Kontinuität und Brüche: der rote Faden des Narzissmus ^†

Summary

The subject has at least two meanings: continuity and rupture between theory and clinical practice on the one hand, and continuity and rupture in the therapeutic relationship on the other hand. First, the author briefly analyses the therapist’s theory and its consequences on his or her clinical understanding. Then he presents a theory of narcissism in the therapeutic process and the way it can contribute to the understanding of continuity and rupture in the therapeutic relationship. The subject matter is illustrated through a number of clinical vignettes.

Einleitung

Die Formulierung des Themas im Titel lässt mindestens zwei Auffassungen zu. Die erste wäre «die Kontinuität und die Ruptur zwischen der Theorie und der Klinik», eine sozusagen epistemologische Frage, die das Verhältnis zwischen der psychoanalytischen Theorie und der Klinik betrifft. Die zweite Auffassung könnte «die Theorie der Kontinuität und Brüche in der therapeutischen Beziehung» sein. Ich werde mich auf die zweite Auffassung konzentrieren, die Kontinuität und die Brüche in den Therapien. Meine Ansicht von der ersteren fasse ich kurz zusammen.

Die Beziehungen zwischen der Theorie und der Klinik: Kontinuität und Brüche. Eine Theorie der psychoanalytischen Theorie

Wie jede Theorie stellt die theoretische Konzeption des Therapeuten ein Modell dar, einen Versuch eines vereinfachenden Verständnisses der äusseren Wirklichkeit (der Klinik, der Patienten), aber auch zweifellos eine Auffassung seiner eigenen inneren Wirklichkeit (seines eigenen psychischen Funktionierens). Insofern ist sie auch eine Art von Sekundarisation und/oder Rationalisierung.

Darüber hinaus ist die Theorie jedes Therapeuten, die man sein operationales Modell nennen kann, zwar von bewusster Beschaffenheit, aber in unterschiedlichem Ausmass mit Elementen, die implizit, nicht bewusst oder vorbewusst sind, durchsetzt.

Die Quellen und Faktoren, die zur Etablierung der eigenen operationalen Theorie eines jeden beitragen, können meines Erachtens analysiert werden. Ich kann sie ohne Anspruch auf Vollständigkeit zusammenfassen:

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Die eigene Struktur der zuvor existierenden Persönlichkeit: Dabei geht es um die Erfahrungen, die man im Laufe der ganzen eigenen Existenz gemacht hat und um die Grundausbildung sowie die berufliche Erfahrung jedes Therapeuten: von der allgemeinen Pathologie und der Medizin bis zu den Sozialwissenschaften, der Philosophie, der Literatur- und Kunstwissenschaft.

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Die Erfahrung der eigenen Analyse und der Selbstanalyse: Hier geht es vorerst um die Persönlichkeit und das theoretische Modell des eigenen Analytikers. Die Entwicklung der persönlichen Analyse wird unausweichlich die Einsichten, aber auch die Widerstände umfassen; dieser Faktor beeinflusst die Wahl des theoretischen Modells, das ihm am meisten zusagt, aber er begünstigt auch seine Widerstände.

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Der Lernvorgang—die Ausbildung—theoretisch und klinisch in Psychoanalyse und Psychotherapie: Das bedeutet notgedrungen die Kontaktnahme mit dem Werk Freuds und seiner Nachfolger. Mehrere Elemente kommen noch dazu: die Tradition der Kultur und des Milieus der Ausbildung; der vorherrschende Modus—mündlich oder schriftlich—des Lernens; die Abfolge und Ordnung des Kontaktes mit den Texten. Das Moment der persönlichen Entwicklung, in dem man einen bestimmten Autor oder Text entdeckt; der Wert der Einsicht, die im besonderen dieser bestimmte Text in diesem bestimmten Augenblick vermittelt, ist bezeichnend in bezug auf die chronologischen oder nicht chronologischen Aspekte im Werk Freuds und die bevorzugte Auswahl eines Teils der Schriften Freuds. Im Fall der mündlichen Vermittlung ist stets ein Klima der Identifizierung vorherrschend. Der Einfluss und die Besonderheiten dieser Identifizierung können zwischen zwei Extremen liegen: Auf der einen Seite die empathische, wenn auch in kritischer und persönlicher Distanz erfolgende Identifizierung. Auf der anderen Seite kann es bis zu einer narzisstischen, «mimetischen» Identifizierung mit einem charismatischen oder brillanten idealisierten Meister kommen.

