Symptomatologie et Diagnostic de la Maladie Coronarienne chez la Femme

Summary

The tracking down and clinical diagnosis of coronary heart disease in women are based on symptoms and signs, on the classical cardiovascular risk factors and some specific sex-related factors as pill and tobacco in younger women, age at menopause, and an eventual hormone replacement therapy in the middle-age or elderly women. In Switzerland, the incidence of ischemic heart disease at different ages related to sex is not well known. It is, however, the base for the pre-test likelihood and must also be considered for the intensification of our efforts for better prevention [1]. The potential for prevention of coronary heart disease is by far not exploited at the present time, neither in men and even less in women after menopause. Of all the paraclinical tests for detection of coronary heart disease (most are based on the induction of myocardial ischemia), the exercise test coupled with the ECG has a very low specificity and predictive value in women. The tests which are coupled to an imaging method are much more relevant. In women we recommend, if the clinical picture is not diagnostic, the use of Sesta-MIBI or 201-thallium immediately after exercise and four hours later. Echocardiography with medium and high dose dobutamine is a cost-efficient method to detect induction of abnormal wall motion or stunning also in women. Electron-beam computed tomography can quantitate coronary calcifications, which were qualitatively appreciated by fluoroscopy in earlier times. The best but also the most expensive method to detect and quantitate ischemia is probably positron emission tomography. Magnetic resonance imaging has a lot of diagnostic potential not yet exploitable. Finally, coronary angiography, which is still regarded as the gold standard, may be necessary to detect significant coronary disease. Its main advantage is its key role for revascularisation.

Résumé

Le dépistage et le diagnostic clinique d’une maladie coronarienne chez la femme se basent sur les plaintes, les facteurs de risque classiques et quelques facteurs spécifiques au sexe tels que pilule et tabac chez la femme jeune, l’âge à la ménopause et une éventuelle thérapie de substitution hormonale chez la femme d’âge moyen ou avancé. En Suisse, les connaissances sur l’incidence de la maladie coronarienne à différents âges sont encore maigres mais elles constituent la base de la probabilité pré test et de nos efforts de prévention, qui doivent être encore beaucoup plus intensifiés [1]. De tous les examens paracliniques permettant de détecter une maladie coronarienne, l’ECG d’effort a, chez la femme, une spécificité et surtout une valeur prédictive très médiocres. Les tests couplés à une méthode d’imagerie sont plus fiables. Chez les femmes, l’échocardiogramme sous stress et les méthodes nucléaires (Sesta-MIBI ou thallium) sont plutôt à recommander si l’on ne parvient pas à trancher cliniquement. Si le doute persiste, une coronarographie peut quelquefois être nécessaire pour arrêter ou diriger autrement les traitement spécifique.

Définition et Physiopathologie

L’angine de poitrine est un complexe de symptômes dus à une ischémie du myocarde résultant d’un déséquilibre entre l’apport et les besoins du myocarde en oxygène. Sa description originale par Heberden en 1772 [2] reste toujours valable aujourd’hui. Ce n’est pas tellement une douleur mais une gêne au milieu du thorax, retrosternale, un sentiment d’oppression et d’étranglement, s’accompagnant souvent d’anxiété et parfois de sensation de dyspnée. Cette lourdeur peut irradier dans les bras, le cou, les mâchoires, dans l’abdomen supérieur et dans le dos. Toute «douleur» entre le nombril et la mâchoire peut être causée par une ischémie cardiaque. Typiquement l’angine de poitrine est déclenchée par un effort physique, dont l’intensité peut varier, mais elle peut aussi survenir après un repas lourd ou lors d’une excitation. Elle peut être présente au repos, la nuit, surtout dans les heures matinales. La gêne doit durer plus de 15 secondes et moins de 15 min. Au-delà de 15 min elle peut conduire à un infarctus du myocarde.

