Centres de Thérapies Brèves (CTB) à Genève: la crise dans les centres de crise? ^†

Summary

Created at Geneva in 1980, brief therapy centres are outpatient units providing psychiatric care based on a psychodynamic crisis intervention model. Their initial purpose was to offer an alternative to hospitalisation to patients who habitually are not major consumers of hospital care. In 2001 they were assigned a new institutional role: to widen their care offering and lighten the burden on hospitals by taking in, among others, patients with much more severe psychopathologies. We conducted a retrospective pilot study including the 449 patients treated at the Servette sector 3 brief therapy centre during 2006, to improve our understanding of how practice had really evolved at these centres in response to the changes institutional therapy had undergone in the last two decades. In general we noted among these patients a high rate of psychiatric antecedents with a time to admission seldomly below 24 h. We found a high rate of referrals by psychiatric emergency departments at the expense of indications from general practitioners and psychiatrists, while the diagnosis of mood disorder (76% with 72.4% depressive disorders) was significantly represented. We also observed several significant differences between the patient group receiving crisis-type care and the group receiving only nights of support. The retrospective study we conducted showed us that the new institutional role is only partly fulfilled and raises the question of a gap between theory and practice that is widening with the passage of time.

Introduction

Le concept de crise est né aux Etats-Unis dans les années 60, suite aux premiers travaux de Lindemann puis de Caplan [1]. En 1963 la publication du Community Mental Health Center Act entraîne la création des «half-way houses», premiers centres de soins communautaires implantés dans la cité. Peu de temps auparavant, sous l’impulsion naissante du courant de pensée systémique, était né le Mental Research Institute à Palo Alto, au sein duquel apparaissait le premier Brief Therapy Center. Un de ses principes phare était déjà de reconnaître et de mobiliser les compétences du patient en s’appuyant sur une relation de collaboration, et en se dégageant ainsi de l’extrême verticalisation des liens entre patients et soignants de rigueur dans la majorité des hôpitaux psychiatriques.

Parallèlement un fort courant de désinstitutionalisation se répand en Europe. Ainsi en Angleterre, la vague de l’antipsychiatrie, dont David Cooper demeure un des principaux acteurs, aux côtés de Maxwell Jones, prend une ampleur considérable et soulève des questions importantes. Accusant l’hôpital psychiatrique d’exclure et de «chroniciser les patients» [2], Cooper crée «l’anti-hôpital» à travers ses expériences communautaires du Pavillon 21 et de Kingsley Hall. Il s’agissait à nouveau de se dégager de la verticalisation des liens entre soignants et patients en atténuant la différence des rôles et en laissant à ces derniers un plus grand pouvoir de décision quant à leur parcours de soins.

En Italie, Franco Basaglia marque l’opinion publique. Il développe l’idée de communautés thérapeutiques dans l’hôpital où les malades pourraient retrouver une place et une utilité [3]. En 1978, la célèbre loi 180 est votée en Italie: c’est la fermeture officielle des hôpitaux psychiatriques avec maintien de quelques unités de psychiatrie dans les hôpitaux généraux. L’essentiel des soins est dispensé par des centres communautaires implantés dans la cité. En France, plusieurs concepts apparaissent peu à peu, et parmi ceux-ci, «le souci de transformer en unités de soin et d’éducation des établissements jusque-là dévolus au gardiennage, et différentes, car dominé par un projet d’ouverture sur les familles et sur la cité» [4]. C’est également pendant cette période que naît le concept de secteur qui correspond à un ensemble d’unités hospitalières et ambulatoires à qui est attribué une zone urbaine de taille limitée afin d’assurer des soins de proximité et continus qui repose sur le principe de vases communicants, en s’appuyant sur «l’unicité des équipes soignantes et de la prise en charge du malade» [5].