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Die klinische und therapeutische Erfahrung mit den Patienten: Das Gewicht dieses Faktors—der Klinik—im Aufbau unseres Modells nimmt mit der Zeit zu und drängt den Therapeuten zu einer Entwicklung seiner Persönlichkeit und seiner Theorie. Diese Erfahrung verleiht der Einsichtund der Selbstanalyse mehr Tiefe und führt demzufolge zur Vervollständigung des theoretischen Modells oder auch dazu, neue theoretische Beiträge vorzuschlagen.

Nichtsdestoweniger ist es klar, dass das Verhältnis zwischen der Theorie und der real existierenden Klinik durch alle diese Faktoren, die ich aufzuzählen versuchte, bestimmt wird. Sie können zu einer gewissen Auswahl von Patienten und einer Art persönlicher Vorliebe derselben führen.

Besonders der Identifizierungsaspekt ist hervorzuheben. Jede persönliche Theorie ist narzisstisch besetzt und bringt unsere Selbstachtung ins Spiel. Daraus ergibt sich eine Tendenz zur Abschottung und zur Verneinung der klinischen Realität oder in bezug auf andere Theorien, die zur unsrigen im Widerspruch stehen.

Wir erinnern an den Kommentar Freuds zu den grossen Widerständen der Menschheit, die den narzisstisch gewerteten, abwehrbedingten und identitätsstiftenden Theorien zuwiderliefen: Dass die Erde nicht das Zentrum des Universums ist, dass der Mensch sich nicht grundsätzlich von den Tieren unterscheidet und nicht bewusster Meister seiner selbst ist. Darwin hatte geschrieben: «Sobald ich auf eine Tatsache stosse, die meiner Theorie der Entwicklung widerspricht, muss ich sie sofort aufschreiben, sonst vergesse ich sie.»

Schlussfolgerung

Man kann also das relative Gewicht eines jeden der Elemente, die die Schaffung unserer Theorie beeinflussen, studieren, und das ist, so scheint es mir, eine Aufgabe für jeden von uns.

In dem Masse wie unsere Analyse oder unsere Selbstanalyse uns erlaubt, mit dieser Aufgabe weiterzukommen, und wenn unsere Theorie genügend gut ist, finden wir uns logischerweise mit einer grösseren Kontinuität zwischen unserem Modell und der Klinik wieder.

Nichtsdestoweniger wird es unvermeidlicherweise auch einen Bruch zwischen Theorie und Klinik geben. Wir wissen es alle, aber in der Praxis können wir dazu tendieren, es zu vergessen. Bion (1962) hatte es so formuliert, dass dieser Bruch eigentlich schon am Ursprung des Denkens und der psychischen Entwicklung des Kindes da [und daran beteiligt?—der Übersetzer] sei. Die Wirklichkeit dessen, was nicht da ist, zu akzeptieren—die Abwesenheit des Objekts—war im Zentrum seiner Theorie des Denkens. Angewandt auf die zentrale Aufgabe des Klinikers heisst das die Notwendigkeit, Ungewissheit zu akzeptieren.

Ich werde jetzt mein Verständnis der «Rupturen und Kontinuitäten in der therapeutischen Beziehung» vorstellen.

Die Rupturen und die Kontinuitäten in der therapeutischen Beziehung: Zwei Prozesse?

Der rote Faden des Narzissmus.

Ein Beitrag zur Theorie der Klinik der Situationen von Kontinuität und Ruptur in den Therapien

Ich nehme mir hier nicht die interessante Frage nach der Kontinuität und den Rupturen—nach den Veränderungen—im normalen Entwicklungsverlauf des Kindes und Adoleszenten und auch nicht in der Naturgeschichte der pathologischen Organisationen vor. Ich will mich also der Kontinuität und den Rupturen der therapeutischen Beziehung zuwenden und auf die klinischen Situationen eingehen, in denen diese am meisten sichtbar werden. Es geht um Fälle, bei denen es zur physischen Unterbrechung der Beziehung gekommen war, gefolgt von einer Wiederaufnahme des Kontaktes und der therapeutischen Beziehung. Die Unterbrechungen können auf Entscheiden oder Willensakten beruhen (zum Beispiel bei der Beendigung der Therapie) oder nicht (Dropout, Agieren oder äussere Faktoren). Die Wiederaufnahmen können innert kurzer Frist stattfinden, aber auch, wie wir sehen werden, vor allem bei Kindern oder Adoleszenten, auch erst nach Jahrzehnten.