L’angine de poitrine peut se manifester aussi bien chez la femme que chez l’homme. Elle est généralement l’expression d’une ou plusieurs sténoses coronaires, mais elle peut aussi être due à une sténose aortique sévère, à une cardiomyopathie hypertrophique ou à un prolapsus mitral, ce dernier étant nettement plus fréquent chez la femme que chez l’homme. C’est l’ischémie des couches sous-endocardiques et/ou régionales du myocarde qui provoque la symptomatologie.

L’angor instable résulte d’une fissure ou rupture d’une plaque atherosclérotique avec thrombose de plaquettes limitant la lumière, embolisée de temps à autre. Une composante spastique majeure caractérise une autre variante, l’angor de Prinzmetal.

La physiopathologie du syndrome X, beaucoup plus fréquent chez les femmes, n’est pas clairement élucidée [3]. Quoique la symptomatologie ressemble à l’angine de poitrine, les vaisseaux coronaires épicardiques sont angiographiquement normaux. Avec l’ultrason intravasculaire, on peut éventuellement quand même détecter une athéromatose ou une dysfonction endothéliale, surtout après la ménopause. La réserve coronaire peut aussi être limitée par des altérations des artérioles ou d’autres changements de la microcirculation parfois présents en cas d’hypertension et/ou de résistance à l’insuline. Des anomalies adrénergiques ont été trouvées chez des patients avec syndrome X en utilisant du iode-123-metaiodobenzyl-guanidine (MIBG), un traceur qui est accumulé dans les nerfs sympathiques du muscle cardiaque [4]. Ce syndrome a aussi été attribué à des personnes avec une plus grande sensibilité des nocicepteurs du cœur ou du système nerveux autonome allant du cœur vers les zones cognitives.

D’un autre côté, il faut se souvenir que le système «d’alarme» indiquant une ischémie du cœur peut être déficient et ne pas signaler du tout l’insuffisance d’irrigation du muscle cardiaque: on parle alors d’ischémie silencieuse ou éventuellement d’ischémie asymptomatique. Une dyspnée accrue lors des efforts (due à l’augmentation de la pression diastolique dans le ventricule gauche) peut alors être le seul symptôme clinique que présente le ou la malade.

Incidence et Prévalence

Par incidence d’une maladie, on comprend le nombre de nouveaux cas par an dans une population, tandis que la prévalence d’une maladie est le nombre de tous les cas présents dans une population à un moment donné. Elle est donc la résultante d’incidences antérieures et de la durée moyenne de survie des patients. Ces chiffres dépendent naturellement, spécialement pour la maladie coronarienne, des critères diagnostiques. La situation la plus claire concerne l’infarctus du myocarde, où nous disposons de statistiques toutes récentes (Figure 1).

Si la prévalence de la maladie coronarienne est très inférieure chez la femme jusqu’à l’âge de 60 ans, elle est pratiquement la même dans les deux sexes autour de 70 ans. La protection contre l’athérosclérose coronarienne par les oestrogènes diminue dès la ménopause et le nombre des décès par cardiopathie ischémique chez les femmes augmente graduellement. Même si la mortalité cardio-vasculaire par classe d’âges est restée relativement stable dans les dernières décennies chez les femmes, on constate que, suite à l’augmentation de la durée moyenne de vie (actuellement en Suisse, pour un nouveau-né, 88 ans pour les filles et 82 ans pour les garçons [5]), les maladies cardiovasculaires sont, chez nous et dans d’autres pays développés, la plus importante cause de décès aussi chez les femmes. L’évolution de l’asymétrie marquée de la pyramide d’âges avancés entre femmes et hommes est donc la cause principale de cette «constatation presque paradoxale» qu’il y a plus de femmes que d’hommes en Suisse qui meurent de maladie cardio-vasculaire.

Murray et Lopez [6], qui ont fait des prospectives pour l’année 2020, reprises du reste par l’Organisation Mondiale de la Santé, concluent que, mondialement, c’est en premier la maladie ischémique du cœur, suivie des maladies cérébrovasculaires, qui, sexes confondus, seront les deux causes principales des années de vie vécues avec incapacité et des décès dans les 20 prochaines années sur notre globe, et celles-ci toucheront surtout les personnes d’âge avancé.