A Genève, c’est dans les années 1970 qu’apparaît le premier CTB (Centre de Thérapies Brèves), initialement situé dans l’hôpital psychiatrique. Quelques années plus tard, une unité du même type ouvre pour la première fois dans la cité, et deux autres suivront. S’inspirant des centres de crise tels qu’ils se sont développés aux Etats-Unis [6], les CTB sont néanmoins portés par une théorisation d’inspiration psychanalytique et centrée sur la notion de conflit intrapsychique réactivé à l’insu du patient par un événement interpersonnel. Le symptôme n’est plus considéré comme la maladie en tant que telle, mais bien comme la résultante complexe de conflits sous-jacents, qui vont présenter à la fois un versant interpersonnel et un versant intrapsychique [6].

Ces Centres de Thérapie Brèves ont connu depuis lors plusieurs étapes de maturation, mais semblent vivre aujourd’hui une véritable crise de croissance. Ils furent initialement conçus pour offrir à une population ayant eu peu de contacts avec la psychiatrie une réelle alternative thérapeutique à l’hôpital perçu à l’époque comme vecteur de chronicisation. Les interventions de crise se devaient d’être rapides (début de l’intervention dans un délai de moins de 24 heures), débutant sur le lieu d’où venait l’appel, en présence du demandeur et avec l’entourage. Ces centres étaient destinés essentiellement aux patients souffrant de troubles de l’humeur ou de l’adaptation et étaient considérés comme peu adaptés aux patients souffrant de lourdes problématiques psychiques, telles que les pathologies psychotiques et les troubles graves de la personnalité avec plusieurs antécédents d’hospitalisations. Ce type d’intervention s’appuyait sur un modèle de soins d’inspiration essentiellement psychodynamique [6,7], mais laissant la part belle à l’approche systémique et illustrant là l’enrichissement mutuel qui peut découler de l’articulation de deux référentiels théoriques distincts.

Néanmoins, en 2001, suite à une réorganisation sectorielle de grande envergure, de nouveaux mandats sont fixés à ces centres [8]: diminuer la surcharge hospitalière, se constituer en alternative à l’hôpital, prendre une place centrale dans le dispositif de soins de secteur et acquérir une plus grande souplesse dans l’accueil des patients souffrant de diagnostics psychiatriques plus sévères. Sans qu’il n’y ait eu cependant de réaménagement pratique ou d’évolution du modèle théorique initial.

Aujourd’hui, se pose la question du réel impact des interventions de crise telles qu’elles sont pratiquées et de l’adéquation du modèle théorique qui les sous-tend à une réalité clinique en constante transformation. Pour tenter d’apporter quelques réponses et pour mieux cerner les potentialités de développements théoriques et fonctionnels de notre modèle actuel de soins, nous avons mis en place une étude rétrospective concernant les patients ayant bénéficié de prises en soins au CTB. Nous analyserons les caractéristiques socio-démographiques et diagnostiques de cette population afin de mieux cerner les pratiques de soins actuelles dans les centres de thérapies brèves.

Méthode

Nous avons mis en place une étude pilote, de design rétrospectif au Centre de Thérapies Brèves du secteur 3 (secteur de la Servette) durant l’année 2006 avec l’accord du chef de service de Psychiatrie Adulte. Il s’agissait avant tout de mieux comprendre l’évolution des pratiques dans un centre de thérapies brèves suite aux différents changements qu’a connu la psychiatrie institutionnelle ces 2 dernières décennies. Pour ce faire, nous avons pris l’option de comparer les caractéristiques socio-démographiques, cliniques et diagnostiques des deux principales populations qui bénéficient de soins au CTB:

1)

les patients qui ont bénéficié d’une prise en soins de type crise durant 4 à 6 semaines. Ce type de prise en charge implique des entretiens médico-infirmiers, des entretiens de couple et/ou de famille, des groupes psychothérapeutiques de parole ou à médiation ainsi qu’une éventuelle intervention sociale (dans les descriptions, les figures et les tableaux cette population sera appelée population PS);

2)

les patients qui n’ont bénéficié que d’un soutien ponctuel par le biais d’une ou plusieurs nuits passées au CTB combiné à un encadrement infirmier léger. Ce soutien se fait à la demande du médecin traitant ou du psychiatre du patient (cette population sera appelée NE dans les descriptions, les figures et les tableaux). Ces patients poursuivent par ailleurs leurs soins psychiatriques auprès de leurs thérapeutes habituels, avec des modalités de soins moins intensives.

