Sinn und Unsinn in der Psychotherapieforschung. Eine kritische Auseinandersetzung mit Aussagen und Forschungsmethoden

Dieses Buch ist eine Auseinandersetzung von höchster Aktualität für alle psychotherapeutisch Tätigen und Interessierten. Warum? Es ist die Auseinandersetzung mit kurzfristigen versus langfristigen Überlegungen zu Psychotherapie. Zudem greift es die Grawe-Argumentation auf und widerlegt sie in entscheidenden Punkten.

Die beiden Herausgeber sowie acht Mitautorinnen und -autoren sind mit einer Ausnahme Psychoanalytikerinnen und Psychoanalytiker. Sie sind an der Psychotherapie forschung in Deutschland und in der Schweiz an der Front beteiligt. Sie gehen davon aus, dass die Wirkung von Psychotherapie genügend erwiesen und anerkannt ist. Sie nehmen aber die Herausforderung auf, wie spezifische und unspezifische Wirkfaktoren erforscht werden müssten und könnten. Dabei überprüfen sie auch die provokanten Aussagen von Klaus Grawe, Therapien über 25 Stunden ohne wesentliche Verbesserung verlangten nach einer anderen Methode, sowie seine Behauptung, Psychotherapeuten, die in der Regel mehr als 40 Stunden mit einem Patienten arbeiten, seien ineffektiv.

Das Buch zeigt auf, worum es in der Psychotherapieforschung gehen könnte: «Forschung soll die psychotherapeutische Praxis überprüfen und empiriekontrolliert zu Weiterentwicklung und Fortschritt beitragen. Ziel ... ist es dabei, die Heilungschancen unserer Patienten zu verbessern». Wichtig ist der Ansatz nach Strupp, mit P-T-O Problem-Therapie-Outcome. Bei den Therapiedefinitionen für psychoanalytische Psychotherapie findet sich die Definition von Luborsky, dass als Erfolg gilt, wenn es dem Therapeuten gelingt, den zentralen, unbewussten Beziehungskonflikt des Patienten in Interventionen zutreffend zu deuten und zu bearbeiten.

Die verschiedenen Artikel des Bandes haben gemeinsam, dass sie die Gefahren aufzeigen, die entstehen, wenn Klinik und Forschung gegeneinander ausgespielt werden. Mehrere der Autoren stützen von unterschiedlicher Warte aus die Sicht von Fäh und Fischer, dass konvergente Ergebnisse unterschiedlicher Forschungsmethoden sehr viel verlässlichere Aussagen zu Psychotherapiemethoden erlauben, als wenn methodenselektive Kriterien auf Patienten übertragen werden. Fallstudien und Korrelationsstudien schliessen sich nicht aus, objektive Ratings geben den einzelnen Daten vergleichbaren Wert und so weiter.

Bernhard Rüger nimmt als Statistiker Stellung zu den verschiedenen statistischen Methoden in der Psychotherapieforschung. Wie lassen sich statistische Aussagen in Aussagen zur Psychotherapie umwandeln? Er stellt «klassische» Studien dar, u. a. den Consumers Report, kommentiert von Seligman, sowie Studien von Grawe, und beurteilt sie kritisch mit der jeweiligen Fragestellung.

Welche Aussagen können zu Psychotherapiemethoden im Vergleich gemacht werden? Falk Leichsenring zeigt auf, dass die Methodenvergleiche von Grawe (Verhaltenstherapie versus psychoanalytische Psychotherapie) in den meisten verwendeten Studien von falschen Voraussetzungen ausgehen, indem Verhaltenstherapie nicht reine Verhaltenstherapie, psychoanalytische Psychotherapie nicht psychoanalytische Psychotherapie war. Volker Tschuschke und Horst Kächele messen die Aussagen von Grawe an dessen eigenem wissenschaftlichen Anspruch. Sie überprüfen die 22 Vergleichsstudien, die Grawe et al. zum Vergleich zwischen Verhaltenstherapie und Psychoanalyse verwenden, und kritisieren, dass davon nur 8 zu einem Wirksamkeitsvergleich der Methoden genügen. Eine dieser 8 Studien zeigt die Überlegenheit von Verhaltenstherapie, eine die Überlegenheit von Psychoanalyse, und in 6 Studien war der Vergleich nach Angabe der Autoren der Studien unentschieden. Entsprechend folgern Leichsenring, Tschuschke und Kächele, dass keine seriöse Aussage zu machen ist, solange die elementaren Definitionen und eigenen wissenschaftlichen Ansprüche nicht eingehalten werden. Es gibt keinen klinischen Beweis für die 25- oder 40-Stunden-These von Grawe. Die Autoren bestätigen, dass bei korrekter Indikation Langzeittherapie immer wirkungsvoller ist als begrenzte Interventionen. Dazu werden diverse Studien beigezogen (Rudolf, Weiner, Seligman).