Diagnostic Clinique et Facteurs de Risque

Le diagnostic clinique d’un nouveau cas de maladie coronarienne est donc basé sur la probabilité avec laquelle cette maladie se manifeste à un certain âge selon le sexe, sur l’importance des facteurs de risque individuels et surtout sur les symptômes présentés par le patient sur le fonds de sa personnalité. Les gênes ou douleurs thoraciques peuvent être classifiées en non angineuses, en angine de poitrine atypique ou typique. Le

Table 1. Probabilité pré-test (en %) d’un maladie coronarienne chez des patients symptomatiques en fonction de l’âge et du sexe (selon Diamond et Forrester [7]).

Âge (ans)	Douleurs non Angineuses		Angor Atypique		Angor Typique
	♂	♀	♂	♀	♂	♀
30–39	5	1	22	4	70	26
40–49	14	3	46	13	87	55
50–59	22	8	59	32	92	79
60–69	28	19	67	54	94	91

, basé sur une population américaine, montre la probabilité pré-test d’une maladie coronarienne en pour-cent, par classe d’âges et selon le sexe chez des personnes symptomatiques [7].

Une première statistique suisse d’une certaine taille concerne l’étude PIMICS [8], qui a analysé 3877 patients avec infarctus aigu du myocarde dans les années 1995–96. Les 1086 femmes étaient en moyenne 7 ans plus âgées (70 ± 12 ans) que les hommes (63 ± 13 ans). Il est intéressant de noter que la différence moyenne de la durée de vie entre les deux sexes en Suisse était similaire (en 1995: 81.5 ans pour les femmes et 75.3 ans chez les hommes). La Figure 1, tirée du nouveau registre de l’étude AMIS [9], montre la répartition, selon l’âge et le sexe, des infarctus aigus du myocarde survenus en Suisse entre janvier 1997 et mars 1998. Pour détecter une coronaropathie avant un infarctus, le médecin va adapter individuellement les chiffres statistiques en fonction des facteurs cliniques (

Table 2. Facteurs cliniques en faveur d’une coronaropathie chez des femmes.

facteurs majeurs

douleur angineuse typique

ovariectomie précoce

ménopause avant 45 ans

tabagisme, surtout si associé à contraception à partir de 35 ans

diabète

hypertrophie du ventricule gauche

maladie artérielle périphérique

facteurs intermédiaires

anamnèse familiale de coronaropathie ou accident cérébrovasculaire

hypertension

dyslipidémie

post-ménopause non traitée

facteurs mineurs

âge supérieur à 65 ans

obésité abdominale

sédentarité

).

La valeur pronostique des facteurs de risque a été étudiée chez l’homme et chez la femme [10]. Certains montrent des particularités féminines [11].

Hypertension

Au-delà de 70 ans, le pourcentage de femmes hypertendues dépasse celui des hommes. C’est clairement le cas chez les femmes suisses avec infarctus dans l’étude PIMICS [8]. La prévalence de l’hypertension artérielle dans l’athérosclérose coronarienne est donc élevée chez les femmes âgées mais la corrélation entre hypertension artérielle et mortalité est plus étroite chez les femmes d’âge moyen [12]. A côté de son influence sur les accidents cérébrovasculaires, l’hypertension intervient par son impact sur l’athérogenèse coronaire mais aussi et surtout par la genèse d’une hypertrophie du ventricule gauche. Dans l’étude de Framingham [12], l’hypertrophie gauche chez la femme âgée de plus de 70 ans atteint pratiquement 50%. Celle-ci est un des plus importants facteurs de risque cardiaque. En diminuant la réserve coronaire, surtout des couches sous-endocardiques, elle peut induire une ischémie lors Diabète d’efforts même sans maladie coronaire sténosante. Une dysfonction diastolique en résulte. Dans les suites d’un infarctus, même des pressions artérielles à limite de la norme augmentent la morbidité et la mortalité.