Analyses statistiques

Les résultats descriptifs et les comparaisons entre le sexe ont été effectués avec le test du Chi carré pour les variables catégorielles et l’analyse de la variance à un facteur (ANOVA) pour les variables continues. Le test de Kolmogorov–Smirnov a été utilisé pour s’assurer de la normalité des distributions.

Toutes les analyses statistiques ont été élaborées avec le logiciel SPSS for PC (Statistical Product and Service Solution, version 17, Chicago, Illinois, USA). Le niveau de signification a été établi pour une valeur de P inférieure à 0,05. Les résultats sont présentés en moyenne ±50.

Résultats

Nous avons comparé les 2 populations qui ont bénéficié d’une prise en charge au CTB, l’une de type crise sur 4 à 6 semaines et l’autre de type soutien avec des nuits d’évaluation. Nous excluons par conséquent les 44 patients dont la prise en charge n’a pas abouti (Figure 1).

Ainsi, sur un total de 493 patients correspondant aux admissions enregistrées au CTB Servette en 2006, nous n’avons considéré que les 449 patients qui ont effectivement bénéficié d’une prise en charge. Parmi ceux-ci, 323 patients ont eu un prise en soin de type programme crise. Dans ce sous-groupe, 163 patients ont eu une seule prise en soin de ce type tandis que les 160 autres en ont bénéficié à plusieurs reprises (au moins 2). 126 patients ont bénéficié d’un soutien ponctuel par le biais d’une ou plusieurs nuits d’appui passées dans le centre.

Considérons tout d’abord la provenance: les résultats statistiques indiquent globalement qu’une part importante des demandes de prises en charge provenait des urgences psychiatriques de l’hôpital cantonal. Toutefois, cette provenance était significativement moins importante pour les patients ayant bénéficié d’un programme crise (39,6%) comparé aux patients n’ayant bénéficié que de nuits de soutien (53,2%; K2 = 30,0, P <0,001). Si l’on considère les autres provenances, les 2 groupes sont comparables pour les patients adressés par les services hospitaliers (23,8% pour les patients pris en soins vs. 24,6% pour les patients en soutien) et, avec un pourcentage plus faible, pour les patients adressés par la consultation du secteur (8,7% pour les patients PS vs. 16,7% pour les patients NE).

Les médecins généralistes ou les psychiatres ont en revanche adressé significativement moins de patients: respectivement 8,0% et 14,2% pour les patients ayant bénéficié d’un programme crise versus 1,64% et 4,0% pour ceux qui ont eu des nuits de soutien. Le délai de prise en charge était inférieur à 24 h pour 32% des patients ayant eu un programme crise et pour 31% des patients ayant eu des nuits de soutien (K2 = 0,37; P = 0,47).

D’une manière générale, nous avons observé un taux élevé d’antécédents psychiatriques (Figure 2). Toutefois, on relève à nouveau une différence significative entre les 2 groupes, les patients n’ayant bénéficié que de nuits présentaient significativement plus d’antécédents psychiatriques (89,7%) que les patients ayant eu une prise en soins de type programme crise (75,5%), (K2 = 11,1; P <0,001).

Les patients ayant eu un programme crise avaient également un statut social plus stable que les patients n’ayant eu que des nuits de soutien, puisque 27,2% étaient employés comparé à seulement 7,3% des patients NE, (K2 = 22,6; P = 0,0001).

