Verläufe und Therapie der Koronaren Herzkrankheit bei der Frau ^†

Summary

Coronary artery disease (CAD) remains a disease of major public health importance among women. In light of this fact, attention has recently focused on the differential expression of the disease in women as compared to men. Women will more often have angina preceding their first myocardial infarct but have more unrecognised infarctions than men. Women will be older, have more concomitant diseases and present later in the course of their acute myocardial infarction. Although myocardial infarction may have similar clinical presentations in men and women, there are some important differences such as an increased incidence of non-Q-wave myocardial infarctions in women and a higher rate of complications such as heart failure or cardiogenic shock and mortality from a myocardial infarction. The reason for this difference between men and women is not clear but may be due to the fact that women with myocardial infarctions are of older age and therefore also present with more important co-morbidities. At least in the Anglo-American literature interventions in acute myocardial infarctions such as thrombolysis or PTCA are less frequently done in women compared to men. Coronary arterial reperfusion is as high in women as in men and angiographic patency rates do not differ between both sexes. However, in-hospital mortality is higher in women and they also have a somewhat higher rate of haemorrhagic complications. Women undergoing PTCA have probably a somewhat lower success rate and a higher rate of procedural complications than men. Similarly, several large scale studies on surgical revascularisation have noted a higher operative mortality rate in women compared to men. Some but not all of these differences are secondary to a higher baseline cardiovascular risk profile and probably also to smaller coronary artery diameters found in women. However, long-term outcome over a period of ten years was not different between men and women. Cardiac rehabilitation after an acute event is as effective in younger and older women as in men, positive effects include exercise tolerance, reduction of body fat and improvement of serum-lipid profiles as well as a significant improvement of psycho-social aspects and quality of life.

Zusammenfassung

Bei Frauen manifestiert Sich die koronare Herzkrankheit häufiger in Form einer Angina pectoris als beim Mann. Beim akuten Myokardinfarkt präsentieren sich die Frauen in der Regel später nach Symptom-Beginn als die Männer. Frauen haben deutlich häufiger unerkannte Myokardinfarkte. Die Gründe dafür Sind nicht klar. Bei einem Myokardinfarkt zeigen Frauen häufiger ventrikuläre Tachykardien und Herzstillstände und entwickeln auch häufiger eine Herzinsuffizienz oder einen kardiogenen Schock als Männer. Die Ursache für dieses Phänomen bleibt umstritten. Eine Mehrheit der Studien zeigt, dass diese erhöhte Komplikations- und Mortalitätsrate am ehesten durch ein höheres Alter und durch eine höhere Inzidenz von Komorbiditäten bei der Frau bedingt sind. Bezüglich Interventionen beim akuten Myokardinfarkt zeigen zahlreiche Studien, dass bei Frauen weniger häufig Reperfusionsstrategien wie Thrombolyse und PTCA angewendet werden, allerdings ist hier eine Verbesserung über die letzten Jahre zu beobachten. Bei der Thrombolyse ist die Wiedereröffnungsrate für Männer und Frauen gleich hoch, Frauen haben jedoch in den meisten Studien eine höhere Inzidenz von Kontraindikationen gegen die Thrombolyse und auch ein erhöhtes Risiko für zerebrale Blutungen. Die angiographische Eröffnungsrate nach PTCA ist bei Frauen mit derjenigen der Männer vergleichbar. Die Frauen zeigen aber eine deutlich erhöhte peroperative Mortalität bei der koronaren Revaskularisationsoperation als die Männer. Dieser Unterschied ist nicht nur durch ein höheres Alter und zusätzliche Begleiterkrankungen bei der Operation zu erklären. Bezüglich Überlebensrate im Langzeitverlauf über 10 Jahre unterscheiden sich Frauen und Männer nicht signifikant, Graft-Verschlüsse sind aber bei Frauen häufiger als bei Männern. Bezüglich kardialer Rehabilitation nach akutem Ereignis profitieren sowohl jüngere Frauen als auch Frauen im Alter über 65 Jahre in ähnlichem Mass wie Männer, nachgewiesene positive Effekte zeigen sich in einer Verbesserung der Belastungsfähigkeit, einer Reduktion des Körperfettes mit Verbesserung des Lipidprofils sowie einer deutlichen Verbesserung der psychischen Situation und der Lebensqualität.

