Epidémiologie des Facteurs de Risque Cardiovasculaires chez la Femme

Summary

Epidemiology of cardiovascular risk factors in women The concept of risk factors was developed to design the most appropriate etiology of cardiovascular diseases (CVD). In the industrialized countries, CVD can be mainly attributed to the clinical expression of atherothrombosis. The traditional cardiovascular risk factors are predictive of subsequent myocardial infarction and stroke in women as well as men, however, the incidence of CDV differ between males and females for biological and behavioral reasons. Increasing age combined with the plurality of cardiovascular risk factors reduces the so called biologic resistance to atherosclerosis in post-menopausal women. Despite a weakness of the impact of individual risk factors with age, epidemiological studies have demonstrated their predictive value to identify the high risk patients. The screening and the treatment of these high risk patients can be appropriate, even in the elderly. In western countries as well, the prevalence of a main cardiovascular risk factors is high in Switzerland, particularly in women. Reinforcement of preventive interventions is needed in order to improve both quality of life and increase life expectancy without handicap in high risk women.

Résumé

D’apparition relativement récente, la notion de facteurs de risque traduit la conceptualisation la plus appropriée de l’étiologie des maladies cardio-vasculaires. Dans les pays industrialisés, celles-ci correspondent le plus souvent à l’expression clinique de l’athéro-thrombose sous-jacente, dont l’origine est multifactorielle. De nombreuses études épidémiologiques confirmées par les données expérimentales permettent d’affirmer que le risque relatif lié aux facteurs de risque classiques est similaire chez les femmes et chez les hommes. Les différences d’incidence des maladies cardio-vasculaires entre les femmes et les hommes semblent relever aussi bien de facteurs biologiques que de facteurs comportementaux. Cependant, avec l’âge et le cumul des facteurs de risque, l’apparente résistance biologique observée chez les femmes s’estompe. Il en va de même du diabète qui accroît le risque athérogène de manière plus importante chez la femme que chez l’homme. Bien que l’impact des facteurs de risque s’atténue avec l’âge, les analyses multivariées indiquent que ceux-ci demeurent tout de même d’importants prédicteurs du risque cardiovasculaire chez les personnes âgées. Cela signifie que le screening et le traitement de ces facteurs, en particulier des dyslipidémies, peut être approprié chez les personnes âgées dont les conditions de santé sont par ailleurs conservées. En Suisse, comme dans de nombreux pays industrialisés, la prévalence des principaux facteurs de risque cardio-vasculaires demeure élevée, y compris chez les femmes, d’où la nécessité de renforcer les mesures préventives dans l’idée d’améliorer la qualité de vie et l’espérance de vie sans handicaps chez les personnes à risque.

Introduction

Dans les pays industrialisés, l’histoire naturelle des maladies cardio-vasculaires est étroitement associée au développement de l’athérosclérose (Figure 1). Le plus souvent celles-ci ne sont autres que les manifestations cliniques d’une athérosclérose sous-jacente qui a débuté déjà précocement dans la vie de l’individu. Dans leur forme aiguë, celles-ci sont en général attribuables à la formation d’une thrombose consécutive à la rupture soudaine d’une plaque athéromateuse fibrolipidique. Or les observations anatomopathologiques ainsi que les données expérimentales ont démontré que la vulnérabilité de telles plaques est particulièrement accrue en présence d’un core riche en lipides et d’une mince capsule fibro-musculaire [1,2]. De plus en plus, les maladies cardio-vasculaires ont donc été appréhendées comme indissociables de l’athéro-thrombose résultant elle-même de processus complexes sous l’influence de facteurs multiples [3]. Mais c’est avant tout à la recherche épidémiologique qu’il faut attribuer la paternité du concept de facteurs de risque. En effet, celui fut utilisé pour la 1^ère fois en 1961 par les investigateurs de l’étude de Framingham, en démontrant que la maladie coronarienne ne pouvait pas être attribuée à un facteur unique [4]. Depuis lors, les nombreuses études épidémiologiques entreprises dans la majeure partie des pays du Monde ont listé plus de 100 facteurs de risque cardio-vasculaires. Cependant une relation de causalité n’a clairement été démontrée que pour un petit nombre d’entre eux [5]. De plus, seul un nombre restreint d’entre eux est proposé au plan clinique pour l’identification des sujets à risque (

Table 1. Facteurs de risque cardio-vasculaires chez la femme.