En ce qui concerne les éléments diagnostics antérieurs à la prise en charge, les résultats indiquent qu’à leur admission, les patients avaient en majorité un diagnostic d’entrée de trouble affectif unipolaire seul ou associé avec un retentissement important sur le fonctionnement social et interpersonnel (72,4% pour les patients PS vs. 39,0% pour les patients NE). Nous avons retrouvé un pourcentage plus élevé chez les patients ayant eu un programme crise de troubles de l’humeur unipolaires (K2 = 43,8; P <0,0001), de troubles anxieux (18,0% vs. 8,0% pour les patients NE; K2 = 7,0; P = 0,004). A l’inverse, pour les troubles de l’adaptation et les troubles psychotiques, les patients ayant eu des nuits de soutien étaient significativement plus nombreux respectivement 14,3% et 21,4% pour les NE vs. 7,1% et 6,5% pour les PS (K2 = 5,6; P <0,0001; K2 = 21,1; P = 0,017).

Discussion

Il est tout d’abord important de constater que nous n’avons retrouvé que peu d’études dans la littérature concernant des structures de soins analogues aux CTB, de telle sorte que nous n’avons pu comparer que partiellement nos résultats avec ceux d’autres centres équivalents dans d’autres pays. Néanmoins le modèle anglo-saxon de développement de soins ambulatoires tels que les «Crisis Resolution Team» (CRT), les «mobile units crisis» et les «Community Health Centers» nous a semblé proche du nôtre par plusieurs aspects. En effet, s’inspirant notamment de l’expérience américaine des «mobile units crisis», les autorités sanitaires britanniques ont développé dès les années 2000 des «Crisis Resolution Team» (CRT) qui ont maintenant fait leurs preuves en termes de prévention d’hospitalisation et d’économicité [9,10,11]. Il s’agit d’équipes d’interventions de crise multidisciplinaires et mobiles, pouvant être sollicitées 24 heures sur 24, proposant des soins de crise à domicile avec possibilités de plusieurs interventions par jour chez un même patient. Articulant leurs actions avec celles des «Community Health centers» ou CHC (équivalents de nos consultations multidisciplinaires) déjà implantés dans la cité, et parfois associés à des «Crisis Houses» où certains patients peuvent passer quelques heures voire des nuits entières, les CRT ont connu une croissance exponentielle lors de la dernière décennie, puisqu’ on en dénombrait près de 343 en 2006–2007 en Angleterre [12].

Cette étude est bien entendu limitée par son caractère rétrospectif, et le fait que nous ne disposions comme éléments d’analyse uniquement les catégories diagnostiques et non un indice de fonctionnement plus précis pour la population étudiée. L’absence d’indication sur l’évolution des patients ne permet pas de tirer des conclusions sur l’efficacité des modalités de prise en soin.

En disséquant notre pratique clinique, nous avons toutefois retrouvé une forte majorité de troubles de l’humeur (76% avec 72,4% de troubles dépressifs) comme dans l’étude de Bacchetta et al. [13] (86,6%) qui concernait également une population de patients bénéficiant de soins de crise, alors que ces diagnostics ne représentaient que 24% et 41% des patients pris en charge dans les CRT [10,11]. Les troubles de la personnalité ont été retrouvés d’une manière plus conséquente dans notre étude (17%) comparativement à celle de Johnson et al. 2005 [10] (8%) et à celle de Bachetta et al. (6%). Nous retrouvons seulement 6,5% de patients souffrant de troubles psychotiques dans notre étude et aucun dans l’étude de Bacchetta et al., alors qu’ils représentaient 33% dans l’étude de Johnson et al. [10] et 41% dans l’étude de Johnson et al. [11]. A noter que la différence de pourcentage de diagnostics entre notre étude et celle de Bachetta et al. peut être due au fait que les diagnostics peuvent se cumuler dans la nôtre contrairement à ceux de Bachetta et al.