Tabagisme

Le tabagisme demeure le risque majeur de la maladie coronarienne et de l’infarctus chez l’homme; chez la femme, il avait légèrement moins d’impact dans l’étude de Framingham [12]. Il est important de constater que la consommation de tabac est un train d’augmenter, surtout chez les fillettes en âge scolaire. Outre les méfaits sur leur propre santé, les femmes qui fument portent clairement atteinte à la santé de leurs enfants. Il y a une puissante relation doseréponse entre le tabagisme et le risque coronarien. Le risque augmente en fonction du nombre de «paquets-année». Presque la moitié des événements coronariens chez les femmes jeunes survient chez des grandes fumeuses (plus d’un paquet par jour). L’association pilule contraceptive—tabac est particulièrement dangereuse à partir de 35 ans. Elle est retrouvée chez plus de 60% des femmes ayant un infarctus avant la ménopause. Malheureusement, le tabagisme est en progression chez la femme, surtout dans les couches sociales économiquement faibles. Ceci pourrait être en relation avec les changements survenus dans la société et résulter partiellement du stress de la double charge (travail et famille).

Diabète

Le diabète est un facteur de risque plus important chez la femme que chez l’homme; il est très fréquemment associé à l’obésité [13]. Les corrélations entre l’obésité, la dyslipoprotéinémie, l’hypertension artérielle et la résistance à l’insuline (quatuor mortel!) ont pour conséquence une prolifération endovasculaire diffuse. Chez les femmes, selon l’âge, le diabète multiplie plusieurs fois le risque d’athéromatose au niveau coronaire et dans d’autres territoires, et il efface en grande partie les effets vasoprotecteurs des oestrogènes [14]. Il double le risque d’un deuxième infarctus chez les femmes mais pas chez les hommes. La présence d’une artériosclérose diffuse, plus précoce et plus étendue chez le diabétique explique sans doute aussi que, spécialement chez la femme avec des vaisseaux grêles et de relativement petit calibre, et avec un taux de resténose très élevé, la revascularisation coronaire par angioplastie soit nettement moins efficace que le pontage chirurgical [15]. Chez le diabétique, outre les altérations vasculaires, une dysfonction ventriculaire gauche [16] peut aussi influencer négativement le pronostic cardiovasculaire.

Lipides

Des taux élevés de cholestérol-LDL [17], ainsi qu’un cholestérol-HDL bas, sont des facteursclé qui prédisposent aux cardiopathies ischémiques dans les deux sexes, raison pour la-Ménopause quelle la Société et la Fondation Suisse de Cardiologie recommandent depuis longtemps, pour le dépistage, de déterminer le quotient du cholestérol total et cholestérol-HDL et de l’abaisser vers la norme. Selon l’étude PROCAM [18] et la méta-analyse d’Hokanson et Austin [19], des triglycérides élevés augmentent davantage le risque cardio-vasculaire chez la femme que chez l’homme.

Obésité

Les femmes obèses, avec un indice de masse corporelle (poids en kg divisé par la taille en m au carré) de 29 ou plus, ont trois fois plus de risques qu’une femme svelte. Même après ajustement de la tension artérielle et des taux de glucose et de lipides, un risque modérément augmenté persiste. Le type d’obésité est un facteur de risque indépendant: chez des femmes, le risque cardio-vasculaire augmente si le rapport taille: hanches est supérieur à 0.8. Il semble que les femmes avec adiposité centrale aient un taux de testostérone libre et d’inhibiteurs d’activateurs plasminogènes élevés.

Contraception

Avec l’introduction de la contraception avec des pilules contenant de fortes doses d’oestrogènes et de progestérones, on a constaté un risque de thrombose vasculaire et coronaire élevé. Ces pilules réduisaient le taux d’antithrombine III, altéraient la tolérance au glucose et augmentaient parfois la pression artérielle. La réduction de la dose d’hormones a limité les risques thrombotiques, mais un risque élevé est toujours présent lors de l’utilisation prolongée de contraceptifs oraux associée à une hypertension artérielle, et surtout au tabagisme. Audelà de 35 ans, comme mentionné antérieurement, le risque d’une contraception orale est trop élevé chez les femmes fumeuses. L’un ou l’autre doit être arrêté!

