Anmerkungen zum intrafamilialen Trauma beim Kind

Summary

The intrafamilial trauma in children is presented from a psychodynamic and systemic perspective. We discuss various aspects on an individual level and describe major features contributing to the emergence of a psychological trauma. Family dynamics, relationships and intergenerational characteristics of families where traumata take place are explored. The emotional responses of children to trauma and their long-term effects are reviewed as well as the posttraumatic consequences and developmental disorders.

Zusammenfassung

Der folgende Artikel betrachtet das intrafamiliale Trauma beim Kind aus einem psychodynamischen und systemtheoretischen Gesichtspunkt. Dazu werden verschiedene Aspekte auf der individuellen Ebene und Merkmale zum besseren Verständnis des Entstehens eines psychischen Traumas aufgezeigt. Der Text geht auf die familiale Dynamik, Beziehungsstrukturen und intergenerationelle Charakteristika von Familien, in denen Traumata stattfinden, ein. Die emotionalen Antworten des Kindes auf ein psychisches Trauma wie auch deren Langzeitauswirkungen werden diskutiert. Zudem werden posttraumatische Folgeerscheinungen und Entwicklungsstörungen auf verschiedenen Ebenen erörtert.

Schlüsselwörter:psychisches Trauma beim Kind, familiale Aspekte, Entwicklungsstörungen, Langzeitfolgen

Einleitung

Ein psychisches Trauma, das im Gegensatz zum organischen Trauma zu keinen objektivierbaren Verletzungen führt, hinterlässt oft Wunden, die schlecht heilen, deren Narben oft lebenslänglich sichtbar werden und die plötzlich, scheinbar unerwartet, wieder zu bluten beginnen,Wunden, deren Erinnerungsspuren sich in die persönliche Geschichte eines Individuums einprägen, auch wenn sie dem Bewusstsein der Person verloren gehen. Was sich aus dem Verborgenen (Laethae) enthüllt, nannten die Griechen Alaetheia, Wahrheit. Für Parmenides ist die Alaetheia «eukukleos», wohl abgerundet, ein Kreis ohne Beginn und ohne Ende, so wie sich nachträglich das psychische Trauma klinisch wiederholt; weder ist sein Ursprung ersichtlich noch sein Ende, eine Heilung, voraussehbar [1].

Ich spreche im folgenden von Traumata, die sich im familialen Kontext ereignen.Dazu gehören: Misshandlung,Vernachlässigung und Deprivation, Verlust von geliebten Personen, Trennung, Miterleben von grausamen Taten, kulturelle Entwurzelung.

Zu den extrafamilialen Traumata zählen Folgen menschlicher Aggressionen und Grausamkeiten wie z.B. Krieg und Terrorismus, ausserdem Katastrophen, die durch menschliches Versagen in technischen Belangen entstehen (z.B. Flugzeugunfälle, industrielle Katastrophen), und schliesslich auch die Naturkatastrophen wie Erdbeben und Überschwemmungen [2].

Die folgenden Fragen finden wegen der Komplexität des menschlichen Wesens an sich und seiner vielfältigen Vernetzung in der Umwelt, in der es aufwächst, keine definitiven Antworten: Wann entsteht ein solches Trauma, welche äusseren,welche inneren Faktoren lösen es aus? Welche Auswirkungen kurzfristiger,aber auch langfristiger Art haben traumatische Ereignisse? Was erleben die Kinder dabei,und wie versuchen sie mit einem psychischen Trauma umzugehen? Warum scheinen gewisse Kinder, die schweren psychischen Traumata während vieler Jahre ausgesetzt waren, psychisch weniger betroffen zu sein als andere Kinder, für die anscheinend bereits nicht so schwerwiegende Erlebnisse traumatisch sind?

Psychodynamische Aspekte

Trauma ist ein «Ereignis im Leben des Subjekts,das definiert wird durch seine Intensität, die Unfähigkeit des Subjekts,adäquat darauf zu antworten,die Erschütterung und die dauerhaften pathogenen Wirkungen,die es in der psychischen Organisation hervorruft.«Ökonomisch ausgedrückt,ist das Trauma gekennzeichnet durch ein Anfluten von Reizen, die im Vergleich mit der Toleranz des Subjekts und seiner Fähigkeit, diese Reize psychisch zu bemeistern und zu bearbeiten, exzessiv sind» [3]. Der Begriff des Traumas entspricht einer konzeptuellen Brücke zwischen einem Ereignis und seinem Niederschlag. Er versucht dementsprechend die äussere Realität, die Ereignisse des Lebens, mit ihren Folgen auf die innere Welt eines Individuums zu verbinden und damit eine Beziehung zwischen innerer und äusserer Wirklichkeit herzustellen.

