen hat begonnen und fliesst in die aktuell geführten Diskussionen ein um Un recht zu verhindern, Schaden zu minimieren und die Grundrechte aller Menschen zu schüt zen. Dazu gehören Massnahmen wie die vom Bundesrat eingesetzte unabhängige Experten kommission zur wissenschaftlichen Aufarbei tung der «administrativen Versorgung bis 1981», wie auch wissenschaftliche Untersu chungen von Zwangsmassnahmen im aktuel len medizinischen Kontext. Aus der ersten grösseren multizentrischen und multiperspek tivischen Studie zur Umsetzung der einzelnen rechtlichen Regelungen zur FU und damit ver bundenen Zwangsmassnahmen [2] lassen sich eine Reihe Empfehlungen ableiten, die zusam menfassend in diesem Artikel dargestellt wur den. Sie fokussieren auf Anpassungsbedarf bei einigen grundlegenden Themen, die es zu adressieren gilt, um die intendierten Verbesse rungen der fürsorgerischen Praxis bei als schutzbedürftig wahrgenommenen Personen mit Beeinträchtigungen, vulgo Behinderun gen, verbindlich zu realisieren. Zu den The men gehören:

• – die Reduktion der interkantonalen Hetero genität, um die Rechtsgleichheit unabhän gig vom Wohnort zu erhöhen
• – die Erhöhung des Verbindlichkeitsgrads für die Rechtsmittelbelehrung, um den Be troffenen möglichst niederschwellig eine gerichtliche Prüfung der angeordneten Massnahmen zu ermöglichen beziehungs weise eine reguläre rechtliche Beurteilung der FU innerhalb weniger Stunden, wie dies in den meisten umliegenden Ländern erforderlich ist
• – die verbindliche Feststellung der Urteils unfähigkeit als Voraussetzung für die Anordnung von Zwangsmassnahmen jeg licher Art, um eine aus ethischer Sicht ille gitime Anwendung von Zwang bei urteils fähigen Personen zu unterbinden
• – die Übertragung der Anordnungskompe tenz für die FU auf einen eng gefassten und entsprechend geschulten Personenkreis, um die Professionalität für diese anspruchs volle Tätigkeit zu erhöhen
• – die Differenzierung der geeigneten Ein richtungen gemäss Zweck der FU, um die Handlungsfähigkeit der aufnehmenden Einrichtungen zur erhöhen sowie den Grundversorgungsauftrag mit Aufnahme pflicht auf tatsächlich geeignete Einrichtun gen zu übertragen
• – die Erhöhung der Verbindlichkeit von Massnahmen zur Förderung der Selbst bestimmung, gegebenenfalls unter Prüfung von neuen, niederschwelligen Massnah men (z.B. kostenloser Rechtsbeistand)

Die bundesrechtliche Vereinheitlichung der materiellen Voraussetzungen und der Verfah rensvorschriften sowie die verfahrensrecht liche kantonale Umsetzung bilden seit 2013 die Grundlage für die Zwangseinweisung und Zwangsbehandlung und den konsekutiven Rechtsschutz gegen diese Massnahmen. Das KESR hat damit das Potential, die von der Konvention für die Rechte von Menschen mit Behinderungen der Vereinten Nationen (UN BRK, [12]) geforderte Rechtgleichheit für alle Personen, unabhängig von deren Beeinträchti gung, zu verbessern. Hierzu wäre eine Aus legung und Umsetzung der Gesetzgebung im Sinne einer Spezifizierung für Personen in «Schwächezuständen» mit «Schutzbedürftig keit» für eng definierte Situationen erforder lich.

Wird der ausgeprägte Schutzbedarf der betroffenen Personengruppe zuzüglich der schwachen Lobby Unterstützung berücksich tigt und vor dem Hintergrund der historischen Erfahrungen unter Berücksichtigung des «Zeitgeistes» gewürdigt, erscheint der Ausbau der Aufsichtspflicht und Kontrollauflagen zielführend, um als weniger einschneidende Massnahme – zumindest aus Betroffenenper spektive – die Anwendung von Zwang regel mässig zu hinterfragen und nicht als system immanent hinzunehmen. Bei der Gewichtung der «persönlichen Freiheit» im Kontext eines Schwächezustandes kommt der «Urteilsfähig keit» bei der fürsorgerischen Unterbringung in eine «geeignete» Einrichtung eine besondere Rolle zu, lässt sich bei einer urteilsfähigen Per son die fürsorgerische Unterbringung in einer medizinischen Einrichtung – bei Berücksichti gung der Selbstbestimmungsfähigkeit – nicht mehr rechtfertigen. Schliesslich gilt es neben der Problematisierung von Doppelrollen und institutionellen Abhängigkeiten in dieser sen siblen Thematik auch den Befähigungsauf wand zu berücksichtigen. Es stellt sich die Frage, wieviel das Freiheitsrecht und der Für sorgeanspruch aktuell wert sind und welcher Aufwand zur Vermeidung von Missbrauch ge rechtfertigt ist. Professionalisierte Angebote, die eine vereinheitlichte, unabhängige und qualitätssichernde Vorgehensweise erlauben und zudem im Sinne der Vorhalteleistung auch notfallmässig abrubar sind, könnten ne ben dem kostenfreien Rechtsbeistand oder der routinemässigen Überprüfung der FU Vor aussetzungen durch externe Behörden flankie rende Massnahmen zur Autonomiesicherung und Fürsorge im Rahmen des Kindes und Er wachsenschutzrechts darstellen. Massnahmen, die von der Gesellschaft für die Gesellschaft angeboten werden könnten. Bleibt die heraus fordernde Frage zu diskutieren, wieviel uns als Gesellschaft die Förderung der Selbstbe stimmtheit bei der von FU betroffenen Perso nengruppe wert ist und wie es sich mit den gesellschaftlichen Ordnungsansprüchen ver hält.