Ménopause

La ménopause entraîne non seulement une préjoration de la constellation lipidique, mais elle accroît de manière significative le facteur VII et le fibrinogène. Vu la raréfaction des oestrogènes, une dysfonction endothéliale s’installe. Tous ces facteurs contribuent, en plus des facteurs classiques, à un risque cardio-vasculaire élevé, ce d’autant plus que l’organisme féminin s’éloigne de l’âge de la ménopause.

Considérations Anamnestiques

Les considérations anamnestiques sont de grande importance et absolument prépondérantes pour dépister une maladie coronarienne chez les femmes puisque, pour détecter une ischémie myocardique, les examens non invasifs simples tels que le test d’effort et même le test au thallium sont moins spécifiques chez la femme que chez l’homme, avec par conséquent un rapport coût-efficacité aussi inférieur pour le sexe féminin, alors que davantage de femmes (4.1%) que d’hommes (3.6%), se plaignent de douleurs thoraciques. L’interrogation à la recherche d’éléments classiques du syndrome d’Heberden et la «chasse» aux facteurs de risque gardent donc toute leur valeur. Des douleurs dépassant un quart d’heure, sans conséquence évidente, des douleurs au repos et une relation très inconstante entre exercice et gêne parlent fortement contre une maladie coronarienne [20]. Chez les femmes surtout, des douleurs sous-mammaires, ponctuelles, plus ou moins liées à l’effort, peuvent égarer le diagnostic. Une douleur qui a seulement quelques caractères de l’angor a une faible valeur prédictive surtout chez la femme jeune [21]. Toutefois, des douleurs thoraciques chez les femmes ménopausées depuis un certain temps ou très âgées sont trop rarement interprétées comme des douleurs cardiaques, alors qu’une maladie coronarienne est détectée chez 15–20% des femmes de 70 ans. Un effet quasi immédiat de la nitroglycérine, prise correctement, a donc chez elles une valeur considérable dans le dépistage de douleurs suggestives de vraie angine de poitrine.

Il est évident que la clinique, ainsi que les facteurs de risque et leur degré, mais surtout leur effet cumulatif (qui n’est pas seulement additif car ces facteurs se potentialisent) sont à considérer très sérieusement dans le dépistage d’une maladie cardio-vasculaire et spécifiquement coronaire (

Table 3. Paramètres et tests à considérer dans le dépistage de la maladie coronarienne (en partie selon Schenk-Gustafson [22]).

plaintes et signes de maladie coronarienne

caractéristiques non modifiables et personnelles: âge, sexe, ménopause, anamnèse familiale, anamnèse personnelle

ECG, tabac

paramètres mesurables: poids, taille, relation taille: hanches, pression artérielle, lipides: cholestérol total, cholestérol-HDL, cholestérol-LDL, triglycérides, év. Lp(a), homocystéine, plasma fibrinogène, facteur VII, inhibiteur de l’activateur du plasminogène, ferritine, etc.

ev. tests fonctionnels avec imagerie adéquate (si indiqués).

).

Tests Paracliniques Pour Détecter une Maladie Coronarienne

Electrocardiogramme de Repos

Il n’est pas rare que l’électrocardiogramme de repos montre chez la femme des anomalies non spécifiques de la repolarisation et des inversions de l’onde T. Si, chez l’homme, une onde T négative dans les dérivations V2 et V3 est fortement suspecte, des ondes T négatives ou plates dans les dérivations précordiales jusqu’à V4 peuvent être présentes chez la femme sans qu’il y ait maladie coronarienne. Un paramètre de grande valeur sur l’électrocardiogramme est naturellement le signe d’un infarctus constitué (onde Q ou perte d’ondes R en fonction des dérivations spécifiques).