Diese Situationen schienen mir auf die Begriffe der Kontinuität, Diskontinuität und Ruptur ein besonderes Licht zu werfen. Was bleibt da von den Übertragungs und Gegenübertragungsvorgängen im Moment der Wiederaufnahme? Handelt es sich um einen anderen Prozess, der anfängt? Mit anderen Worten, was hat sich im Patienten und in uns gewandelt und was geht weiter?

Die Antwort, die man auf diese Fragen gibt, wird von der allgemeinen Konzeption des therapeutischen Prozesses abhängen, die man hat. Bekanntermassen gibt es mehrere Theorien über den Prozess in der Analyse und in den Psychotherapien—nach meiner Ansicht im wesentlichen drei. Sie unterscheiden sich in Abhängigkeit von der Auffassung, die man von der frühesten Entwicklung des Kindes hat, deren Konflikte und Wechselfälle sich in der Übertragung wiederholen. Alle diese Konzeptionen beruhen auf verschiedenen Aspekten des Freudschen Werkes.

Was mich betrifft, situiere ich mein Verständnismodell des Prozesses (und der frühkindlichen Entwicklung) im Umkreis der Strömung, die in den Werken von Freud und Autoren wie Melanie Klein, Segal, Meltzer, Bion, Etchegoyen (1986) und Rosenfeld, nebst anderen, enthalten ist.¹

(1 Diese Richtung kann durch das Konzept der Existenz eines sehr frühen Ichs und einer sehr frühen Objektbeziehung gekennzeichnet werden, aus dem ein Begriff von sehr früher Übertragung hervorgeht.)

Meine Erfahrung in Psychoanalyse und verschiedenen Formen der psychotherapeutischen Intervention hat mich mehr und mehr dazu geführt, die theoretische Wichtigkeit des Gesichtspunktes des Narzissmus hervorzuheben, und ich habe ein Modell vorgeschlagen, das die Rolle des Narzissmus in der Entwicklung und im therapeutischen Prozess aufzeigt (Ich habe es in Zusammenarbeit mit meinem Kollegen F. Palacio beschrieben—Manzano und Palacio 2005). Ich habe mich gefragt, in welcher Weise mein Prozessmodell, das vom Gesichtspunkt des Narzissmus aus gedacht ist, etwas zum Verständnis der Kontinuität und der Rupturen in der therapeutischen Beziehung beitragen kann.

Dieses Modell ist aus den freudschen Begriffen heraus entwickelt worden, vor allem:

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«Die zwei Prinzipien des psychischen Geschehens» (Freud 1911): Vom Lustprinzip zum Realitätsprinzip als einem Weg, der die Entwicklung des kindlichen Ichs kennzeichnet, das mehr und mehr dazu gelangt, mit der Realität in Kontakt zu treten und sie anzuerkennen.

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Das freudsche primitive Ich («Triebe und Triebschicksale»—Freud 1915), «das purifizierte Lust-Ich», das nach dem Lustprinzip geht, mit der Tendenz zu sich selbst all das zu zählen, was in der Welt Befriedigung verschafft und positiv ist, und all das als fremd zu betrachten, was frustrierend oder feindlich ist.

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Man kann ebenfalls «Die Ichspaltung im Abwehrvorgang» (Freud 1940) dazunehmen. Ein Teil des in zwei Anteile aufgespalteten Ichs akzeptiert die Wirklichkeit; der andere negiert sie. Das ist mit Bions Begriff des neurotischen und des psychotischen Anteils der Persönlichkeit verwandt.

