Psychotherapie bei Schwindel: Erklärungsmodell und Fallbeispiel

Summary

Psychotherapy in case of dizziness: explanatory model and case report The traditional discrimination between organic and psychogenic dizziness fails to capture the complex relationships between neurologic, otologic, and psychiatric factors in patients suffering from long-standing dizziness. After an introduction, this case report presents and discusses the cognitive-behavioural treatment of a 29-year-old patient with frequent dizziness attacks without avoidance behaviour. The diagnostic model was based on both somatic and psychic components. This enabled the patient, who kept assum-ing an overlooked organic pathology, to understand the potential helpfulness of a psychotherapeutic treatment. The treatment plan was derived from an individual case formulation in order to consider the potential causal, developmental, and maintenance factors of the symptomatology.

Einleitung

Die klassische Trennung zwischen körperlichen und psycho-genen Schwindelsymptomen ist heutzutage weder medi-zinisch gerechtfertigt noch nutzbringend. Jeder andauernde Schwindel hat zentral-vestibuläre (Neurologie), peripher-vestibuläre (Otologie) und psychogene (Psychiatrie) Facet-ten [1]. Finden sich Zeichen einer zentralen oder vestibu-lären Störung, heisst das nicht, dass psychische Faktoren nicht die Hauptursache der Schwindelsymptomatik sein können. Und umgekehrt: Auch bei sehr auffälligen psychi-schen Befunden können somatische Ursachen für die Schwindelsymptomatik verantwortlich sein. Hinzu kommt, dass sich die Symptomkomplexe der verschiedenen Fach-disziplinen gegenseitig beeinflussen, organische Schwindel-erkrankungen beispielsweise sekundäre psychisch bedingte Schwindelsyndrome nach sich ziehen [2].

Für die Psychotherapie des anhaltenden Schwindels spielt diese komplexe diagnostische Thematik eine entschei-dende Rolle. Wie das folgende Fallbeispiel zeigt, ist die Entwicklung eines individuellen Erklärungsmodells als Voraussetzung für die weiterführende Therapieplanung die oftmals grösste Herausforderung für eine gelungene Be-handlung. Das aus der Praxis heraus entwickelte Modell der Schwindelspektrumsstörungen kann als Basis hierfür dienen (Abb. 1): Eine Einteilung in «entweder psychisch oder organisch» ist bei diesem nicht notwendig und es liefert sowohl dem Therapeuten als auch dem Patienten einen plausiblen Ausgangspunkt für die Erarbeitung eines indi-viduellen Erklärungsmodells, in dem sowohl somatische als auch psychische Anteile für die Entstehung und Aufrecht-erhaltung des Schwindels verantwortlich sind. Es zeigt aus-serdem, dass die häufig benutzte Bezeichnung «phobischer Schwankschwindel» für angstbedingte Schwindelsymptome missverständlich ist, da auch nicht-phobische Angsterkran-kungen (Panikstörung, generalisierte Angststörung) durch Schwindelsymptome gekennzeichnet sein können.

Fallbeispiel

Entwicklung der aktuellen Symptomatik

Der verheiratete 29-jährige Herr L. war äusserst skeptisch, ob ihm das Gespräch beim Psychiater etwas bringen würde. Bei ihm sei «psychisch alles in Ordnung», er sei vor 14 Mo-naten Vater eines gesunden Sohnes geworden, seine Frau und er seien glücklich darüber.

Wie aus heiterem Himmel traten vor einem Jahr heftige, massive Drehschwindelattacken auf, begleitet von Übelkeit und Erbrechen. Angst empfand er dabei nicht, zitterte aber am ganzen Körper und schwitzte, wie ihm seine Frau später berichtete. Er suchte eine Notfallstation auf; dort wurde ein benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel diagnostiziert. Nach einigen Lagerungsmanövern ging es ihm deutlich besser. Er zweifelte dennoch daran, ob dies wirklich die alleinige Ursache war, und fragte sich, ob nicht noch eine andere Erkrankung vorliege. Er erinnerte sich an die Krebs-erkrankung seines Vaters, welche längere Zeit nicht ent-deckt worden war und an der dieser schliesslich verstarb, als er selbst neun Jahre alt war. Seine Mutter sprach mit ihm kaum über den Tod des Vaters, ging stattdessen schnell zur Tagesordnung über.

Drei Monate nach den Drehschwindelattacken kam es abends zu einem erneuten Schwindelanfall. Genauso plötz-lich wie damals, aber diffuser, eher ein Schwanken als ein Drehen, für 15 Minuten stark anhaltend und dann nicht vollständig abklingend. Zittern und Schwitzen bestanden erneut, zusätzlich stellte er auch ein Herzrasen fest, so dass er an einen Herzinfarkt dachte. Diesmal konnte ihm auf der Notfallstation keine Ursache mitgeteilt werden, ihm wurde zu einer ambulanten somatischen Abklärung geraten. Die nachfolgenden Untersuchungen beim Hausarzt, Neurolo-gen, Internisten und ORL-Arzt ergaben keine erklärenden pathologischen Befunde. Man vermutete eine vestibuläre Migräne und verschrieb einen Betablocker.

