Extrapulmonale Tuberkulose

Der wegen beidseitiger Achillodynie und Subfebrilität in Abklärung stehende 41-jährige Altenpfleger aus Sri Lanka gibt anamnestisch eine deutliche Leistungseinschränkung im Alltag an. Das Thoraxbild ist normal. Im Labor sind eine Blutsenkungsgeschwindigkeit von 80 mm/h, eine γ-GT von 120 U/l, eine alkalische Phosphatase von 373 U/l und eine ALAT von 56 U/l zu erwähnen. Sonographisch findet sich eine Lymphadenopathie inguinal und ein inhomogenes Parenchym einer normal grossen Leber. Die Leberbiopsie ergibt eine granulomatöse Hepatitis ohne verkäsende Nekrosen und eine negative Tuberkulose-PCR.

Bei der präoperativen Abklärung zur Lymphadenektomie fallen im Status ein Systolikum und im RuheEKG ein AV-Block I° auf (Figure 1). Eine deshalb durchgeführte Echokardiographie (Figure 2) zeigt einerseits einen 2,5 × 1,6 cm grossen Tumor im linken Vorhof neben dem anterioren Mitralsegel, welcher das interatriale Septum infiltriert und andererseits eine tumoröse Infiltration der lateralen Wand des linken Ventrikels, von der Basis bis zum postero-medialen Papillarmuskel. Im Farbdoppler findet sich eine sekundäre schwere Mitralinsuffizienz.

Histologisch zeigt sich eine nekrotisierende granulomatöse Lymphadenitis und mikrobiologisch eine positive Kultur mit Mykobakterien.

Nach der tuberkulostatischen 3-monatigen Therapie mit Rifater® (Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid) und einer weiteren 3-monatigen Behandlung mit Rifampicin und Isoniazid fühlt sich der Patient besser und kann seineArbeit wieder in Teilzeit ausüben. Eine Echokardiographie (Figure 3) zeigt eine regrediente Infiltration im linken Vorhof und Ventrikel. Wegen der persistierenden Koadaptationsstörung der Mitralklappesegel persistiert auch die schwere Mitralinsuffizienz mit der mittelschweren pulmonalen Hypertonie. Deshalb erfolgt eine komplikationslose Mitralklappenrekonstruktion, mit der der Patient wieder eine zufriedenstellende Leistungsfähigkeit erreicht.

Eine myokardiale Beteiligung bei extrapulmonaler Tuberkulose ist selten, wobei in der Literatur noduläre Tuberkulome, miliarer und diffus infiltrierender Befall beschrieben sind. Die Verbreitung kann hämatogen, lymphatisch oder per continuitatem vom Perikard aus erfolgen. Im vorliegenden Fall war kein Perikarderguss nachweisbar, jedoch eine diffuse Infiltration des Reizleitungssystems und eine sekundäre schwere Mitralklappeninsuffizienz. Neben der Echokardiographie kann das MRI bei der Abklärung helfen, diagnostisch entscheidend bleibt aber der Erregernachweis. Trotz vollständiger Regression des kardialen Befalls unter tuberkulostatischer Therapie kann eine additive chirurgische Sanierung im Verlauf notwendig werden.