Einleitung

Das zunehmende Interesse an geschlechtsspezifischen gesundheitlichen Problemen bei der Frau hat dazu geführt, dass in den letzten Jahren auch immer mehr die Frage nach möglichen Geschlechtsunterschieden bezüglich Ätiologie, Pathogenese, Verlauf und Therapie zahlreicher Krankheiten gestellt wurde. Dazu gehört insbesondere auch die koronare Herzkrankheit, die zwar bei jüngeren Frauen immer noch eine seltene Erkrankung ist, nach der Menopause aber auch bei Frauen die Haupttodesursache darstellt. Verschiedene Arbeiten haben die geschlechtsspezifischen Unterschiede bezüglich Diagnose, Therapie und Verlauf bei der koronaren Herzkrankheit und insbesondere beim akuten Myokardinfarkt untersucht. Dabei ergeben sich zahlreiche Hinweise darauf, dass nicht nur der Verlauf des Myokardinfarkts bei der Frau häufig schwerwiegender ist als beim Mann, sondern auch darauf, dass Reperfusionsstrategien wie Thrombolyse und perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA) bei den Frauen weniger häufig angewendet werden als bei den Männern, obwohl die Resultate wahrscheinlich gleich gut sind, und dass die aorto-koronare Bypassoperation (ACBP) bei den Frauen eine höhere Mortalität mit sich bringt als bei den Männern. Zudem ist noch umstritten, ob Frauen in gleichem Masse von einer strukturierten kardialen Rehabilitation profitieren wie Männer.

Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, auf diese Fragen thematisch einzugehen, mögliche geschlechtsspezifische Unterschiede und deren Ursachen zu diskutieren und damit auch beizutragen, auf mögliche Verbesserungen der Behandlung der Frau mit manifester koronarer Herzkrankheit und auch akutem Myokardinfarkt hinzuweisen.

Manifestation der koronaren Herzkrankheit

Die unterschiedliche Manifestation der koronaren Herzkrankheit bei Männern und Frauen wurde in der Framingham-Studie eingehend untersucht [1] (

Table 1. Manifestation der koronaren Herzkrankheit bei Frauen im Vergleich zu Männern im Alter vom 35—84 Jahren: Resultate der Framingham-Studie [1].

	Männer % an Gesamtereignissen	Frauen% an Gesamtereignissen	Total % an Gesamtereignissen
Myokardinfarkt	43%	29%	38%
plötzlicher Herztod	10%	7%	9%
stabile Angina pectoris	26%	37%	34%
instabile Angina pectoris	8%	9%	8%

). Bei Frauen manifestiert sich die koronare Herzkrankheit häufiger in Form einer Angina pectoris als beim Mann. Frauen haben auch die Tendenz, sich bei Infarkt-bedingten Thoraxschmerzen später in ärztliche Behandlung zu begeben, und erleiden dadurch auch häufiger unerkannte Myokardinfarkte, und zwar in allen Altersgruppen [1]. Eine mögliche verspätete Inanspruchnahme ärztlicher Hilfe beim akuten Myokardinfarkt hat dann natürlich auch wichtige Konsequenzen auf die Komplikationsrate und die Chance einer Verbesserung der Prognose durch frühe Reperfusionsstrategien. Während der Trend zu einer längeren Vorspitalphase des akuten Myokardinfarkts bei Frauen im Vergleich zu Männern in der angelsächsischen Literatur eindrücklich erscheint, dürfte dieser Geschlechtsunterschied in der Schweiz weniger ausgeprägt sein. So zeigte zum Beispiel die Oltener Herznotfallstudie keinen signifikanten Unterschied zwischen Männern und Frauen bezüglich Erstmassnahmen und weiterem Verlauf sowie Dauer der Vorspitalphase des akuten Myokardinfarkts [2].

Akutes Koronarsyndrom

Bezüglich möglicher unterschiedlicher Charakteristika und Verläufe bei Männern und Frauen mit akutem Koronarsyndrom wurden eingehende Untersuchungen anlässlich der TIMIIIIb-Studie durchgeführt [3] (

Table 2. Charakteristika und Verlauf bei Frauen im Verglich zu Männern mit akutem Koronar-Syndrom: Resultate der TIMI-IIIb-Studie (497 Frauen und 967 Männer mit instabiler Angina pectoris /Non-Q-Myokard-infarkt).