Die Schwindelattacken traten in der Folge mehrfach pro Woche auf, oft aus der Ruhe heraus, ohne klare Auslöser. Sie dauerten häufig etwa 20 Minuten, manchmal aber auch mehrere Stunden. Nachdem Herr L. deswegen über drei Monate lang nicht arbeitsfähig war, riet ihm der Hausarzt zu einem Termin bei einem Psychiater. Dies lehnte der Patient anfänglich ab, und erst als er darüber informiert wurde (und selbst im Internet recherchierte), dass es sich um eine spe-zifische «Schwindelsprechstunde» handle, bei der auch Besprechungen zusammen mit Somatikern stattfinden, willigte er ein.

Psychischer Befund

Der psychische Befund war nahezu unauffällig, insbeson-dere ergaben sich keine Hinweise auf depressive Sympto-matik, Suizidalität oder psychotisches Erleben. Lediglich die folgenden Aspekte fielen auf, und zwar umso deutlicher, je länger das Gespräch dauerte: Zum einen blieben die Schilde-rungen des Patienten monoton, faktenorientiert und farblos, er stellte kaum Bezüge zu affektiven Aspekten her und beantwortete Fragen zu Gefühlen hilflos mit «wie immer» oder «ganz normal». Zum anderen bestanden eine ausge-prägte, besorgte Selbstbeobachtung in Bezug auf Schwindel-symptome und generell ein hohes Kontrollbedürfnis.

Lebensgeschichtlicher Hintergrund

Herr L. wuchs als Einzelkind auf, beide Eltern gingen einer Erwerbsarbeit nach, praktische Überlegungen und Abläufe dominierten den Alltag. Gefühle wurden wenig gezeigt und spielten auch keine grosse Rolle in Gesprächen. Das Motto der Eltern war, dass man mit «Konsequenz und Durchhalte-vermögen» fast alle Probleme lösen könne.

Kontakte zu anderen Kindern hatte er wenig, in der Schulzeit nur zwei Freunde, mit denen er gerne Sport machte. Oft fühlte sich alleine gelassen und «nirgendwo dazugehörig». Mit 18 Jahren lernte er seine erste feste Freundin beim Sport kennen, sie wurde später seine Frau.

Seine aktuelle berufliche Tätigkeit als Schreiner macht er gerne und arbeitet viel, um voranzukommen. Der vor 14 Monaten geborene Sohn ist ein Wunschkind, er sei «glücklich, nun eine richtige Familie zu haben». Er wolle alles tun, um seinem Sohn ein guter Vater zu sein. Es be-stehen kaum soziale Kontakte ausserhalb der Familie, er hat häufig den Eindruck, dass andere Menschen ihn langweilig finden.

Individuelles Erklärungsmodell

Die ersten Schwindelattacken fielen in eine Zeit, in welcher Herr L. sehr gefordert war durch die kürzliche Geburt seines Sohnes, die neue Rolle als Vater und seine hohen Anforde-rungen an sich selbst. Aufgrund seiner Schilderungen lässt sich vermuten, dass er durch die Geburt seines Sohnes erst-mals ein Gefühl von «Familie» und «Zugehörigkeit» emp-fand, das er als Kind immer vermisst hatte.

Der plötzlich auftretende unkontrollierbare Schwindel verunsicherte ihn, einen sonst sehr kontrollierten Men-schen, massiv und er erlebte, dass sein gerade gewonnenes «Familienglück» von einem Tag auf den anderen zerstört werden könnte. Auch wenn sich diese Symptomatik dann als ein harmloser Lagerungsschwindel herausstellte, wirkte die Verunsicherung nach und führte zu einer besorgten Selbstbeobachtung. In Kombination mit einer möglichen Migräne kam es nach einiger Zeit zu einer erneuten Schwin-delattacke. Diese löste erneute Befürchtungen und Selbst-beobachtungen aus, welche dann die wiederkehrenden Schwindelattacken triggerten.

Auch eine vom Patienten vermutete, mit den heutigen technischen Möglichkeiten nicht nachweisbare organische Pathologie (z.B. ein «überempfindliches Gleichgewichts-organ») ging als mögliche Mitursache in das gemeinsam erarbeitete Erklärungsmodell ein. Gleichzeitig wurde aber festgehalten, dass zumindest eine schwere bzw. gefährliche Erkrankung durch die vielfachen Abklärungen ausgeschlos-sen werden konnte. Der Patient konnte dies so akzeptieren, bestand aber auf einer späteren neurologischen Verlaufsuntersuchung, um ganz sicher zu sein.