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Schliesslich, und vor allem, die «zwei Formen der Objektwahl», die Freud in der «Einführung des Narzissmus» (1914) beschrieben hat. Ihm zufolge findet das Kind in seiner Mutter ein Objekt für seine libidinösen Strebungen in einer «anaklitischen» Form durch Anlehnung an «die ersten Erfahrungen von Befriedigung seiner Vitalbedürfnisse (Selbsterhaltung)». Das Kind wird die Mutter lieben, die es versorgt. Die weitere Entwicklung ist wohlbekannt: Durch die Stufen der Reifung und der psychosexuellen Organisation dehnt sich die libidinöse Besetzung auf die gegengeschlechtliche Elternperson aus und verwandelt die gleichgeschlechtliche Elternperson in ein Objekt der Rivalität und der Furcht; es handelt sich um den Ödipuskomplex und seine Wechselfälle, die später zur erwachsenen Liebesbeziehung führen werden. Freud beschreibt auch eine «narzisstische Objektwahl». Hier sind «die nährende Frau» oder «der beschützende Mann» nicht Prototypen der libidinösen Interessen, sondern es ist das Selbst, das man in der Mutter und der ganzen Abfolge derjenigen sieht, die an ihre Stelle treten und mit denen das Kind ebendiese narzisstische Beziehung herstellt; die betreffenden Personen lieben solcherart im anderen, «was man selbst ist (sich selbst), was man selbst war, was man selbst sein möchte, die Person, die ein Teil des eigenen Selbst war» [zitiert durch den Übersetzer nach Freud, GW Bd. 10, S. 156]. Für Freud sind diese beiden Wege parallel, offen für jedes Wesen, der eine oder der andere kann den Vorrang haben.

Mein Modell—das ich hier nur sehr schematisch aufzeigen kann—postuliert diese beiden von Freud beschriebenen Beziehungsformen, die anaklitische und die narzisstische, ein «doppeltes psychisches Funktionieren» und eine strukturelle Spaltung des primitiven Ichs in zwei Anteile: Ein «Ich der objektalen Realität» einerseits, nach dem Realitätsprinzip funktionierend und infolgedessen offen gegenüber der Wirklichkeit; es besetzt das Objekt mit objektaler Libido, und ein «narzisstisches Lust-Ich» anderseits, das stärker vom Lustprinzip beherrscht wird mit einem primärprozesshaften Funktionieren, das mit dem Objekt eine narzisstisch libidinöse Beziehung herstellt. Diesen narzisstischen Anteil haben wir mit Palacio «die narzisstische Dimension der Persönlichkeit» genannt (Manzano und Palacio 2005).

Diese narzisstische Dimension, dieser narzisstische Anteil des Ichs wird, in unterschiedlicher Ausprägung, parallel zum Ich der objektalen Realität da sein, in jeder Beziehung und demzufolge auch in der therapeutischen Beziehung, in der eine «doppelte Übertragung» existieren wird: eine objektal neurotische und eine narzisstische Übertragung.

Die Wechselfälle dieser narzisstischen Übertragung sind es, die mir für die Erklärung der Rupturen und Kontinuitäten in der therapeutischen Beziehung bedeutsam erscheinen. Es versteht sich, dass mein Modell um so mehr greift, als der narzisstische Anteil in der Persönlichkeit des Patienten im gegebenen Moment vorwiegt.

Die narzisstische Übertragung

In der frühkindlichen Entwicklung wird der narzisstische Anteil des Ichs gleichwohl zunehmend mit der Realität konfrontiert. So lernt er die Verfolgungs- und Trennungs-ängste kennen. Diesen Ängsten ausgesetzt, wird er ein archaisch narzisstisches Abwehrsystem organisieren (Spaltung, Verleugnung, projektive Identifizierungen, introjektive Identifizierungen …). Die spezifischen Kennzeichnungen der Übertragung hängen dann von der psychischen Organisation jedes Patienten ab.

Allmächtig und grössenwahnsinnig, versucht dieses narzisstische Ich seine libidinösen Verschmelzungs- und allmächtigen Kontrollphantasien, aber auch Indifferenz und feindselige Verachtung in die Beziehung zum Objekt einfliessen zu lassen.

Es handelt sich um eine narzisstische Beziehung, in der das Objekt (der Therapeut) vollständig oder teilweise wie das, «was man selbst ist, oder das, was man selbst war, oder die Person, die ein Teil des eigenen Selbst war» (Freud), erlebt wird.

Wir könnten mit anderen Worten vereinfachend sagen, dass wir in jedem Patienten, der uns aufsucht, ein kleines (oder grosses) Kind vorfinden, das sich dagegen wehrt, das Funktionieren nach dem Lustprinzip aufzugeben und das meistens eine symbiotische Beziehung mit dem idealisierten Therapeuten eingeht. Diese symbiotische Beziehung kann mit autistischen Momenten von Selbstidealisierung und Verachtung des idealisierten Therapeuten abwechseln.