). Sowohl für die Angina pectoris als auch für die NonQ-Myokardinfarkte zeigt sich, dass Frauen mit diesen Syndromen älter sind als Männer, häufiger einen Diabetes mellitus und/oder eine arterielle Hypertonie aufweisen und in der Regel auch unter intensiverer kardialer Medikation stehen. Trotzdem ist die Mortalität nach 42 Tagen für Frauen und Männer ähnlich (7,4 vs. 7,5%). Während die Koronarangiographie bei Frauen in der Regel weniger schwerwiegende Folgen der koronaren Herzkrankheit und eine bessere linksventrikuläre Auswurffraktion als bei den Männern zeigte, war der weitere Verlauf primär abhängig vom Schweregrad der Erkrankung und nicht vom Geschlecht. Kein Unterschied zeigte sich in dieser Studie zwischen Männern und Frauen bezüglich Mortalität anschliessend an die getroffenen Revaskularisationsmassnahmen.

Akuter Myokardinfarkt

In praktisch sämtlichen Studien werden sowohl die kumulative Ereignisrate als auch die Reinfarktrate und die Mortalität nach Myokardinfarkt bei den Frauen deutlich höher angegeben als beim Mann [4,5,6,7,8,9,10] (

Table 3. Myokardinfarkt bei Frauen im Vergleich zu Männern.

). Frauen zeigen häufiger Herzstillstände und entwickeln auch häufiger eine Herzinsuffizienz oder einen kardiogenen Schock als Folge eines Myokardinfarkts als Männer [11] (

Table 4. Komplikationsrate nach Myokardinfarkt bei Frauen im Vergleich zu Männern [11].

p-Werte geben Geschleschrsunterschiede an

). Die Ursache für dieses Phänomen bleibt umstritten. Wenn die unterschiedliche Mortalität zwischen Frau und Mann for das Alter korrigiert wird, zeigt sich in einigen Studien noch ein leichter Unterschied, in anderen verschwindet dieser aber weitgehend [12] (

Table 5. Altersund geschlechtsspezifische Spitalmortalität (%) beim akuten Myokardinfarkt in Ontario (1981–1991) [12].

). Eine wichtige Ursache für diesen Unterschied ist die höhere Inzidenz von Komorbiditäten (wie Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie und Herzinsuffizienz) bei Frauen mit akutem Myokardinfarkt. Einige wenige Studien zeigen ein bleibendes erhöhtes Risiko nach Korrektur der Resultate für diese Faktoren.

Erfolg und Verlauf nach Thrombolyse

Die Wiedereröffnungsrate bei der Thrombolyse ist für Männer und Frauen gleich hoch [13] (

Table 6. Angiographische Eröffnungsrate bei der Thrombolyse bei Frauen im Vergleich zu Männern.

). Frauen haben in den meisten Studien eine höhere Inzidenz von Kontraindikationen gegen die Thrombolyse und auch ein erhöhtes Risiko für zerebrale Blutungen. Sowohl die GISSI-1-Studie als auch die TIMI-11-Studie zeigen eine deutlich höhere Mortalität für Frauen im Verlauf nach Thrombolyse als für Männer (18,5 vs. 8,8% nach 21 Tagen in der GISSI-IStudie und 9 vs. 4% nach 6 Wochen in der TIMI-11-Studie [14,15]). Ob dieser Unterschied wiederum durch ein höheres Alter und vermehrt Komorbiditäten bei der Frau bedingt ist, bleibt unklar. Ein geschlechtsspezifischer Unterschied mit schlechterer Prognose bei der Frau bleibt aber wahrscheinlich.

Resultate und Verlauf nach PTCA

In den meisten Studien haben Frauen die gleichen angiographischen Erfolgsraten sowie eine ähnliche Inzidenz von nicht-tödlichen Myokardinfarkten und Notfall-Bypassoperationen wie Männer nach PTCA [16,17,18,19,20,2,22,23] (

Table 7. Angiographische Erfolgsrate und Verlauf nach PTCA bei Frauen im Vergleich zu Männern.