).

Signification des facteurs de risque cardio-vasculaires chez la femme

Aussi bien des raisons biologiques que comportementales ont été avancées pour tenter d’expliquer les différences d’incidence des maladies cardio-vasculaires entre femmes et hommes. Biologiquement, les femmes seraient plus résistantes à l’athérosclérose que les hommes. Cet effet protecteur serait dû aux œstrogènes ainsi qu’à un meilleur taux de HDL-cholestérol. Inversement, les hommes adopteraient plus souvent un comportement à risque. Cependant, la plupart des enquêtes épidémiologiques, en particulier celle de Framingham, donnent à penser que le risque relatif des facteurs de risque classiques de maladies cardio-vascuuoq sulaires sont similaires dans les deux sexes (

Table 2. Risque relatif de maladie coronarienne selon le type de facteur de risque chez les femmes et les hommes âgés de 49 à 82 ans dans la population de Framingham, avec un suivi de 4 ans (d’après Castelli et al. [6]).

) [6]. Mais indiscutablement, le diabète pupinito nelque bogo accroît ce risque de manière plus prononcée chez les femmes (RR = 3.7) que chez les hommes (RR = 1.5) [7]. Cette différence de risque liée au sexe pourrait s’expliquer par un effet délétère du diabète sur le profil lipidique et la tension artérielle qui serait particulier chez les femmes [8].

Ainsi que le montre la Figure 2, la combinaison de facteurs de risque atténue également fortement la résistance biologique des femmes au risque de maladies cardio-vasculaires par comparaison aux hommes de même âge (35–64 ans) [9].

Enfin, les femmes qui ont une anamnèse familiale d’athérosclérose prématurée ont un plus grand risque de souffrir elle-même de maladies cardio-vasculaires que celles dont l’anamnèse est vierge. Selon Colditz et al. [10], chez des femmes âgées de 30 à 55 ans, le risque d’accident coronarien mortel était 5 fois supérieur chez celles dont un des parents fut victime de maladie coronarienne avant 60 ans, par comparaison aux femmes sans antécédents familiaux. Ce risque demeurait toutefois 2.5 fois plus haut en cas de maladie coronarienne familiale survenue après 60 ans.

Influence des facteurs de risque cardio-vasculaire selon l’âge

Femmes avant la ménopause

Chez les jeunes femmes avant la ménopause, la prévalence des lésions athéroscléreuses observées à l’autopsie est bien moins marquée que chez l’homme [11]. LDL-cholestérol et VLDL-cholestérol étaient tous deux d’importants déterminants des lésions athérosclérotiques chez les sujets des deux sexes. Cependant, quel qu’était le niveau lipidique, les femmes avaient substantiellement moins d’athérosclérose que les hommes. Comme attendu, le taux de HDL-cholestérol était inversement corrélé à l’extension de l’athérosclérose coronarienne.

Selon Verschuren et al. [12], le risque relatif de mortalité coronarienne était 3.3 fois plus élevé pour les femmes appartenant au quartile de cholestérol le plus élevé, par rapport au plus bas, dans une étude prospective confinée aux personnes âgées de 30 à 54 ans observées entre 1974 et 1993. Par ailleurs, le tabagisme représente également chez les jeunes femmes un puissant facteur de risque cardio-vasculaire. Ainsi, Barbash et al. [13] indiquent que chez les jeunes femmes âgées de 15 à 44 ans le risque d’infarctus est 10 fois supérieur à celui des non fumeuses. Tant les jeunes femmes diabétiques que celles qui ont subi une ménopause précoce non substituée sont à plus haut risque d’athérosclérose prématurée [8]. En revanche, à l’heure actuelle il n’est pas clairement établi si les pilules contraceptives de 3e génération engendrent un risque coronarien [14].

La combinaison de facteurs de risque chez les jeunes est également fortement délétère. A titre d’exemple, chez les jeunes femmes souffrant d’ovaires polykystiques, on observe une constellation caractérisée par une élévation du LDL-cholestérol, des triglycérides, de l’insulinémie à jeun et de la tension artérielle, ainsi qu’une diminution de la fraction HDL-cholestérol. Or, ces personnes présentent un épaississement plus marqué de l’intima-media carotidien mesuré par ultrasons que les sujets contrôles, d’où un risque cardio-vasculaire accru [15].