Die Entwicklung dieser Übertragung macht für mich die Kontinuität und die Rupturen der therapeutischen Beziehung weitgehend verständlich.

Klinische Veranschaulichungen

Ich möchte kurz mit klinischen Vignetten Situationen von Rupturen, die von Wiederaufnahme der therapeutischen Beziehung gefolgt waren, darstellen.

Alle diese Situationen sind mir wie Belege für ein unstabiles Gleichgewicht in der therapeutischen Beziehung vorgekommen. Alles spielt sich so ab, wie wenn das Setting von Anfang an bei den Patienten die Erwartung geweckt hätte, dass die auf den Therapeuten übertragenen Fusionswünsche mit dem idealisierten Objekt (gemäss der Terminologie von Chasseguet-Smirgel 1975) befriedigt würden. Solange die narzisstische Übertragungsbeziehung diese Phantasie zu befriedigen scheint, ist die Kontinuität gesichert. Aber dieses Gleichgewicht kann durch die Gegenüberstellung mit der Wirklichkeit bedroht werden, vor allem anlässlich der Trennung im Rahmen des Settings. Dann können verschiedene Wechselfälle eintreten, und die Rupturen können dabei eine Rolle spielen.

Vignette 1

Das Gleichgewicht in der narzisstischen Übertragung—die Befriedigung von Verschmelzungsphantasien, von Kontrolle und Bewunderung—ist oft durch die Erfahrung der Wirklichkeit bedroht, vor allem durch die Wahrnehmung der Getrenntheit durch die Differenzierung. Der Patient handelt dieses Gleichgewicht immer wieder neu aus. Dank des Agierens kann er das Gefühl der Allmacht und der Kontrolle über das Objekt wieder zurückgewinnen. Ein Oszillieren zwischen zentripetalen und zentrifugalen Kräften—Erhaltung der Kontinuität der Beziehung und Tendenz zur abwehrbedingten Ruptur—findet statt. Das kann manchmal recht spektakuläre Prozessverläufe in Form von Sägezähnen ergeben.

Eine Patientin in den Fünfzigern, Trägerin von hoher Verantwortung in der Leitung eines grossen Unternehmens, kommt in die Sprechstunde wegen eines Zustandes von «Entwertung» von depressiver Art. Sie lässt sich in intensive Rivalitätskonflikte mit Kollegen in einem stark vom Wettbewerb geprägten Milieu ein. Da sie beruflich sehr ehrgeizig ist, ist ihr Selbstwertgefühl dauernd im Spiel. Sie lässt an das Wort Ehrenbergs (1998) von der «Müdigkeit, sich selbst zu sein» denken.

Sie akzeptiert den Vorschlag zu einer Psychotherapie mit zwei Wochenstunden. Aber sogleich stellt sich eine Rivalität beim Festlegen der Termine ein. In ziemlich typischer Art und Weise scheint sie es nicht ertragen zu können, dass es der Therapeut ist, der entscheidet. Mit grosser Mühe kommt die Therapie in Gang.

Die narzisstische Übertragung herrscht vor. Sie tritt in unterschiedlicher Form in Erscheinung, besonders durch ein Agieren in Betreff auf die Sitzungszeit. Sie kommt immer mit 10 bis 15 Minuten Verspätung, oft kommt sie gar nicht, sagt aber immer telefonisch ab, meist kurz vor oder während ihrer Stunde. Sie erwähnt dieses Verhalten in keiner Weise und lässt sich höchstens und selten zu kurzen Rationalisierungen herbei.

Neben diesem Agieren assoziiert sie frei, und es stellen sich Anzeichen einer parallelen neurotischen Übertragung ein, mit zahlreichen wichtigen Nebenübertragungen. Sie spricht immer mehr von einem reichen äusseren Beziehungsleben.