Concernant la provenance des patients, nous retrouvons également tout comme Bacchetta et al. une forte provenance des urgences psychiatriques (respectivement 39,6% vs. 33,1%), ce qui correspond à la volonté d’ériger le service d’urgence psychiatriques en porte d’entrée dans le réseau de soins. Nous constatons une provenance plus importante des services hospitaliers dans notre étude (23,8%) que celle observée dans l’étude de Bachetta et al. (5,7%) avec également une représentation relativement faible des indications venant des consultations publiques (10,2% des patients chez Bacchetta et al. versus 8,7% des patients au CTB de la Servette). Ce chiffre est plus élevé dans la population des patients qui n’ont bénéficié que des nuits d’appuis (16,7%).

Nous avons aussi constaté plusieurs différences entre la population ayant bénéficié d’une prise en soins de type programme crise et celle qui a eu uniquement des nuits de soutien. Ces derniers sont plus souvent célibataires, bénéficient plus souvent d’une rente AI, sont moins souvent employés (

Tableau 1. Caractéristiques des patients pris en soin au CTB et des patients avec nuit de soutien.

). Par ailleurs, cette population inclut plus d’indications provenant des consultations publiques et ont significativement plus d’antécédents psychiatriques. Nous retrouvons également trois fois plus de patients souffrant de troubles psychotiques dans cette population qui est par ailleurs plus souvent réorientée vers les consultations psychiatriques après leurs passages au CTB. Cette population semble ainsi plus proche de celle suivie dans les consultations multidisciplinaires. Néanmoins, elle semble avoir été préférentiellement orientée vers les prises en soins n’impliquant que des nuits de soutien sans prises en soins diurnes, alors qu’elle semble paradoxalement souffrir de difficultés sociales et de psychopathologies plus lourdes que la population ayant bénéficié de programme de soins de type crise. Rappelons que dans l’étude de Bacchetta et al. la baisse du nombre d’hospitalisations constatée entre 2001 et 2005 est de moindre grande ampleur que l’augmentation globale de l’activité des CTB (–27,7% d’hospitalisations pour une augmentation de 234,9% de l’activité des CTB), ce qui soulève la question de l’usage des CTB principalement par une population faible consommatrice de soins hospitaliers. Ceci laisse à penser que les CTB se sont ouverts uniquement dans les soutiens nocturnes à une population habituellementplusconsommatricedesoinshospitaliers,que leur focalisation principale sur les prises en soin de type crise ne permettait pas de constituer une véritable alternative à l’hospitalisation pour cette population globalement très désinsérée socialement.

D’autres résultats reflètent la réalité de l’évolution de la population soignée et des pratiques de soins. Ainsi 76% des patients accueillis en 2006 avaient des antécédents psychiatriques. Le délai moyen de prise en charge n’était inférieur à 24 heures que pour 32% des patients et seuls 7% de ces patients pris en charge dans les 24 heures ne présentaient pas d’antécédents psychiatriques au moment de leur première évaluation (Figure 2). Ceci est à remettre dans le contexte d’une densité psychiatrique d’importance croissante à Genève, où probablement une partie conséquente des premières évaluations psychiatriques est assurée par les psychiatres du secteur privé. Les prises en charges de type crise sont également vues à l’unité d’intervention thérapeutique brève (UITB) de l’hôpital cantonal, qui a été pensé comme un lieu de soin de la crise.