S.Freud (1892–1934) stellte sich während seines ganzen Lebens die Frage, ob in erster Linie die äusseren Einwirkungen oder die phantasmatische Ausgestaltung dieser mit individuellen Bedeutungen erlebten Realität,die innere Verarbeitung dieser äusseren Einwirkungen, für die psychischen Folgen verantwortlich ist.Er kam zum Schluss,dass es sich bei allen Erinnerungen vor allem um phantasmatische Konstruktionen handelt. Nicht das Trauma an sich, sondern wie es nachträglich verarbeitet wird, sei der pathogene Faktor, z.B. wenn frühkindliche traumatische Erfahrungen in der Gegenwart unintegriert und unmodifiziert blieben. Für verschiedene Autoren ist es aber auch eindeutig, dass die direkte Einwirkung ereignisreicher Erlebnisse auf die innere psychische Welt mit ihren Phantasien und triebhaften Besetzungen nicht unterschätzt werden darf [4].D.W.Winnicott betrachtet jedes Ereignis, das das Kontinuitätserleben im Subjekt unterbricht, als Trauma. Für L. Shengold [5] ist ein überwältigendes psychisches Trauma gleichzusetzen mit Seelenmord.

Für T. Nathan [6] stellt der undenkbare und unaussprechbare Verlust des kulturellen Umfelds an sich ein psychisches Trauma dar, da jedes Individuum auf sein kulturelles Umfeld angewiesen ist, um die Realität zu entschlüsseln.

Für gewisse Individuen scheint es keine Verarbeitung von psychischen Traumata zu geben: Der Alptraum der Vergangenheit wird dann in der Gegenwart gelebt und zur einzigen Perspektive der Zukunft.

M. Khan [7] entwickelte das Konzept des kumulativen Trauma.In Anlehnung an Winnicott galt ihm vor allem die mangelnde Schutzschildfunktion der Mutter als traumatisch. Dazu stellte er die Hypothese eines Kurzschlusses zwischen Psyche und Soma auf.Was psychisch nicht integriert werden könne, präge sich im Körper ein und manifestiere sich in psychosomatischen Erscheinungen, die sich stets wiederholen könnten.Es sei,wie wenn der Körper sich «erinnere» und das Kind in den Körper eintrage, einschreibe, was psychisch zu empfinden nicht aushaltbar, nicht ertragbar sei.

Für C. Barrois [8] ist das psychische Trauma immer dem Geheimnis und der absoluten Sinnlosigkeit unterworfen, weil es auf der Erfahrung von radikaler Nichtkommunizierbarkeit gründet, auch wenn diese interaktiv ist. Es kann als das Ergebnis eines durch die individuelle Psyche nicht beherrschbaren Überflutetwerdens betrachtet werden,als ein durch eine gegebene Situation ausgelöstes Schreckerlebnis oder als Schaffung einer tot-lebendigen Enklave, einer «Krypte», wie sie von N.Abraham [9] beschrieben wurde.

Das folgende Fallbeispiel erläutert diese intergenerationelle Übertragung einer psychischen Erbschaft von Eltern auf Kinder: Cindy, 9jährig, leidet seit der Kleinkindzeit unter Schlafstörungen mit Alpträumen, deren Inhalt darin besteht, dass ein undurchsichtiges maskiertes Phantom Cindy entführen will. In der psychoanalytisch orientierten Psychotherapie von Cindys Mutter kommt der nichtvollzogene Trauerprozess um den Verlust ihres kriegsinvaliden Vaters im Alter von 3 Jahren zum Vorschein, eines Vaters, von dem sie nicht weiss, ob er noch lebt oder in einem psychiatrischen Asyl interniert ist.

Unintegrierte, nicht verarbeitete traumatische Erlebnisse werden durch unbewusste nicht-verbale Kommunikation auf das Kind übertragen, das sich mit den abgespaltenen Teilen der Elternrepräsentanzen identifiziert und diese in die eigene Selbstrepräsentanz aufnimmt [10]. Wie eine Art kulturelles Erbe können die Folgen schwerer psychischer Traumata von einer Generation zur anderen weitergegeben werden. Die Geschichte der Eltern ist nicht trennbar von der persönlichen Geschichte des Kindes.