Electrocardiogramme D’effort

Malheureusement, l’électrocardiogramme d’effort a une sensibilité, une spécificité et une valeur prédictive très médiocres pour détecter une maladie coronarienne chez une femme, raison pour laquelle un cardiologue français de grand renom le déconseille formellement [23]. En utilisant les critères électriques conventionnels (abaissement du point J de 0.1 mV ou plus avec une course horizontale ou descendante d’au moins 60 ms) et en fonction d’un contingent étudié avec sa propre probabilité pré-test, jusqu’à deux tiers des épreuves d’effort s’avèrent faussement positives chez la femme contre moins d’un dixième chez l’homme. La Figure 2 montre un tel électrocardiogramme chez une femme de 55 ans avec des coronaires strictement normales à la coronarographie. L’hyperventilation pendant ou après le test d’effort peut augmenter aussi les cas avec un sous-décalage du segment ST, sans maladie coronarienne détectable à la coronarographie. Le prolapsus mitral, plus fréquent chez la femme, crée un problème similaire. D’autres facteurs comme l’hypertension avec hypertrophie ventriculaire gauche, l’anémie ou l’hypokaliémie suite à l’abus de diurétiques pas si rare chez la femme -, la prise de certains médicaments (tels que la digitale ou des antidépresseurs), une sténose aortique ou d’autres valvulopathies, ainsi que des altérations péricardiques peuvent être à la base d’anomalies électriques du ST-T au repos et lors du test d’effort sans que la coronarographie montre des lésions. Si, avant 55 ans, un test ergométrique normal élimine avec une quasi certitude une maladie coronarienne, une épreuve d’effort cliniquement et électriquement anormale chez une femme de 65 ans ou plus est quand même le signe d’un risque élevé. La prise en compte, à tout âge, de la durée et de l’intensité de l’effort augmente la rentabilité de ce test diagnostique. La pression artérielle mesurée 3 min après l’effort rapportée à celle mesurée au pic de l’effort a récemment été décrite comme un paramètre pouvant augmenter la spécificité du test d’effort, surtout chez la femme, permettant ainsi d’abaisser le taux des résultats faussement positifs liés au sous-décalage du segment ST [24]. C’est également un marqueur de la sévérité de la maladie coronarienne.

Il est bien compréhensible qu’il soit plus difficile d’identifier correctement des femmes qui ont une maladie coronarienne que des hommes, déjà simplement parce que la prévalence de cette affection dans les âges où un bon test d’effort peut être pratiqué est plus élevée chez l’homme que chez femme (Table 1) [7]. Une plus basse charge, avec un effort sous-maximal, diminue la valeur diagnostique. En outre, chez les vieilles personnes, l’âge et la co-morbidité accrue qui en découle limitent souvent un test maximal. De plus, la fréquence cardiaque maximale et sous-maximale, facteur-clé de la demande en oxygène, diminue avec les années et le déséquilibre entre les besoins et l’apport d’oxygène est moins apparent. La différence de prévalence de maladie coronarienne entre les deux sexes est particulièrement importante dans les 6 premières décennies; elle diminue graduellement et est quasi nulle dès la septantaine. La prévalence ayant une importance capitale sur la probabilité pré-test, le clinicien doit toujours avoir en mémoire que, chez la femme, cette prévalence augmente graduellement après la ménopause sans hormonothérapie. Si une femme relativement jeune présente une maladie coronarienne, généralement moins de vaisseaux sont lésés que chez l’homme [25], autre raison pour laquelle il est plus difficile de détecter la maladie par un test d’effort sans imagerie.

Il est bien reconnu que, chez l’homme, le dépistage d’individus asymptomatiques conduirait à des coûts énormes et ne serait jamais raisonnable du point de vue coût-efficacité [26]; ceci est d’autant plus évident chez la femme. Des exceptions à cette règle peuvent être: des hommes âgés de plus de 40 ans ou des femmes de plus de 50 à 55 ans exerçant des activités pouvant mettre la vie d’autres personnes en danger tels que des pilotes, de conducteurs ou conductrices de bus ou de véhicules lourds. De même, avant de commencer un programme d’activités physiques rigoureux, les hommes de plus de 40 ans et les femmes de plus de 50 ans pourraient éventuellement bénéficier d’un test d’effort, surtout si plusieurs facteurs de risque sont présents. Une discussion approfondie et individuelle des implications d’un test positif, en montrant clairement à la personne de sexe féminin les limites d’une telle procédure et en déconseillant plutôt le test d’effort simple avec ECG, est raisonnable. Cet entretien devrait néanmoins inciter la personne concernée à réduire ses facteurs de risque modifiables [1] et à améliorer son hygiène de vie.