Bezogen auf die Wirksamkeitsmessung wird ausgeführt, dass der Vergleich Verhaltenstherapie – Psychoanalytische Kurztherapie nicht ohne Einbezug der «Inhalte», die verändert werden, gemessen werden kann. So werden auch nicht vorgegebene Konflikte wie z.B. sexuelle Störungen «mitbehandelt». Tschuschke und Kächele plädieren für ein verändertes Forschungsverständnis, bei dem es nicht mehr um eine Über- oder Unterordnung von Psychotherapiemethoden geht, «sondern um präzise Prozessforschung, die uns die wahren Moderatoren des psychotherapeutischen Unternehmens zu identifizieren gestatten, damit sie systematischer ins Kalkül gezogen werden können».

Die Frage nach der Zweckmässigkeit psychotherapeutischer Behandlung ist im politischen Kontext zu sehen. Im ersten Kapitel, «Psychotherapie nach Vorschrift oder nach Bedarf – die Kontroverse um die Leistungsstruktur der Krankenversicherung», stellen die Herausgeber, Markus Fäh und Gottfried Fischer, die Psychotherapie und die Psychotherapieforschung in den Kontext der gesundheitspolitischen Diskussion. Ist Psychotherapie individuell einzusetzen oder nach willkürlichen Vorgaben? Es werden die deutschen und schweizerischen Krankenkassenregelungen diskutiert, die grundsätzlich (noch) individuelle Lösungen vorsehen.

Zur Frage der Zweckmässigkeit gehört die Meyer-Grawe-Kontroverse, die von Ulrich Stuhr genau nachgezeichnet wird. Die Differenz der Experten bezüglich Psychosomatik muss über die Schlagworte hinaus verständlich werden, sollen nicht wesentliche Behandlungsmöglichkeiten gefährdet werden.

Die Bestimmung der Wirtschaftlichkeit von Psychotherapie wird von mehreren Autoren aufgenommen. Es werden diverse Studien zitiert (Dührssen [62], Herold [95], Kächele [95], Seligman [96], Sandell/Stockholm [96]) wobei deren Aussagen sehr verkürzt, nur auf die grundsätzliche Fragestellung der Wirtschaftlichkeit bezogen, wiedergegeben sind. Eine Reduktion auf die jeweilige Fragestellung gilt für das ganze Buch. Sein grosser Wert liegt darin, dass es von der aktuellen Kontroverse ausgehend Autoren und Arbeiten vereint. Was es aber nicht zu leisten beansprucht, sind einzelne vertiefte Darstellungen und Auseinandersetzungen mit allen zitierten Forschungsstudien.

Ganz wichtig ist den Autoren die Qualitätssicherung, bezogen auf Psychotherapieforschung. Tilmann Grande und Thorsten Jakobsen plädieren für die Notwendigkeit psychodynamischer Diagnostik und Veränderungsmessung in quantitativen Studien zur analytischen Psychotherapie und Psychoanalyse. Gottfried Fischer, Jörg Frommer und Brigitte Klein stellen einen Minimalkatalog für die qualitative Ergebnisbewertung zusammen. Es sind «essentials» an methodischen Überlegungen zur Psychotherapieforschung. Sie verlangen qualitative Ergebnisforschung und einen Methodenpluralismus in der Psychotherapieforschung zur Sicherung der Ergebnisse. Klinik und Forschung gehören zusammen. Künstliche Forschungsstudien genügen nicht. Fallstudien müssen systematisiert werden, um aussagekräftiger zu werden. Galt 1930–70 das Interesse vor allem dem Ergebnis, folgte 1969–80 die Kombination von Prozess und Ergebnis. Seit 1980 wird vermehrt auch die Mikrodynamik der Prozesse erforscht. Gottfried Fischer, Markus Fäh und Rosmarie Barwinski Fäh stellen mehrere Arbeitsmodelle zum Verständnis von Veränderung in Psychotherapien vor, die unmittelbar auch den jeweiligen psychotherapeutischen Prozess betreffen.

Ein 20seitiges Literaturverzeichnis und ein 2seitiges Sachregister bestätigen den Wert des Buches als aktuelles Arbeitsinstrument für die Auseinandersetzung mit dem Stellenwert der psychotherapeutischen Arbeit.

Last, but not least: Das Buch liest sich leicht und spannend.

U. Walter, Basel