In der traumatischen Situation erleidet das Kind einen persönlichen Verlust von Liebe,Zuneigung und Schutz,auf die es in seiner Abhängigkeit und Bedürftigkeit existenziell und essentiell angewiesen wäre. «Genügend gutes mütterliches oder elterliches Holding», sagt Winnicott [11,12], schaffe das Gefühl des sich Verlassenkönnens auf die menschliche Umwelt im Sinne einer Garantie der Kontinuität der persönlichen Erfahrung. Ein Kind ist depriviert, wenn es diese Erfahrung des Sichverlassenkönnens nicht gekannt hat, die Kontinuität in seinem Leben und in seiner Entwicklung unterbrochen wird.Die Erfahrung,von den Eltern abgelehnt oder verstossen worden zu sein, führt zu Gefühlen, ausgeliefert und der fundamentalen Liebe beraubt worden zu sein. Das wird oft als der Faktor beschrieben, der bei Kindern am psychischen Trauma am meisten beteiligt ist [13].

Über die traumatische Szene [14] kann nicht gesprochen werden, es kommt zum Kommunikationsabbruch. In diesem Sinne findet das Trauma immer in der Beziehung zu einer anderen emotionell bedeutungsvollen Person statt. Diese Kommunikationsunmöglichkeit kann sich natürlich auf verschiedenen Ebenen abspielen:Der Säugling und das Kleinkind besitzen noch gar nicht die nötigen Wahrnehmungsfunktionen und -strukturen, um ein mit überwältigenden Gefühlen verbundenes Erlebnis organisierend aufnehmen zu können. Aber auch das ältere Kind wird von Gefühlen der Hilflosigkeit, der Ohnmacht und der Verzweiflung überflutet, die es in einen Vernichtungs-, Verblüffungs- und Verwirrungszustand stürzen.

Ferenczi hat 1933 in «Sprachverwirrung zwischen den Erwachsenen und dem Kinde» bereits dargelegt, dass dort, wo das Kind zärtliches Spiel im Austausch mit dem Erwachsenen erwartet, dieser manchmal mit sexuellen oder aggressiven Leidenschaften antwortet. «Die Angst vor den hemmungslosen, also gleichsam verrückten Erwachsenen macht das Kind sozusagen zum Psychiater, und um das zu werden und sich vor den Gefahren seitens Personen ohne Selbstkontrolle zu schützen, muss es sich mit ihnen zunächst vollkommen zu identifizieren wissen.» ([15], S. 311) Das Kind fühlt sich gespalten zwischen seiner Unschuld und der Schuld des Erwachsenen, mit dem es sich identifiziert und sich schuldig wähnt, gespalten zwischen den Möglichkeiten, Mitschuldiger des Erwachsenen zu werden, und seinem eigenen Widerstreben nachzugeben. «… die noch zu schwach entwickelte Persönlichkeit (antwortet) auf plötzliche Unlust, anstatt mit Abwehr, mit ängstlicher Identifizierung und Introjektion des Bedrohenden oder Angreifenden» ([15], S. 309).

In der Folge versucht das Kind,eine Phantasiewelt aufzubauen, die ihm als eine Art Überlebensstrategie dient. Diese Phantasmen, die sich das Kind nach dem Erlebnis, also nachträglich, konstruiert, können als ein Versuch verstanden werden, einen Sinneszusammenhang für das, was mit ihm geschehen ist, zu finden. Das Kind sucht auf der Phantasieebene eine «Erklärung», um das Ereignis verstehen zu können.Diese Phantasiebildungen stellen innerpsychische Konflikte dar und werden oft in Symptomen ausgedrückt. Der Sinn und die Bedeutung, die Kinder einer solchen Herausforderung mit ihrer affektiven Antwort geben, bilden die Basis der posttraumatischen Anpassung.

Fallbeispiel: Ein 8jähriges Mädchen, das mit 2 Jahren zur Adoption aufgenommen wurde,wurde wegen einer massiven Opposition, Langsamkeit, Apathie, Anorexie, Onanie und Lernstörung – es wollte nicht lesen lernen – von seiner Adoptivmutter zur Konsultation gebracht.Aurelia sprach in dieser ersten Begegnung nicht,spielte jedoch und kommentierte die Spielszene am Ende der halben Stunde zusammengefasst etwa folgendermassen: Hier ist eine arme Familie, die nicht genug Geld hat; die Kinder haben nichts zu essen. Das älteste Mädchen ist mit anderen Leuten fortgegangen, um Geld zu holen,es wird zurückkommen.Die Mutter (sie steht im Spiel auf einer Terrasse,zu der eine Treppe führt) sieht ihr Kind und weiss, dass es zurückkommen wird.Auf die Frage «wann» antwortet Aurelia:«Das Mädchen wird die gleiche Grösse haben, wenn es zurückkommen wird, mit viel Geld.»