Tests Paracliniques Avec Imagerie

Les tests d’imagerie tels que la scintigraphie myocardique au thallium, la ventriculographie isotopique et l’échocardiographie à l’effort comparée à celle de repos augmentent la sensibilité et la spécificité du diagnostic de maladie coronarienne (

Table 4. Sensibilité, spécificité, pourcent de tests non diagnostiques et coûts des tests pour détecter et analyser une maladie coronarienne (adapté de W. Stanford [27]).

Test	Sensibilité (%)	Spécificité (%)	Tests non Diagnostiques (%)	Relation Approximative des Coûts (TE = 1)
test d’effort	68	77	15 (60 chez f)	1
stress écho	83	84	9	2.3
stress thallium ou Sesta-MIBI	84	87	5	3.5
EBCT	84	84	5	1.4
MRI	85	90	3	4.5
PET	95	95	2	8
coronarographie	100	100	0	9

).

Scintigraphie Myocardique au Thallium

En raison surtout d’une plus grande spécificité par rapport au test d’effort simple, nous recommandons d’emblée comme test de dépistage chez des femmes non obèses, en cas de doute, une scintigraphie myocardique au thallium, bien que cet examen ait aussi ses limites car, chez des femmes avec une forte poitrine, de «<fausses anomalies» (hypocaptation persistante due à l’absorption des tissus mous) peuvent être perçues [28]. La Figure 3 illustre une telle situation. Dans ce cas, une contention du sein en fonction de l’image planaire est naturellement justifiée avant la réalisation de l’image scintigraphique. l’image scintigraphique. Une obésité très importante, surtout chez des femmes avec un petit cœur, peut aussi gêner l’interprétation du test au thallium. Il est optimal de déterminer l’atténuation par les tissus mous.

Sesta-MIBI

Amanullah et coll. [29] ont étudié 130 femmes consécutives par tomographie computérisée (SPECT) en utilisant de l’adénosine technenamostium-99m Sesta-MIBI. L’index de sévérité de l’image de perfusion sous stress s’est avéré bisbrêtre le meilleur prédicateur de maladie coronarienne. L’utilisation de Sesta-MIBI est donc recommandée surtout chez les femmes obèses car le technétium auquel il est couplé a une plus haute énergie et pénètre ainsi mieux à travers les tissus mous que le thallium.

Echocardiographie Sous Stress

L’échocardiographie sous stress (sous dopamine, sous dipyridamole ou après effort) a également une meilleure valeur prédictive que l’électrocardiogramme d’effort [30]. La Figure 4 montre l’exemple d’une femme avec maladie significative de l’artère interventriculaire antérieure.

Résonance Magnétique

L’imagerie par résonance magnétique comme test de dépistage de la maladie coronarienne resuscite quelques espoirs [31]. Les multiples cycles cardiaques nécessaires pour obtenir une image adéquate des artères coronaires, au moins dans leur cours proximal, nécessitent toutefois certaines exigences: beaucoup de patience et de diligence de la part du patient, qui doit être en rythme sinusal, et des séquences ultrarapides d’acquisition MR. Le patient doit arrêter sa respiration pendant 10–12 secondes ou il faut appliquer la technique du navigateur qui fait seulement l’acquisition si le diaphragme est dans une position identique. Pour visualiser des irrégularités dans des artères de moins de 2 mm de diamètre, le manque de répétition exacte des cycles cardiaques, même en rythme sinusal, pose un problème difficilement surmontable. On fait un «triggerming» en partant de l’onde R de l’ECG pour la télésystole ou juste avant l’onde P car c’est à ce moment qu’il y a le moins de mouvement du cœur. Une application veineuse de produit de contraste (gadolinium-DTPA) fait que cette technique devient semi-invasive. Même avec ces précautions, le degré de sténose dans les artères coronaires ne peut pas être apprécié actuellement.