Femmes à l’âge de la péri-ménopause

Si les femmes sont relativement épargnées par les maladies cardio-vasculaires avant la ménopause, c’est à partir de celle-ci que l’escalade commence réellement. Les modifications du profil de risque cardio-vasculaire observées à cette période de perte de fonction ovarienne influencent avant tout les lipides sanguins, avec élévation du cholestérol, du LDL-cholestérol, des triglycérides et, abaissement du HDL-cholestérol, en particulier de la fraction HDL2 [16]. Cependant, la diminution du taux d’œstrogènes après la ménopause s’accompagne également d’effets défavorables sur la tension artérielle, le poids corporel et la distribution de la masse adipeuse, les facteurs procoagulants/antifibrinolytiques, la sensibilité à l’insuline, soit sur un ensemble de facteurs étroitement liés au processus de l’athérothrombose [17]. S’y ajoute la perte de l’effet protecteur des œstrogènes sur l’endothelium artériel à l’égard des facteurs de risque dont leur prévalence, à l’exception du tabac, n’a cessé de croître sous l’influence conjuguée de l’âge et des modifications des habitudes de vie. Dans l’étude américaine «Healthy Women» [18], des plaques d’athérosclérose carotidienne furent mises en évidence chez près de 57% des femmes ménopausées depuis 5 à 8 ans, leur moyenne d’âge étant de 55 ans. A nouveau, il existait une corrélation directe entre l’épaisseur de paroi carotidienne et la présence des facteurs de risque majeurs tels que LDL-cholestérol, tension artérielle systolique et tabagisme. De plus, les taux sanguins de LDL-cholestérol et de triglycérides mesurés avant la ménopause étaient corrélés à l’extension des plaques d’athérome, alors qu’une relation inverse était observée pour les taux de HDL-cholestérol, en particulier de la fraction HDL2-cholestérol. Cette phase peut donc être considérée comme propice au développement rapide et asymptomatique de l’athérosclérose, avant la survenue quelques années plus tard des manifestations cliniques. Dans l’attente des résultats d’études prospectives d’intervention visant à évaluer l’effet bénéfique des œstrogènes sur le risque cardio-vasculaire, bon nombre d’évidences plaident en faveur du bénéfice de la substitution hormonale sur les processus influençant les maladies cardio-vasculaires ischémiques [19,20]. Les méta-analyses publiées à ce jour rapportent une réduction de 35% à 50% du risque coronarien associée au traitement hormonal post-ménopause [21,22].

Femmes âgées de plus de 65 ans

Morbidité et mortalité cardio-vasculaires sont un problème majeur chez les personnes âgées, qui constituent un segment de population qui ne cesse de s’élargir. Les facteurs de risque classiques exercent également leur impact sur les maladies cardio-vasculaires. Hypertension, dyslipidémies, intolérance au glucose, diabète et sédentarité ont une forte prévalence à cet âge, en particulier chez les femmes. A l’inverse, la proportion de femmes au bénéfice d’une hormonothérapie substitutive chute rapidement au-delà de 70 ans. Certes, le risque relatif lié aux facteurs de risque s’atténue avec l’âge. Cependant le risque absolu de maladies cardio-vasculaires augmente. Ainsi, il est possible d’affirmer que l’analyse multivariée du profil de risque permet de prédire de manière aussi efficace que chez les jeunes qui sont les personnes âgées à haut risque, d’où l’intérêt de la détermination des facteurs de risque pour identifier les personnes à traiter [23].

Diabète, hypertension–systolique ou diastolique–et tabac demeurent des facteurs de risque dominants [9]. Les lipides le sont égalesment, mais plus particulièrement si l’on considère l’index cholestérol/HDL-cholestérol (Figure 3) et les triglycérides [7]. Certes, une courbe en J, voire même une relation inverse entre taux de cholestérol et mortalité a été illustrée chez les personnes âgées [24,25]. Cette apparente contradiction tient principalement au fait que chez les personnes âgées, les modifications globales de leur état de santé ou de leur conditions socio-économiques s’accompagnent d’une diminution du cholestérol total sanguin.