Als diese Szene den Eltern erzählt wurde, waren sie bestürzt,da,wie von ihnen zu erfahren war, die biologische Mutter tatsächlich von einem Balkon mit Treppe dem Kind gewinkt hatte, als die Adoptiveltern es für immer mit sich genommen hatten.Aurelia verlor ihre biologische Mutter,ihre erste Liebesbeziehung.Was ihr in diesem Moment der definitiven Trennung geschah,warum ihre Mutter sie verliess und «verstiess», darüber konnte Aurelia niemals mit ihrer Mutter sprechen, denn die Kommunikation war abgebrochen. Die persönliche Phantasiekonstruktion dieses Erlebnisses, die aussagt,dass Aurelia nicht wachsen dürfe,wurde für sie pathogen, d.h. sie enthielt das Verbot, zu essen, lesen zu lernen usw., schien sie zu zwingen, ihren Wachstumsprozess aufzuhalten.Gleichzeitig konnte Aurelia auf diese Weise dank ihrer Phantasie ihre Loyalitätsbindung an die Mutter aufrechterhalten.

Dieses Beispiel zeigt, dass traumatische Erlebnisse,auch wenn sie bewusst nicht erinnert werden, im Unbewussten Erinnerungsspuren hinterlassen können. (Wie Freud bereits sagte, nichts geht verloren im psychischen Apparat.)

Familiale Aspekte

Familien, in denen Missbrauch stattfindet, weisen gewisse Gemeinsamkeiten in der familialen Dynamik, in den Beziehungsstrukturen und den intergenerationellen Übertragungsmechanismen auf [16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27]. In diesen Familien, die ihre Kinder traumatischen Situationen aussetzen,haben die Eltern sehr oft selbst als Kinder traumatische Ereignisse erlebt.Komponenten solcher Erlebnisse werden in die Funktionsmodalitäten des Familienlebens der nächsten Generation eingeschlossen. Die daraus hervorgehenden klinischen Erscheinungen zeigen sich durch Hierarchie- und Abgrenzungsstörung auf der Familien-Systemebene sowie durch Kommunikations- und Koordinationsschwierigkeiten, sowohl innerhalb der Familie als auch zwischen der Familie und ihrer Umgebung.

Es kommt zu intergenerationellen Triangulierungen. Unter der Triangulierung in der familientherapeutischen Terminologie versteht man, dass die Eltern das Kind in ihren Konflikt einschliessen; es handelt sich um einen interaktiven Prozess (im Gegensatz zur intrapsychischen triangulären Struktur des Ödipuskomplexes im psychodynamischen Sinn). Wenn Erwachsene ihre Paarkonflikte und Spannungen nicht bewältigen können, verlagern sie diese häufig auf ein Kind; das klassische Beispiel ist das «Sündenbockkind». In der Regel handelt es sich um das Kind, das am engsten mit dem Elternteil identifziert ist; es erinnert ihn oft an eigene, unakzeptable Triebimpulse oder Charakterzüge.Das Kind seinerseits nimmt es auf sich,getadelt zu werden,und glaubt,Bestrafung zu verdienen. Bei Missbrauch ist die Umkehr der Rollenfunktionen häufig der Fall.In der Hierarchie wird das Kind auf die Ebene der Eltern gestellt und wird auf versteckte Weise zum Alliierten eines Elternteils gegenüber dem anderen; oder das sogenannt parentifizierte Kind übernimmt Elternfunktionen für einen Elternteil, der z.B. an Depressionen oder Toxikomanie leidet. Das Kind kann auch Ersatzrollen, z.B. Vater- oder Mutterrolle, gegenüber Geschwistern ausüben oder als sexueller Partner, z.B. in Inzestbeziehungen. Kinder werden zu parentifizierten Delegierten, wenn sie durch den Prozess der Introjektion unbewusste Missionen ihrer Eltern zu erfüllen versuchen [28].

Zur Triangulierung in der familientherapeutischen Terminologie kommt es, wenn elterliche Funktionen ungenügend sind oder das Ausbrechen eines versteckten ehelichen Konflikts verhütet werden soll. Die Erwachsenen projizieren spezifische Selbst- und Objektrepräsentanzen und nicht integrierte Triebimpulse auf das Kind,das versucht, seine eigenen Gefühle zu unterdrücken und dem inkompetenten Erwachsenen zu helfen. Wenn interpersonelle Grenzen immer wieder verletzt werden, lernt das Kind weder eigene Grenzen zu setzen noch eigene Gefühle und Bedürfnisse zu empfinden, geschweige denn, sie auszudrücken. Die Entwicklung eines falschen Selbst als adaptiver Struktur erlaubt es dem Kind, sich gegenüber seinen Eltern loyal zu verhalten und gleichzeitig sich selbst gegenüber auch wahrhaftig zu sein, da das falsche Selbst wie ein Schild das wahre Selbst zwar schützt, es aber an seiner Entwicklung hindert [29].