Dieser Zustand dauert seit über fünf Jahren an. Während dieser Zeit war die narzisstische Übertragung in den Sitzungen spürbar in Form von projektiver Druckausübung auf den Therapeuten vorhanden—mittels verbaler und nonverbaler Kommunikation. Sie wurde in der Gegenübertragung so empfunden, dass man auf keinen Fall auf das eintreten sollte, was durch das Agieren vorgestellt wurde, und nicht zu deuten. Man musste die Symbiose und Kontrolle «leben», nicht davon sprechen; das wurde aber trotz allem gedeutet. Allmählich und in kleinen Schritten verminderte sich dieser Widerstand, indem die Patientin verstand, dass diese Deutungen ihr vermittelten, dass das Übertragungsobjekt—der Therapeut—ihr Bedürfnis, ihre primitiven Ängste, so gut sie konnte, «auszuhandeln», akzeptierte, vor allem was die Trennung betraf. Sie verstand auch, dass die Deutungen der Phantasien und der primitiven Konflikte gleichzeitig ein Bündnis mit diesem narzisstischen Ich bedeuteten, das seinerseits auch tat, was es konnte. In zunehmender Häufigkeit kamen Einfälle infantilen Inhaltes. Zum Schluss wurde eine neurotische Übertragung vorherrschend, und das immer seltener werdende Agieren hörte schliesslich praktisch ganz auf.

Vignette 2

Solche Dynamiken sind nach meiner Erfahrung nicht selten. Ich kann den spektakulärsten Fall erwähnen. Es war ein Patient mit einer neurotischen Struktur, der eine Analyse angefangen hatte und der ziemlich bald und während mehrerer Monate nur noch in die je letzte Sitzung des Monats kam, um mich gewissenhaft für den abgelaufenen Monat zu bezahlen.

Ich verstand, dass dieser Patient besonders auf eine Tendenz zur sehr intensiven Symbiose reagierte, und zwar typischerweise in einer Abwehrform gegen die Angst, die M. Mahler (1958) als Angst vor Verschlungenwerden bezeichnete—Verlust der Identität –, für den Fall, dass sich die Verschmelzungsphantasie vollständig verwirklichen sollte.

Die symbiotische Bindung wurde aufrechterhalten, und er handelte «auf Distanz» die Trennungsangst, so gut er konnte, aus. In der Tat wurden das ganze Durcharbeiten und die ganze Deutungsarbeit dennoch geleistet, aber im Rhythmus von einer Stunde im Monat.

Vignette 3—schizophrene Patienten

Die narzisstische Übertragung ist natürlich in den sehr schweren Fällen bedeutsamer, und der Aspekt des «Aushandelns» ist die Norm, wenn wir es schaffen, eine Beziehung herzustellen.

So zum Beispiel, als eine Gruppe von Kollegen und ich im Rahmen eines Präventionsprogramms es unternahmen, mit schizophrenen Müttern während der Schwangerschaft zu arbeiten. Tatsächlich kamen wir dazu, in einer gewissen Anzahl der Fälle nach der Geburt eine Form von Psychotherapie durchzuführen, die ich «kurz-lange Therapie» nannte. Wir konnten diese Patientinnen langfristig von Zeit zu Zeit nachuntersuchen, gewöhnlich in einer Frequenz von zwischen einem und sechs Monaten oder auch einem Jahr. Ich habe noch Patientinnen, deren Kind, um das es seinerzeit ging, schon verheiratet ist und Kinder hat.

Searles (1961) hat bei schizophrenen Patientinnen in Psychotherapie eine Beziehung beschrieben, die diese Frauen eingingen, die er treffend symbiotisch nannte. Wir haben diese Tendenz bei diesen Patientinnen auch festgestellt, die ich als fast ausschliesslich vorherrschende narzisstische Übertragung aufgefasst habe. Tatsächlich war die Tendenz zur Symbiose, wenn die Frauen die Beziehung zum Therapeuten besetzten, immer präsent und beherrschte die Beziehung, aber wie beim vorher erwähnten Patienten war die Angst vor Selbstauflösung ebenfalls stark ausgeprägt. Aber wenn sie sich durch Rupturen aus der Beziehung entfernten, wurde die Trennungsangst wieder stark, und sie näherten sich dem Therapeuten wieder an. Diese Ängste und Abwehrtendenzen waren auch in meiner Gegenübertragung vorhanden. Ich empfand, dass meine Gesten und Worte für die Patientinnen sehr mit Bedeutung aufgeladen, ja konkret waren. Ich sollte also eine Distanz einhalten, «nicht zu nah und nicht zu fern».