Für das Erklärungsmodell und die Therapie war darüber hinaus relevant, dass der Patient keine Gefühle von Angst schilderte und generell wenig Zugang zu seinen Gefühlen hatte. Als Kind hatte er von den Eltern nicht lernen können, Gefühle differenziert wahrzunehmen und auszudrücken, und damit fehlte ihm in späteren Zeiten ein wichtiges Mittel, um mit psychisch belastenden Situationen umzugehen.

Seine Überforderung drückte sich daher vor allem in körper-lichen Symptomen aus, die zwar typisch für Angstzustände waren (Herzklopfen, Zittern, Schwindel, Schwitzen), aber ohne das Gefühl der Angst auftraten. Es waren «Panikatta-cken ohne Panik», mit Schwindel als Angstäquivalent. Wie die Schwindelattacken des Patienten klingen auch Panik-attacken oft nach 20 Minuten ab, können aber in mittlerer Stärke auch über Stunden andauern, wenn die auftretenden Gefühle nicht zugelassen werden (z.B. aus Angst vor Kontrollverlust).

Mit diesem Erklärungsmodell konnte dem Patienten unabhängig von der Festlegung, ob die Symptomatik soma-tisch oder psychisch bedingt war, der Nutzen einer psycho-therapeutischen Behandlung verständlich gemacht werden. Falsch (im Sinne eines «psychotherapeutischen Kunst-fehlers») wäre es hingegen gewesen, eine «geringe Einsicht in psychologische Ursachen» oder eine «ambivalente Moti-vation» zu problematisieren und den Patient damit zu «konfrontieren», dass seine Symptomatik nicht somatisch erklärbar sei und von daher psychisch bedingt sein müsse. Der Patient hätte sich nicht verstanden gefühlt («denkt der Arzt denn, ich bilde mir die Symptome nur ein?») und die Wahrscheinlichkeit eines Therapieabbruchs wäre gross gewesen.

Entsprechend der deskriptiven Klassifikation nach ICD-10 wurden die Verdachtsdiagnosen einer Panikstörung (ohne Agoraphobie) und einer vestibulären Migräne gestellt.

Therapie

Der Patient wurde in der Folge kognitiv-verhaltensthera-peutisch behandelt, mit einem ähnlichen Vorgehen wie bei «klassischen» Panikstörungen [3], wobei die spezifischen Besonderheiten des Symptoms Schwindel berücksichtigt wurden. Er las im Rahmen der initialen psychoedukativen Sitzungen einen therapiebegleitenden Ratgeber für Angst-störungen [4] und war überrascht, dass er viele seiner Symptome bei der Beschreibung der Panikstörung entdeckte, wenn er das Wort «Panik» jeweils durch «Schwin-del» ersetzte. Dies erweiterte sein somatisches Krankheits-modell in Richtung eines psychophysiologischen Erklä-rungsmodells, auch wenn er weiter skeptisch blieb, ob nicht doch eine unentdeckte organische Ursache dahinter-stünde.

Ein entscheidender Therapiebaustein waren drei Expositionen in vivo mit Hyperventilation und Drehstuhl. Das Erleben, dass alle seine Symptome durch diese Übungen provoziert und mit therapeutischer Anleitung bewältigt werden konnten, gab ihm zum einen das Gefühl von Kon-trolle zurück, und zum anderen war es für ihn ein Beleg dafür, dass keine somatische Erkrankung dahinter stehen müsse. Der Therapeut unterstützte den Patienten während der Exposition dabei, Worte für seine Gefühle zu finden, sie in ihrer Intensität einzuschätzen und von Gedanken und Körpersymptomen zu differenzieren.

Im zweiten Teil der Therapie lag der Fokus auf einer generellen Verbesserung seiner Gefühlswahrnehmung und -kommunikation, der Relativierung seiner überaus hohen Ansprüche an sich selbst und der Auseinandersetzung mit dem Tod seines Vaters, den er nie verarbeitet hatte. Diese therapeutische Arbeit an den möglichen Entstehungsbedin-gungen hatte das Ziel, eine auch langfristige Reduktion der Schwindelsymptome zu bewirken.