Traumatisierte und traumatisierende Familien stützen sich sehr stark auf Abwehrmechanismen wie Verneinung, Banalisierung und Vermeidung, um sich vor traumatischen Erinnerungen zu schützen. Die Familienmitglieder verpflichten sich zum Schweigen und zur Geheimhaltung, oft unter Einwirkung von Erpressung, Vergeltungsdrohungen oder Zwangsnötigungen. Die Furcht vor der Umwelt, vor einer Enthüllung ist scheinbar so gross, weil sich dahinter die Angst vor einem inneren Zusammenbruch,ob familial und/oder individuell, verbirgt. Nicht nur der Missbrauch oder die Gewalttätigkeit an sich, sondern bereits deren Aufdeckung kann eine explosive Krise auslösen.

Im folgenden Fallbeispiel wird die Krise durch das Kind provoziert: Jerôme, 10jährig, äusserte Suiziddrohungen,die mit dem Medikamenten- und Alkoholabusus seiner an Depressionen leidenden Mutter zusammenhängen.Die Mutter verlangte von ihm, hinter dem Rücken seines Vaters Alkohol zu kaufen. Jerôme sagte, er habe alles versucht, um seine Mutter in ihren Verstimmungen zu helfen und sie zu überwachen, um sie von ihrer Sucht abzuhalten.

Jerôme war hochgradig parentifiziert:Er fühlte sich verantwortlich, seine Mutter aus der Depression und der Toxikomanie zu retten. Die Mutter verunmöglichte dies, indem sie ihn, in einer geheimzuhaltenden Allianzbeziehung, die sich gegen den Vater richtete, zum Alkohollieferanten machte. Jerôme brach unter gewaltigen Schuldund Illoyalitätsgefühlen zusammen. Seine ganze Wut und Aggressivität richtete er dabei gegen sich selbst.

Posttraumatische Folgen

Misshandlungen, die eine akute physische oder psychische Aggression darstellen und das Kind mit Gefühlen von Vernichtung und Verlassenwerden bedrohen, können von den chronischen traumatischen Formen wie Vernachlässigung, Deprivation unterschieden werden.In der ersten Situation handelt es sich um eine exzessive Erregung,welche die Bewältigungsfähigkeiten des Subjekts übersteigt. In der zweiten Situation handelt es sich um einen Mangel an menschlicher Zuwendung, die notwendig wäre, um die grundlegenden Entwicklungsbedürfnisse des Kindes zu erfüllen.

Die ICD-Klassifikation (1994) unterscheidet erstens die akute Belastungsreaktion (F43-01), definiert als: «vorübergehende Störung, die sich bei einem psychisch nicht manifest gestörten Menschen als Reaktion auf eine aussergewöhnliche physische oder psychische Belastung entwickelt und die im allgemeinen innerhalb von Stunden oder Tagen abklingt», von zweitens der posttraumatischen Belastungsstörung (F43.11) (PTSD),die «entsteht als eine verzögerte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation kürzerer oder längerer Dauer mit aussergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem Ausmass, die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde» und drittens die andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung (F62.0): «Eine andauernde, wenigstens über 2 Jahre bestehende Persönlichkeitsänderung kann einer Belastung katastrophalen Ausmasses folgen… Eine posttraumatische Belastungsstörung kann dieser Form der Persönlichkeitsänderung vorausgegangen sein».

Protektive Faktoren und Bewältigungsmechanismen

«Die individuelle Vulnerabilität und die zur Verfügung stehenden Bewältigungsmechanismen spielen bei Auftreten und Schweregrad der aktuen Belastungsreaktion eine Rolle.» «Prädisponierende Faktoren wie bestimmte, z.B. zwanghafte oder asthenische Persönlichkeitszüge oder neurotische Erkrankungen in der Vorgeschichte können die Schwelle für die Entwicklung dieses Syndroms (posttraumtische Belastungsstörung) senken und seinen Verlauf erschweren, …» (ICD 10 [30]).