Ich richtete daher nicht ein Setting mit vorausbestimmtem genauem Zeitplan und Frequenz ein. Es war die Patientin, die am Ende jeder Stunde einen neuen Termin verlangte oder sagte, sie würde wieder telefonieren. Eine Patientin hat zum Beispiel seit 30 Jahren eine Beziehung, mit einer variablen Frequenz, die sich bei etwa einmal pro Jahr eingependelt hat. Schnell hat sich da ein dauerhaftes und befriedigendes Gleichgewicht in den Symptomen eingestellt. Im Gegensatz zu dem, was vor dem Beginn der Psychotherapie abgelaufen war, und mit der gleichen Medikation wie vorher, erfolgte nur eine einzige, kurze Hospitalisierung in diesem langen Zeitraum.

Ein charakteristisches Zeichen dieser Übertragungsbeziehung war zum Beispiel, dass diese Patientin, die ich ja nur sehr wenig sah, immer dann anrief, um einen Termin abzumachen, wenn ich abwesend oder in den Ferien war. Sie hat diese regelmässigen Koinzidenzen selber bemerkt und richtig gedeutet.

Vignette 4—kindliche Psychosen

Wie man seit M. Mahler weiss, findet bei den günstigen Fällen von autistischen kindlichen Psychosen charakteristischerweise eine sehr ähnliche Entwicklung statt. Wir haben in prospektiven Studien (Manzano und Palacio 2005) feststellen können, dass diese Kinder über eine lange Zwischenperiode mit symbiotischen Beziehungen («symbiotische Psychose») aus dem autistischen Zustand herausfanden, um dann zu narzisstischen Persönlichkeiten mit grösserer oder geringerer Nähe zur Norm zu werden. Wir können sagen, dass der narzisstische Anteil des Ichs am Anfang absolut vorherrschend und der objektal realitätsbezogene Anteil praktisch inexistent war, und dass es in diesen Fällen nur dank der therapeutischen Beziehung möglich wurde, diesen objektalen Anteil des Ichs zu entwickeln.

Vignette 5—Adoleszenten

Diese Art von «Aushandeln» mit der Wirklichkeit—die Trennung und Differenzierung vom Objekt—ist typisch für die Pathologie der Adoleszenten. In meiner Erfahrung haben sehr viele der jungen Leute, die in diesem Entwicklungsmoment zur Konsultation kommen, einen narzisstischen Überhang;und dies selbst dann, wenn der objektale Anteil und die neurotischen Konflikte ebenfalls vorhanden sind. Es handelt sich hier insbesondere um diesen enorm grossen Anteil von Adoleszenten, die die Allmacht nie aufgegeben haben und die durch Umsturz und Manipulation der Realität in unterschiedlicher Weise und verschieden ausgeprägtem Grade psychische Organisationen aufweisen, die von den schwersten narzisstischen Persönlichkeitsstörungen—auch am Rand der Psychose—bis zu den narzisstischen, schizoiden und antisozialen Störungen reichen. Es geht dabei um Schulversagen, Rückzüge und Marginalisierung unterschiedlicher Ausprägung, vom erratischen Nomadentum bis zur Delinquenz.

Der Kontakt mit diesen Patienten—wenn sie kommen oder uns zugeführt werden—ist stets prekär. Hier sind die Rupturen nahezu die Norm; die hohe Dropout-Ziffer ist gut bekannt; diese erreicht oft über 70% der Fälle in den öffentlichen Diensten und den Privatpraxen. Diese Rupturen sind mir dank meinem Modell verständlich, wenn ich bedenke, dass wir in den Gesprächen mit ihnen zum vornherein die phantasmatischen narzisstischen Erwartungen zu frustrieren drohen. Wir stellen die objektale Realität dar, den «langen Verlauf der narzisstischen Entwicklung», wie Chasseguet-Smirgel (1975) sagt. Damit lösen wir unmittelbar die Tätigkeit der Abwehrsysteme, die sie eben gerade gegen sie errichtet hatten, aus.

Die Kontinuität, wenn wir sie denn trotz allem fest einrichten können, wird in einem ersten Zeitabschnitt mehr oder weniger lange durch die Befriedigung der narzisstischen, nach Verschmelzung strebenden Übertragungsphantasien gewährt, dann aber auch durch unsere Möglichkeit, die infantile objektale Libido zu wecken, sowie auch die Tendenzen zur integrativen Synthese (was für mich am treffendsten mit dem Ausdruck «Lebenstrieb» bezeichnet wird).