). Frauen sind bei der PTCA in der Regel älter als Männer und haben wiederum mehr Komorbiditäten wie Diabetes mellitus, arterielle Hyper tonie, Hypercholesterinämie und auch häufi ger eine instabile Angina pectoris als Männer [19]. Bezüglich linksventrikulärer Funktion und Ausmass der koronaren Herzkrankheit sind keine signifikanten Unterschiede beschrieben [20]. Verschiedene Arbeiten beschreiben eine etwas erhöhte Schwierigkeit des Gefäs szugangs und der Katheterführung bei Frauen, ohne dass die Komplikationsrate höher war [18,22]. In einer Langzeituntersuchung des National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) der USA, welche 16 der grössten In terventionszentren der USA umfasste, wurden die Verläufe über 7 Jahre nach PTCA untersucht [24]. Nach dieser Periode zeigte sich kein signifikanter Unterschied bezüglich kumulativer Mortalität, Myokardinfarkt, Symptomatik, Notwendigkeit einer erneuten PTCA und aorto-koronarer Bypassoperation. Es zeigte sich lediglich ein leichter Trend zu vermehrter Re-PTCA in den ersten Monaten nach dem Eingriff bei Frauen im Vergleich zu Männern. Als Ursache dafür wird diskutiert, dass der Durchmesser der Koronargefässe bei Frauen etwas kleiner ist als bei Männern [25], wobei diese Differenz auf das geringere Herzgewicht [26] und die geringere Körperoberfläche [27] zurückgeführt wird.

Invasives Procedere nach akutem Myokardinfarkt

In verschiedenen Untersuchungen vor allem aus den USA wurde gezeigt, dass bei Männern nach akutem Myokardinfarkt invasive Techniken viel häufiger angewendet werden als bei Frauen [28,29,30].

Table 8. Häufigkeit der Koronarographien bei Frauen im Vergleich zu Männern nach Stratifizierung für eventuelle mitbeeinflussende Faktoren [28].

zeigt als Beispiel die Resultate von Ayanian, die nach der primären Diagnose und nach Alterskategorien aufgeschlüsselt sind. Entsprechende Zahlen aus der Schweiz sind nicht bekannt. Immerhin waren aber an der ISIS-3-Studie auch zahlreiche Schweizer Kliniken beteiligt; in dieser Untersuchung konnte kein signifikanter Unterschied zwischen Männern und Frauen bezüglich der Anwendung der Thrombolyse und der Koronarangiographie gefunden werden. Dabei ist allerdings zu berücksichtigen, dass im Rahmen einer prospektiven Studie zur Anwendung der Thrombolyse die Auswahl der Patienten etwas anders sein dürfte, als wenn ein gleicher Entscheid im klinischen Alltag ausserhalb einer Studie gefällt werden muss.

Erfolg und Verlauf nach aorto-koronarer Bypassoperation

Die meisten Studien zeigen bei der aorto-koronaren Bypassoperation eine deutlich erhöhte peroperative Mortalität für Frauen im Vergleich zu Männern [31,32,33,34,35] (

Table 9. Mortalität nach aortokoronarer Bypassoperation bei Frauen im Vergleich zu Männern.

). Dieser Unterschied ist zum Teil aber nicht vollständig durch das höhere Alter und zusätzliche Begleiterkrankungen der Frau bei der Operation zu erklären. Bezüglich Überlebensrate im Langzeitverlauf über 10 Jahre unterscheiden sich Frauen und Männer nicht signifikant. Frauen zeigen aber häufiger Graft-Verschlüsse, und bei Frauen manifestiert sich häufiger im Verlauf wieder eine Angina pectoris als bei Männern.

Kardiale Rehabilitation

Sowohl jüngere als auch Frauen im Alter von über 65 Jahren profitieren von einer strukturierten kardialen Rehabilitation nach akutem Ereignis in ähnlichem Mass wie Männer. Nachgewiesene positive Effekte umfassen die Verbesserung der Belastungsfähigkeit, eine Reduktion des Körperfetts, eine Verbesserung des Lipidprofils, eine deutliche Abnahme von Angst, Somatisation und Depression sowie eine Verbesserung fast aller Quality-of-life-Parameter [36] (

Table 10. Positive Effekte eines kardialen Rehabilitations-programms bei Frauen [36].