Je nach Alter, Entwicklungsstadium und Kontext haben Traumatisierungen unterschiedliche Auswirkungen. Erst im Verlauf der Entwicklung erhalten Ich-Funktionen eine relative und sekundäre Autonomie; ebenso erlangen auch Abwehr-, Anpassungs- und Bewältigungsmechanismen erst später einen grösseren Reifegrad.Die Auswirkung der Traumatisierung hängt auch davon ab, in welchem Ausmass das Kind ein Grundvertrauen in sich selbst, dem eigenen Körper und zu den bedeutungsvollen Personen der übrigen Aussenwelt aufbauen konnte [31].

Problemzentrierte Bewältigungsmechanismen werden anscheinend während der Vorschuljahre erworben, wohingegen emotional zentrierte Bewältigungsfähigkeiten erst in der späteren Kindheit oder frühen Adoleszenz erlernt werden [32]. Protektive Funktionen können gute kognitive Fähigkeiten übernehmen, da sie beeinflussen, wie traumatische Ereignisse interpretiert werden.Vorbestehende Psychopathologie oder vorbestehende physische oder emotionale Vulnerabilität hingegen führt zu verstärkten posttraumatischen Belastungsstörungen [33].

Auswirkungen psychischer Traumata können in allen Entwicklungsgebieten auftreten: Wachstumsstillstand, Entwicklungsrückstände, Funktionsstörungen und Strukturveränderungen betreffen immer Körper, Seele und Gehirn und spielen sich wohl in multidimensionalen Interaktionen auf psycho-neuro-endokrino-immunologischen Achsen ab.

Aspekte neurobiologischer Auswirkungen

Die Trennung eines Säuglings von seiner Mutter führt zu langandauernden neurobiologischen Veränderungen, und zwar auf dem Gebiet der Neurotransmitter (wie z.B.Serotonin,Catecholamine), die ihrerseits Störungen des Herzrhythmus, der Körpertemperatur und des Schlafes zur Folge haben [34]. Es wird postuliert, dass Kinder, die solche Trennungen erlebt haben, verletzbar bleiben, da Störungen auf dem Gebiet des Neurotransmitter-Systems in späteren Stresssituationen reaktiviert werden können,z.B.in Situationen,die mit dem Verlust von affektiven Beziehungen verbunden sind.

Auch sind diese Kinder für somatische Störungen und speziell für Infektionskrankheiten anfälliger. Dem Körper des Kindes kommt dann scheinbar die Funktion zu, unerträgliche Affekte auszudrücken. Die entsprechenden Manifestationen in Form von somatischen Symptomen sind als Hilferufe ernst zu nehmen und haben oft symbolischen Charakter, z.B. das Auftreten von Asthmaanfällen oder das Aufflackern von Hautmanifestationen (Ekzem) im Zusammenhang mit traumatisch erlebten oder schmerzlichen Trennungen.

Fallbeispiel: Michel, 8jährig, lebte getrennt von seiner Mutter mit seinem wiederverheirateten Vater. Vor jeder Begegnung mit seiner Mutter flammte sein Ekzem massiv auf. Der Knabe lebte in einem antizipierenden Angstzustand,dass ihn überwältigende Gefühle wiederkehren könnten, Gefühle, die er bei der traumatisch erlebten Trennung von seiner Mutter im Säuglingsalter empfunden hatte.

Anzieu [35] spricht von einer toxischen Funktion des Haut-Ich;er betrachet das Ekzem als einen Versuch des Subjekts, von aussen die körperliche Oberfläche des Selbst zu spüren, und zwar in seiner schmerzlichen Zerrissenheit.

Die posttraumatische Belastungsstörung (PTSD) wird als Störung des limbischen Systems betrachtet, in deren Mittelpunkt die Amygdala steht.Wesentliche Veränderungen ergeben sich im Locus coeruleus, der die Ausschüttung der Katecholamine reguliert und den Körper für eine Krisensituation mobilisiert. Wenn eine posttraumatische Belastungsstörung vorliegt, kommt es zu Überreaktionen des limbischen Systems mit Symptomen der Angst, Furcht, Hypervigilanz, leichter Erregbarkeit, Bereitschaft zu Kampf oder Flucht. «Wer Opfer eines verheerenden Traumas geworden ist, ist biologisch nicht mehr derselbe wie vorher.» «Jeder unkontrollierbare Stress kann dieselbe biologische Wirkung haben» [36].Die Amygdala nimmt im Aufbau des Gehirns eine Vorzugsstellung als emotionaler Wachposten ein [37]. Sie ist Sitz von Emotionen und Speicher von emotionalen Erinnerungen. Sensorische, optische oder akustische Signale gelangen zuerst zum Thalamus und dann zum Kortex.Wenn es zu einer emotionalen Reaktion kommt, läuft ein Signal zur Amygdala und aktiviert die emotionalen Zentren. Ein kleinerer Anteil des ursprünglichen Signals gelangt aber vom Thalamus direkt zur Amygdala. Die Transmission erfolgt schneller und erlaubt eine raschere, wenn auch weniger genaue Reaktion. Auf diese Weise kann die Amygdala eine Reaktion auslösen, noch bevor die kortikalen Zentren ganz verstanden haben, was vor sich geht.