Néanmoins le profil des patients pris en charge dans les CTB et leurs conditions d’accueil semblent s’être progressivement écartés du modèle initial de la théorie de la crise (patient sans antécédent psychiatrique et pris en charge dans les 24 heures) et posent question quant aux possibilités actuelles d’application d’un tel modèle. Au fil des ans les CTB semblent s’être ancrés dans une pratique clinique d’aspect catégoriel. Ainsi, les prises en soin de type programme crise s’adressaient principalement aux patients souffrant de troubles de l’humeur, de troubles anxieux ou de troubles de la personnalité moyens à légers, tandis que les patients souffrant de pathologies plus lourdes et nécessitant des soins plus au long cours se voyaient proposer essentiellement des appuis de nuit ponctuels. Cette approche d’aspect catégoriel semble s’inscrire dans la classique vision athéorique et descriptive du symptôme du DSM-IV, précieuse dans le domaine de la recherche, mais pouvant néanmoins s’enrichir dans le domaine de l’organisation des soins d’une lecture plus psychopathologique. Dans une lecture de ce type s’appuyant sur le modèle psychanalytique (mais elle peut parfaitement s’appuyer sur d’autres modèles telle que la phénoménologie) et qui est celle qui sous-tend la théorie de la crise, le symptôme est la résultante complexe et hétérogène de mouvements psychiques conflictuels. A travers le concept de défense, il est considéré comme ce qui est visible de ce que le psychisme met en place pour atténuer l’angoisse généré par ces conflits intrapsychiques (comme dans la phobie ou les troubles obsessionnels).

Dans cette approche, plusieurs auteurs considèrent que la psyché a un fonctionnement non pas unique mais pluriel [14], faisant là l’hypothèse d’une hétérogénéité du fonctionnement psychique. Même si un mode de fonctionnement psychique est prévalent chez un individu (comme par exemple une modalité de fonctionnement psychotique), d’autres types de fonctionnement (comme par exemple névrotique) sont présents de manière alternative ou même simultanée en fonction des vicissitudes de l’existence. Si un mode est l’organisateur principal de la psyché, d’autres sont activables. La pathologie tient essentiellement au blocage de l’un des modes au détriment des autres.

Dans cette optique, il n’est pas nécessaire d’établir une limite étanche entre les patients pouvant bénéficier d’une approche de type programme crise et d’autres chez qui seul un soutien nocturne s’avèrerait opportun. Bien au contraire, n’importe quel patient serait à même de profiter de la première approche, avec cependant des aménagements du modèle de la crise à penser au cas par cas (abstinence interprétative ou mise en retrait des techniques de confrontation, usage différent des entretiens de famille ou de réseau, étayage du milieu) tout en gardant cette même vision du symptôme que le modèle de la crise a développé dès les années 80. Ces aménagements personnalisés pourraient permettre un usage plus étendu du modèle de la crise, et également plus adapté à nos patients les plus lourdement touchés par leur pathologie et les plus précarisés. Il y a là des enjeux passionnants de développements théoriques et cliniques pour les années à venir.

Conclusion

Nous avons réalisé une étude pilote qui n’est qu’un premier jalon dans l’élaboration d’un protocole de recherche clinique naturalistique et prospectif qui aura pour objectif de mieux cerner les caractéristiques démographiques, cliniques et diagnostiques des patients qui doivent bénéficier à plusieurs reprises en soins au CTB. Les résultats que nous avons retrouvés pour l’année 2006 semblent indiquer une pratique clinique dans les CTB tendant à faire une distinction entre les patients pouvant bénéficier d’un programme de soins de type crise et les autres qui n’ont bénéficié que d’un soutien limité

Si le modèle de la crise est d’une grande valeur par sa manière d’entrer dans les soins et de lire le symptôme, la question se pose de l’utilité de le décliner en une organisation structurelle. Des développements théoriques et leur déclinaison en modalités de soins seront nécessaires à l’avenir afin de pouvoir utiliser au mieux nos potentialités de soins en fonction de la psychopathologie concernée. Ils pourraient passer par un développement des soins de type hôpital de jour ou par une plus grande capacité à se déplacer dans la cité afin de proposer aux patients les plus gravement atteints un étayage plus adapté. Ces patients étant les plus grands consommateurs de soins hospitaliers, un meilleur impact sur le taux global d’hospitalisation à Genève pourrait être espéré. Parallèlement, et de manière plus ciblée, il s’agit de développer des moyens spécifiques pour repérer et soigner dans les meilleurs délais la faible proportion de patients correspondant véritablement aux critères de crise initiaux.