).

Diskussion

Zahlreiche Untersuchungen über den Verlauf und die Therapie der koronaren Herzkrankheit bei Frauen im Vergleich zu Männern zeigen, dass auf verschiedenen Gebieten tatsächlich geschlechtsspezifische Unterschiede bestehen. Dies trifft vor allem für die Dauer der Vorspitalphase des akuten Myokardinfarkts und die grössere Zahl von unerkannten Myokardinfarkten bei Frauen zu. Offenbar werden die Symptome der instabilen koronaren Situation und des akuten Myokardinfarkts sowohl von den Frauen selber als auch von den behandelnden Ärzten weniger häufig als koronarbedingt erkannt, womit Frauen in einer solchen Situation auch einem grösseren Risiko ausgesetzt sind. Hier besteht sicher dringender Informationsbedarf in der Bevölkerung und in der Ärzteschaft.

Die höhere Komplikationsrate von Frauen nach akutem Myokardinfarkt dürfte nach Berücksichtigung aller Faktoren doch weitgehend durch das höhere Alter der Frauen bei solChen Ereignissen und die grössere Zahl von Begleiterkrankungen wie arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus und Herzinsuffizienz bedingt sein. Stichhaltige Gründe für andere geschlechtsspezifische Ursachen fehlen. Bezüglich Anwendung invasiver Strategien nach akutem Mykardinfarkt zeigt die angelsächsische Literatur deutliche Unterschiede zwischen Männern und Frauen mit eindeutiger Benachteiligung des weiblichen Geschlechtes. Erfreulicherweise zeigt eine Unteranalyse der ISIS 3Studie, an der ja auch zahlreiche Schweizer Spitäler beteiligt waren, keinen solchen geschlechtsspezifischen Unterschied [10]. Eine grössere Untersuchung zu diesem Thema in der Schweiz fehlt aber noch.

Bezüglich Komplikationsund Restenoserate nach PTCA zeigen die zitierten Arbeiten erfreulicherweise keinen geschlechtsspezifischen Unterschied. Anders ist es aber bei den aortokoronaren Bypassoperationen, wo die Komplikationsrate bei Frauen deutlich höher liegt als bei Männern. Dies scheint eindeutig auf das höhere Alter der Frauen bei diesem Eingriff und vielleicht auch auf gewisse sozio-ökonomische Unterschiede zwischen Frauen und Männern zurückzuführen zu sein, die sich einer koronaren Revaskularisationsoperation unterziehen [37]. Ein möglicher Grund liegt auch in der Tatsache, dass Frauen kleinere Koronargefässe haben als Männer. Inwieweit dieser Umstand bei der Frage eine Rolle spielt, ob in einer bestimmten Koronarsituation bei Frauen eher der PTCA oder der Revaskularisationsoperation der Vorzug gegeben werden soll, muss offen bleiben.

Nicht zuletzt ist sicher auch die Feststellung von Bedeutung, dass Frauen von einer strukturierten kardialen Rehabilitation in gleichem Masse profitieren wie Männer. Die Erfahrung in der Schweiz zeigt aber, dass Frauen deutlich weniger häufig in strukturierte kardiale Rehabilitationsprogramme aufgenommen werden als Männer, wobei dieser Unterschied auch nach Korrektur für das Alter zutrifft. Die Gründe dafür dürften vielschichtig sein. Auf der einen Seite herrscht vielerorts noch die AnSicht, dass die körperliche Leistungsfähigkeit für Frauen weniger wichtig ist als für Männer. Andererseits tun sich die Männer in Partnerschaften oft schwer, wenn sie auf gewisse Bequemlichkeiten zu Hause verzichten und Haushaltaufgaben selber übernehmen müssen. Auch diesbezüglich besteht sicher noch Nachholbedarf in der Information der Bevölkerung zum Thema Herz und Frau, damit auch solche Diskriminierungen und geschlechtsbedingte Nachteile der Frau möglichst ausgeschaltet werden können. Abschliessend darf aufgrund der heutigen Situation sicher auch aus männlicher Sicht bestätigt werden, dass es wohl nicht immer leicht ist, eine Frau zu sein.