Deprivationen in der Kindheit können zu verschiedenen Suchtverhaltensweisen führen, wobei die genaue Beziehung von Suchtverhalten und endogenem Opiatsystem noch nicht bekannt ist. Opiate haben die Fähigkeit, Trennungs- und Entfremdungsgefühle zu mildern, d.h. sie erhöhen die Schmerzunempfindlichkeit.Es wird vermutet,dass Kinder,die in der frühen Kindheit Trennungsangst erlebt haben, später versuchen, sich so zu verhalten, dass ihr Opiatsystem stimuliert wird, um ihre Erregungs- und unerträglichen Angstzustände zu beruhigen. Diese Kinder haben die Tendenz, sich traumatischen Situationen immer wieder auszusetzen [38].

Fallbeispiel: Jean ist ein 6jähriger adoptierter Knabe, der wegen seines autodestruktiven Verhaltens in der Schule nicht mehr gestützt werden kann. In einer analytisch orientierten Gruppentherapie muss Jean, der sich wiederholend zu verletzen versucht, andauernd physisch gehalten werden. Schliesslich ruft er aus: «Ich will mich töten» und stellt später die Frage: «Warum kann ich mich nicht töten?» Jean ist ein emotional depriviertes Kind: Was er in der Vergangenheit passiv erlebt hat, nämlich aus seiner Familie ausgestossen und ausgesetzt zu werden, was einem Infantizid gleichkommt, agiert er nun in autodestruktivem Verhalten.

Zu den Auswirkungen auf die motorische und sprachliche Entwicklung

Green [39] versuchte anhand von Psychotherapiebeobachtungen missbrauchter Säuglinge und Kleinkinder das Zustandekommen von Entwicklungsstörungen zu erklären. Er stellte fest, dass solche Säuglinge und Kleinkinder den Blickkontakt mit Eltern vermieden,Distanz bewahrten und sich den Eltern nur von der Seite oder von hinten näherten. Die Kinder sassen oft unbeweglich herum, waren aber überwach. Dieser Zustand der Überwachheit verhinderte ein normales Lernen auf sprachlichem und motorischem Gebiet.

Kinder,die dann oft misshandelt werden,wenn sie schreien, weinen oder auch nur vokalisieren, lernen, ihre verbalen Expressionen zu unterdrücken, und bremsen damit die Entwicklung. Sie erlernen die Sprache spät, und Artikulations- und Expressionsprobleme sind häufig. Auf die gleiche Weise verzichten missbrauchte Kinder auf ihre motorischen Aktivitäten, wie z.B. Auf-allen-Vierengehen, klettern usw., wenn diese störend für die Umgebung sind, was zu vorübergehenden Störungen ihrer Reflexe, ihrer Koordination und ihres Tonus führen kann. Diese Kinder sind motorisch oft sehr ungeschickt und verletzen sich leicht.

Säuglinge und Kleinkinder, die in einem Zustand von extremer Angst und Hilflosigkeit alleingelassen werden, weinen sich schliesslich in einen Erschöpfungsschlaf, was als physiologischer Schutzmechanismus, als Vermeiden eines «psychischen Todes» betrachtet werden kann.

Zu den Auswirkungen auf emotionaler Ebene

Die Antwort auf verschiedene psychische Traumata wie Entführung, Missbrauch, Deprivation, Inzest [40] wurde als biphasisch beschrieben.Sie ist durch zunächst Übererregbarkeit und Von-Affekten-Überflutetwerden,dann durch apathische Einkapselung und emotionale Verschlossenheit charakterisiert [41,42].

Irgend ein physiologischer, emotioneller, sensorischer Stimulus kann später das Kind dermassen erregen und überwältigen,dass es mit motorischer Hyperaktivität,einer explosiven Aggressivität sich selbst oder anderen gegenüber,oder mit einem panischen Schreckzustand, seltener mit Wein- und Schreikrisen reagiert.Dabei handelt es sich um extreme Reaktionen gegenüber externen und internen Stimuli.Deprivierte Kinder können Angst und Aggressivität sich selbst und andern gegenüber nicht modulieren, ihre eigene Erregbarkeit nicht regulieren. Dabei wird die Frage eines Zusammenhangs von persistierenden unerträglichen Affekt- und Erregungszuständen und Toxikomanie bei Jugendlichen immer wieder aufgeworfen.

