Luc Ciompi, Holger Hoffmann, Michel Broccard, Hrsg.: Wie wirkt Soteria? Eine atypische Psychosenbehandlung kritisch durchleuchtet

Ein nützliches Buch, dazu faszinierend zu lesen in seiner eigenen Mischung von Selbsterfahrung, Selbstbekenntnis, Erlebnisbericht, wissenschaftlich empirischen als auch spekulativ psycho- und anthropologischen Textstellen, ergänzt um kritische Kommentare von eingeladenen unabhängigen Psychiatern. Das Buch gibt viele Anregungen für das therapeutische Handeln in der Psychiatrie überhaupt, zur Reflexion über die auch vor Kraepelin und Eugen Bleuler entwickelte Psychiatrie, zum historischen «Verorten» der Soteria-Bewegung in ihren Ursprüngen und danach, was später daraus geworden ist, weiter zu Fragen der Evaluationsforschung von Therapien – und schliesslich zur immer wieder wie ein roter Faden das Buch durchziehenden Frage, welche Wirkfaktoren (wenn es denn welche gibt) von therapeutischem Handeln identifiziert, gar operationalisiert und empirischen Studien zugänglich aufbereitet werden könnten. Der Titel drückt die Überzeugung der Soteria-Träger und -Initiatoren aus, dass Soteria wirke – mindestens vergleichbar einer zeitgemässen Klinikbehandlung.

Soteria, das ist die ursprüngliche Idee und Einrichtung von Mosher in Kalifornien und von Ciompi mit dem ersten ähnlichen (aber nicht gleichen) europäischen Modell in Bern. Beide sind hinsichtlich der konkreten Entwicklung und Durchführung an sich schon sehr achtbare Leistungen praktisch-psychiatrischen Tuns, zunächst unabhängig von den anstossgebenden Ideen (Mosher angeregt von Laing) oder den dazu entwickelten Konzepten (Affektlogik von Ciompi). Die Psychose wird als ein lebensgeschichtlich verständlich zu machender Prozess aufgefasst, der im optimalen Fall für die weitere Lebensentwicklung sinnvoll, sogar heilsam sein könne. Die Einrichtung der Soteria wolle «Raum für Verrücktheit schaffen» (S. 113).

Das therapeutische Angebot ermögliche das Durchleben der psychotischen Episode(n) in einer möglichst toleranten, bergenden, schützenden, Vertrauen vermittelnden, Angst abbauenden Atmosphäre (s. Milieutherapie). Dies in wenn nötig, 1:1-Betreuung in einer kleinen, familienähnlichen, betreuten Wohngemeinschaft. Die ursprüngliche Idee der Medikamentenfreiheit musste bald aufgegeben werden, aber es bleibt ein Ziel, möglichst sparsam zu verordnen und zu dosieren.

Das Selbstverständnis der Soteria-Träger ist beeindruckend:

«Ein therapeutisches Setting wie die Soteria stellt ein einzigartiges Gefäss dar. Dank seiner Offenheit wird sichtbar, dass in der Psychosenbegleitung Prozesse der Menschwerdung durchlaufen werden oder durchlaufen werden können.» (S. 132)

Die Darstellung der Praxis dieser milieutherapeutischen, explizit Psychotherapie im engeren Fachbegriff vermeidenden Psychosenbegleitung (S. 103) wird der Leser ergänzen durch die Berichte von «Bewohnerinnen» (so die Wortwahl für die Träger der an Psychose Leidenden, d.h. Patienten) im freien Gespräch und im Interview (S. 135, 247).