Cependant, par analyse multifactorielle avec ajustement pour les autres facteurs de risque et les marqueurs d’une détérioration de l’état de santé, Corti et al. [26] démontrent, dans une étude prospective ayant inclus 4271 personnes de plus de 71 ans, que l’hypercholestérolémie est un facteur de risque prédictif de mortalité coronarienne. Ces auteurs suggèrent dès lors que l’absence de screening du cholestérol chez les personnes âgées peut être inappropriée. En effet cela revient à priver de mesures préventives reconnues comme efficaces les personnes dont l’état de santé est préservé [27].

Nombre de personnes âgées de 65 ans et plus ont une athérosclérose infra-clinique, ce qui constitue un risque substantiel d’accident cardioou cérébro-vasculaire dans les années suivantes. Ainsi par exemple, Kuller et al. [28], dans une étude prospective comptant 5201 adultes âgés de plus de 65 ans, observèrent que 37% des femmes (38% des hommes) présentaient une maladie cardio-vasculaire infraclinique. Le diagnostic de celle-ci reposait sur un index combinant les critères suivants: index de pression bras-cheville, épaississement carotidien évalué par ultrason, anomalies EEG et échocardiographiques, ainsi que le questionnaire de Rose pour l’angor pectoris. Après un suivi de 2.3 ans, l’incidence des accidents coronariens mortels et non mortels chez les femmes fut de 3.8% dans le groupe subclinique et de 1.5% dans le groupe sans anomalies infracliniques. Par analyse multivariée, il est apparu que l’âge, le diabète, et le tabagisme représentaient des prédicteurs significatifs de mortalité, HDL-cholestérol et triglycérides l’étant à un moindre degré. La recherche de signes subcliniques d’athérosclérose pourrait donc représenter un moyen d’identifier plus précisément les personnes âgées à haut risque d’accidents cardio-vasculaires ischémiques et de traiter leur facteurs de risque à l’aide des moyens thérapeutiques efficaces disponibles à l’heure actuelle.

Prévalence des facteurs de risque cardio-vasculaires en Suisse

De 1984 à 1993, trois enquêtes successives furent réalisées dans le cadre du projet de recherche international MONICA (monitoring of trends and determinants in cardiovascular disease) conduit par l’OMS [29]. En Suisse, seuls les cantons de Vaud, Fribourg et Tessin prirent part à l’étude. Globalement, les trois échantillons représentatifs de la population des deux sexes âgés de 25 à 74 ans inclus représentaient au total 3300 personnes. En 1992–93, la prévalence des facteurs de risque majeurs chez les femmes, respectivement chez les hommes était la suivante: hypertension 8%/17%, hypercholestérolémie 29%/33%, tabagisme 25%/28%, obésité (BMI > 30 kg/m²) 10%/15%. Ainsi que le montre la Figure 4, à l’exception du tabagisme, il existe une augmentation progressive de la prévalence de ces facteurs de risque selon l’âge, en particulier au delà de 55 ans. Au cours des 3 périodes d’observation, il faut malheureusement constater que la proportion des fumeuses a passé de 23% à 25%. Il n’y eut pas de changements significatifs dans la prévalence des autres facteurs de risque. En revanche, une tendance favorable émergea sous forme de pratique plus régulière d’activité physique et d’une amélioration du score d’alimentation saine.

Conclusion

En Suisse, comme dans la majorité des pays industrialisés, la prévalence des facteurs de risque majeurs de maladies cardio-vasculaires demeure encore très élevée, en particulier chez les femmes au delà de 55 ans. Contrairement à certaines croyances, l’impact relatif de ces facteurs sur le risque cardio-vasculaire est aussi fort chez les femmes que chez les hommes. Nul doute qu’un meilleur contrôle de ces facteurs de risque devrait permettre d’offrir une amélioration de la qualité de vie et de l’espérance de vie sans handicaps à un nombre de femmes plus important. Renoncer au screening et au traitement des facteurs de risque au delà d’une limite d’âge fixée arbitrairement est sans doute inapproprié en regard des moyens thérapeutiques efficaces actuels, en particulier s’il s’agit des dyslipidémies.