Comme l’écho-Doppler, la résonance magnétique peut être utilisée dans le mode contraste de phase pour évaluer la vitesse dans l’axe du vaisseau. Il y a malheureusement peu de pixels sur une coupe de petits vaisseaux. Il existe toujours un “trade off” entre résolution spatiale et temporale. Le produit vitesse moyenne x coupe donnerait le flux absolu. Ceci serait raisonnablement possible, à cause de sa taille, dans le sinus coronaire, mais difficile sur les artères coronaires.

Une autre application de la résonance magnétique permet d’étudier la perfusion du myocarde dans différentes coupes, par exemple du petit axe du ventricule gauche [32] après injection de gadolinium-DTPA. L’intensité du signal est moindre et le «slope» de l’intensité plus petit dans le territoire ischémique.

Dans l’ensemble, les développements dans les différentes approches de résonance magnétique sont prometteurs, mais le moment où l’on pourra avoir, par un seul examen de durée raisonnable pour un patient, l’information sur la fonction cardiaque globale, le mouvement régional des parois sous stress, la perfusion ec.crégionale, le flux coronaire et éventuellement un tracé clair des artères coronaires n’est pas encore venu.

Electron-Beam Computed Tomography (EBCT)

Le scanner ultrarapide par faisceau d’électrons, l’electron-beam computed tomography, peut donner des scans détaillés des structures cardiaques et vasculaires et éventuellement aussi, dans le futur, une reconstruction de l’arbre coronaire en trois dimensions. Cet instrument permet entre autres, aujourd’hui, de détecter avec précision des calcifications coronaires et d’identifier, par ce chemin, des individus avec maladie coronarienne silencieuse. Guerci et coll. [33] ont montré que la quantité de calcium coronaire détectée par EBCT corrélait avec la sténose la plus serrée pendant l’angiocardiographie, mais des artères sévèrement calcifiées ne sont pas nécessairement sténosées et des plaques lipidiques «molles» ne contiennent pas forcément du calcium.

Coût-Efficacité

Si l’on compare les coûts des différents examens paracliniques pour détecter une maladie coronaire, il est clair que le test d’effort avec électrocardiogramme est de lopin le moins cher, mais, comme nous l’avons vu, il a surtout Coronarographie chez la femme une spécificité et une sensibilité très basses. L’échocardiogramme sous stress a une sensibilité et une spécificité bien supérieures à celles du test d’effort simple et un peu plus basses que le test au thallium, qui coûte davantage. Une EBCT sans contraste pour détecter le degré de calcifications est bon marché, avoisinant le coût d’un test d’effort [34]. Un examen avec positron emission tomography, avec une sensibilité et une spécificité très hautes pour détecter une maladie coronarienne, coûte presque autant qu’une coronarographie, mais ne permet pas une visualisation des coronaires et naturellement pas non plus une intervention directe. Le Table 4, adapté des expériences américaines [27], montre le rapport coût/efficacité des différents examens paracliniques pour détecter une maladie coronarienne. Comme souvent dans la littérature, ce tableau ne se rapporte pas spécifiquement aux femmes.

Coronarographie

La coronarographie n’est naturellement pas un test de dépistage pour la maladie coronarienne. C’est un examen invasif, très cher, qui peut entraîner, quoique très rarement, des complications. Dans le passé, elle était considérée comme le «gold-standard». Dans certains sous-groupes, avec dysfonction endothéliale ou lésion peu protubérante, elle peut aussi être faussement négative si l’on n’ajoute pas de test de provocation. Mais, en cas de sténoses qui induisent une réserve coronaire abaissée [35] ou une ischémie, elle est la base d’une décision quant à la nécessité ou non d’entreprendre une revascularisation et son type (PTCA ou chirurgie cardiaque).