Ciompi selbst (S. 43) stellt die konzeptuellen Grundlagen (Affektlogik, Schizophrenie als eine durch affektive Überforderung und/oder Entgleisung zustande gekommene «Verrückung»), die empirischen Grundlagen (Evaluationsergebnisse) und die Wirkhypothesen (reduziert auf die Formel «nachhaltiger Reduktion der emotionalen Spannung», S. 64, 56) dar. Diese Ausführungen werden sehr schön ergänzt durch Ciompis Kapitel über den «Geist von Soteria» (S. 159). Darin werden sehr praxisnahe Themen berührt, es wird keineswegs nur «geistvoll» spekuliert: die Mitteilung der Diagnose, die Stigmatisierungsfrage, Bemühungen um Entstigmatisierung, Fragen der Inter- und Supervision, der Interaktion mit Einzelpsychotherapie im engeren Sinn (welche als störend abgelehnt wird). Es geht um das Ernstnehmen des psychotischen Menschen, gerade auch da, wo nicht alle seine Erlebnis- und Verhaltensweisen verstanden werden können, und um das Wissen vom gemeinsam Menschlichen (S. 177), das Kranke und Gesunde verbindet (gerade das ein seit dem 19. Jahrhundert historisch immer wieder wichtiges Thema). Hoffmann referiert die empirischen Befunde zu Soteria in den USA und in Europa (S. 69), mit einer insgesamt positiven und optimistischen Bewertung der Ergebnisse, Soteria sei der «üblichen» Klinikbehandlung zumindest gleichwertig. Dabei wird in solchen Studien die Lebensqualität der schweren Zeit des Psychotischseins meist gar nicht berücksichtigt. Die mag in Soteria für die dafür geeigneten (also nicht ausgeschiedenen und/oder transferierten) «Bewohner» besser sein. Allerdings ist die Aufenthaltsdauer in Soteria bis zur Entlassbarkeit auch einiges länger als im Klinik-Setting. Empirische Studien über die Langzeitkatamnese fehlen. Immer wieder sind die Auswahlkriterien für die Bewohner, die nicht standardisierbaren Einzel- und Globaleinflüsse, die Probleme der Kontrollgruppen u.ä. methodenkritisch bewusst zu halten. Die Familienersatzfunktion, die man in Soteria sehen kann (Simon, S. 135) ist nicht für die vielen, die der Hilfe bedürften, zugänglich.

Die Soteria-Idee ist ziemlich fruchtbaranregend für ähnliche Angebote geworden, worüber Machleidt von der Sozialpsychiatrie in Hannover berichtet. Es ist schon von Moshers Einrichtungen in den USA her deutlich, dass Nachahmungsinstitutionen kurzlebig sind, aus personellen (Wer stellt sich solcher Arbeit selbstlos länger zur Verfügung?), personalpolitischen, institutionellen und finanziellen Gründen. Bei dem Versuch, Soteria als beispielgebendes Umwandlungsmodell für psychiatrische Krankenhäuser zu nehmen, geht viel vom Ursprünglichen verloren. Ein schöner, wenn auch schwierig zu realisierender Gedanke ist die Integration von Soteria als Modell in den gesamten psychiatrischen Service. Im Hannoverischen ist das begonnen und soll von Anfang an empirisch überprüft werden.

Ein wertvolles Kapitel sind vier kritische Kommentare von dazu eingeladenen unabhängigen Psychiatern (S. 215).Am meisten hakt eine strenge Kritik nach rezenten Kriterien an den empirischen Evaluationsstudien ein. Danach ist die Wirksamkeit von Soteria nicht gesichert. Die historischen Wurzeln in der Antipsychiatrie und eine damit einhergehende Disposition der Soterianer für eine selbststilisierende Ideologisierung werden angemerkt. Die Gewichtung der Affektivität für die Entwicklung, Auslösung und Heilung solcher Psychosen war vielen Psychiatern vor Kraepelin und Bleuler geläufig.

Soteria als ein Modell einer Betreuungspraxis, die die Person des Kranken in ihrer Lebensgeschichte ernst nimmt und ihn in seinem Ringen um Wiedergewinn oder Erhalt der Selbststeuerung im Bewusstsein beistehen will, nicht so sehr fremd- und expertentherapeutisch, sondern den Selbstheilungskräften vertrauend und pathogene Milieufaktoren vermeidend (soweit möglich) – das bleibt jenseits aller Kritikpunkte achtbar und wertvoll für jede Art psychiatrischer Behandlung. Soteria ist eine Art unspezifisches Basismodell für den Umgang mit psychisch Kranken – jenseits jeder diagnostischen Kategorisierung Menschen in Verwirrung, Angst, aufwühlender Aufregung, Verstörtheit, Verrückung zu begleiten. Es ist gewissermassen basistherapeutisch, indem eine eigentliche gezielte Psychotherapie nicht angeboten wird. Dieses Basismodell, weder historisch neu noch gar (wie im Untertitel) «atypisch», praktisch realisiert zu haben angesichts einer überbordend pharmakologisch, kustodial und heute neuropathologisch und molekular orientierten Psychiatrie in wirtschaftlich schwierigen Zeiten des Gesundheitswesens, das ist die m. E. so sehr anerkennenswerte Tat der Soterianer.

C. Scharfetter, Zürich