Vignette 6

Eine Mutter sucht mich wegen ihrer 16jährigen Tochter allein auf. Sie ist eine junge, sympathische und warmherzige Frau, die meiner Erinnerung zufolge für mich den Prototyp einer «guten Schweizer Mutter», ohne dass mit diesem Ausdruck die geringste Herabminderung intendiert wäre, darstellte, aus einer mittleren, ebenfalls typischen Gesellschaftsschicht stammend, mit einem Mann und einer einzigen Tochter. Sie vertraut mir ihre riesigen Sorgen und Befürchtungen an: Ohne besondere Vorgeschichte bis anhin, begann die Tochter im Alter von etwa 14 Jahren ein abweichendes Verhalten an den Tag zu legen. Kurz, sie hatte «schlechten Umgang», verlor zusammen mit ihren Kameraden das Interesse an der Schule, schwänzte die Schule und rauchte womöglich. Allmählich wurde dieses Verhalten besorgniserregender und liess sich wegen fehlender Kommunikation von den Eltern nicht ansprechen. Sie ging auf die Kurve, schlief oft nicht zuhause und besuchte die Schule nicht mehr. Im jetzigen Zeitpunkt befindet sie sich immer in einer Gruppe, die sich mit gefärbten Haaren und gruppentypischen Bekleidungen zur Schau stellt. «Sie bringen den Tag mit Nichtstun am Bahnhof zu.» Kurz, sie ist «Hippie» geworden.

Die Mutter vereinbart einen Termin für ihre Tochter bei mir und sorgt dafür, dass das Mädchen allein zu mir kommt. Ich sehe dann auch tatsächlich ein Mädchen, Sophie, mit roten, zu Spitzen geformten Haaren und all den Bekleidungs- und Ausstattungsstücken, die dazu gehören. Unter dieser Schicht kann man die noch infantilen Züge eines kleinen blonden Mädchens, das ein Ebenbild seiner Mutter ist, erahnen. Sophie ist nicht direkt feindselig, wie man es hätte erwarten können, und weigert sich nicht, von sich selbst zu sprechen. Ich komme in den Genuss all der gewöhnlichen Äusserungen der antibürgerlichen Ideologie, die sie gegen ihre Eltern und gegen die entfremdenden Regeln der Gesellschaft richtet. Von diesem Moment an nehmen wir eine Beziehung auf, die, mit langen Unterbrechungen, neun Jahre dauern wird. Anlässlich ihres letzten Besuches zeigte sie mir—sie war verheiratet—ihr kleines einjähriges Kind und sprach von kleineren Sorgen wegen dieses Kindes. Zusammenfassend fällt mir der Ausdruck unseres italienischen Kollegen Bolognini (2003) ein: «Die kleine Bar in der Wüste». Bolognini beschreibt damit die therapeutische Beziehung mit den Adoleszenten als Ebenbild der Begegnungen unter jungen «Nomaden» in den amerikanischen Wüsten, die in einer verlorenen Bar Halt machen, in der der Patron nichts von ihnen verlangt, aber Konversation macht und eine flüchtige Beziehung herstellt, die immerhin eine Beziehung ist, eine, die sie akzeptieren können.

Ich habe Sophie angehört wie der Patron der Bar in der Wüste. Aber ich habe auch zu ihr gesprochen. Ausgehend von ihren Assoziationen und Kommentaren konnte ich ihr etwas sagen, das bedeutete, dass ich auch das kleine Kind—das ich narzisstisch nenne –, das sich in ihr fand, anhörte mit seinen Wünschen, seinen Ängsten und wie es damit fertig wurde. In diesem Fall hatte sie dies immerhin interessiert, gerade genug, um diese besondere Beziehung herzustellen, eine Form von Kontinuität, wenngleich sie oft auf Reisen in die Wüste ging, sowohl im übertragenen als auch im konkreten Sinn.

In diesem Fall konnte also die Kontinuität der Beziehung auch im Sinne einer narzisstischen Übertragungsbeziehung mit ihren Wechselfällen verstanden werden: Mit ihren Widersprüchen, dem Preis, den sie zahlte, den Befriedigungen, auf die sie zugunsten ihrer Abwehr verzichtete, und schliesslich mit der Hoffnung auf andere mögliche (objektale) Formen der Befriedigung.