Insgesamt fanden 33 Sitzungen statt, die ersten 24 etwa wöchentlich, die nachfolgenden in 2- bis 4-wöchentlichen Abständen. Eine zusätzliche Psychopharmako- oder Physio-therapie, welche im Rahmen von multimodalen Behand-lungen von Schwindel eine wichtige Rolle spielen, war nicht notwendig. Die Behandlung dauerte insgesamt knapp ein Jahr und bewirkte eine nahezu vollständige Remission mit erheblich verbessertem generellem Wohlbefinden und einer Wiederherstellung der vollen Arbeitsfähigkeit. Es traten nur noch selten leichte Schwindelsymptome auf, und der Patient lernte damit umzugehen, indem er sie als Warnsignale für eine Überforderung bewertete und Gegenmassnahmen ergriff. Zum Beispiel achtete er dann verstärkt auf aus-gleichende Aktivitäten und hinterfragte seine eigenen An-forderungen an sich selbst. Auch die alexithymen Charakte-ristika, insbesondere die Schwierigkeiten, eigene Gefühle wahrzunehmen und zu benennen, besserten sich erheblich, sowohl klinisch als auch psychometrisch (gemessen mit der 20-Item-Toronto-Alexithymie-Skala [5]). Eine erneute Kontrolle beim Neurologen, auf der er zu Beginn der The-rapie mehrfach bestanden hatte, fand er jetzt nicht mehr notwendig. Den Betablocker hatte er aus eigener Initiative inzwischen abgesetzt. Beim 2-Jahres-Follow-up bestanden keinerlei Beschwerden mehr.

Diskussion

In der Praxis ergibt sich häufig das Problem, dass sich das als physisch erlebte Symptom Schwindel somatisch zwar nicht ausreichend erklären lässt, die Einschätzung als «psycho-gen» beim Patienten aber (in dieser Einseitigkeit durch-aus zu Recht) auf Ablehnung stösst. Der Versuch, den Schwindel als entweder somatisch oder psychisch einzuord-nen, wird dem komplexen Beschwerdebild nicht gerecht. Das Fallbeispiel zeigt, dass die Erarbeitung eines individuel-len Erklärungsmodells entscheidend ist, welches sowohl psychische als auch somatische Aspekte beinhaltet. Häufig wird dies zumindest anfangs eher ein «somatopsychisches» als ein «psychosomatisches» Modell sein. Die Bewertung des Einflusses der verschiedenen ursächlichen und aufrecht-erhaltenden Bedingungen kann sich im Verlauf der Therapie durchaus ändern, wie auch das Fallbeispiel zeigt: Ohne dass die mögliche organische Komponente von therapeutischer Seite in Zweifel gezogen wurde, verlor für den Patienten die Suche nach der unentdeckten somatischen Erklärung im Verlauf zunehmend an Bedeutung. Im Rahmen der Therapie fand er immer mehr Anhaltspunkte dafür, dass psychologische Faktoren eine entscheidende Rolle spielten. Insbesondere die spezifisch auf die Schwindelsymptome ausgerichteten Expositionsübungen (Hyperventilation, Drehstuhl) bewirkten neue emotionale Erfahrungen, durch welche sich seine anfängliche Bewertung des Schwindels («ich kann den Schwindel nicht kontrollieren und er bedeu-tet, dass ich körperlich krank bin») entscheidend veränderte («ich kann den Schwindel gezielt hervorrufen und bewältigen, er muss nicht ein Ausdruck einer körperlichen Er-krankung sein»).

Die ausgeprägten alexithymen Merkmale des Patienten, insbesondere seine verminderte Fähigkeit, eigene Gefühle zu identifizieren und kommunizieren, finden sich häufig bei Patienten mit andauerndem Schwindel und auch bei anderen psychosomatischen Erkrankungen [6]. Das Alexi-thymie-Konzept hat in den letzten Jahren eine rasante Weiterentwicklung erfahren und gilt inzwischen als wich-tiger Bestandteil einer mehrdimensionalen psychosomati-schen Sichtweise [7]. Die Alexithymie wird heute über-wiegend als Emotionsregulationsstörung angesehen, welche einen Vulnerabilitätsfaktor für die Entwicklung von psycho-somatischen Symptomen darstellt [8]. Eine Übersichtsarbeit des Autors zum Thema «Alexithymie und Psychotherapie» wird demnächst in dieser Zeitschrift veröffentlicht. Der tra-ditionell für alexithyme Patienten postulierte Psychothera-piepessimismus ist nicht gerechtfertigt. Empirische Studien konnten zeigen, dass sich alexithyme Merkmale während erfolgreichen psychotherapeutischen Behandlungen zu-rückbilden und kein Hinderungsgrund für eine erfolgreiche Psychotherapie sind [9]. Die therapeutische Vorgehensweise muss allerdings auf die Alexithymie-typischen Schwierigkei-ten der Patienten abgestimmt werden [10]. Im hier beschrie-benen Fallbeispiel geschah dies durch eine gezielte Förderung des Wahrnehmens, Beschreibens und Differenzierens von Gefühlen während der Exposition sowie nachfolgend durch entsprechende Selbstbeobachtungen und Übungen in alltäglichen Situationen.