Eine andere innere Antwort des Kindes besteht in einem Zustand der Teilnahme- und Freudlosigkeit: Es entsteht Anhedonie. Man nimmt an, dass durch das Trauma Veränderungen des Endorphingehalts ausgelöst werden und eine Betäubung bestimmter Gefühle auftritt. Das führt zu allgemeiner emotionaler Taubheit, dissoziierten Gefühlen, vom Leben und von der Anteilnahme an den Gefühlen anderer abgeschnitten zu sein. Die Kinder sind verstimmt, isolieren sich, ziehen sich affektiv ganz in sich zurück, sind apathisch, jedoch gleichzeitig überwach und verharren in einem sogenannten «gefrorenen Wachsamkeitszustand» (frozen-watchfulness).

Fallbeispiel: Sabine, 8jährig, trägt ein undurchsichtiges Maskengesicht, sie bleibt ganz versteift in ihrem Körper unbeweglich sitzen, antwortet kaum oder mit «ich weiss nicht». Sie beginnt mit grosser Mühe mehrmals Häuser zu zeichnen, die in zwei Teile zerschnitten sind und brennen. Sabine sagt: «Niemand wird lebend aus diesen Häusern herauskommen, nur eine Katze.» Sie möchte gerne diese Katze sein. Sabines grösster Schreck ist es, blind zu werden, sie hat also panische Angst davor, nicht mehr voraussehen und kontrollieren zu können, welche Katastrophen ihr bevorstehen, nämlich die Wiederkehr von unerträglichen Gefühlen ihrer einst traumatischen Erlebnisse. Bei der ersten Hospitalisation der 18 Monate alten Sabine in einem schweren Verwahrlosungszustand wurde ein Entwicklungsrückstand von 11–12 Monaten festgestellt.

Als signifikantes Merkmal eines posttraumatischen Zustands wird das Verhalten eines Kindes gewertet,das nicht mehr lächelt,weder auf Lachen antwortet noch ein Lächeln initiiert und das sich auf den Austausch von Freude, Vergnügen, Gratifikation mit anderen nicht mehr einlassen kann. Hinter dem affektiven Sich-Abkapseln versteckt sich oft ein chronisch-depressiver Zustand und/ oder in Schach gehaltene Wut- und Hassgefühle. Die Kinder können eine affektive Tonalität nicht aufrechterhalten, ihre affektiven Kommunikationen sind unberechenbar, von hoher Ambivalenz und Ambiguität gefärbt und oft sehr oberflächlich. Die Frage ist nicht immer leicht zu beantworten,ob Verwahrlosung und Missbrauch solche gestörten affektiven Kommunikationen schaffen, oder ob dieses affektive Klima Vernachlässigung und Missbrauch begünstigt. Solche Eltern und Kinder befinden sich in einer Art maligner Verklammerung [43], die sie nicht verändern können.

Zu den Auswirkungen auf kognitiver Ebene

Bei den kognitiven Dysfunktionen handelt es sich um Entwicklungsverzögerungen als Folge von akustischen und visuellen Wahrnehmungsstörungen. Die Kinder sind nicht fähig, mentale Bilder als Problemlösungen zu benützen,und müssen sich so auf sensomotorisches Handeln abstützen, um Veränderungen zu bewältigen. Eines der markantesten Zeichen ist, dass kognitive Strukturen und Funktionen so sehr fixiert sind, dass eine dynamische Veränderung nicht stattfinden kann. Die Wachsamkeit des autonomen Nervensystems und der permanente Angstzustand verhindern die Fähigkeit, zu planen und mit Alternativen zu spielen.Die Kinder zeigen ein Fehlen essentieller Neugierde, die für exploratorisches Verhalten sowie für Lernprozesse nötig wäre [34].

Auf dem Gebiet der Wahrnehmung und der Kenntnis von sich selbst und anderen funktionieren traumatisierte Kinder eindeutig schlechter.Sie haben z.B. grosse Mühe, Geschichten zu erzählen, und empfinden dabei keine Freude.Ihre Erzählungen widerspiegeln inhaltlich oft schreckliche Ereignisse wie Mord,Entführung,Verlassen- und Verstossenwerden und finden selten ein glückliches Ende,anders als dies bei Kontrollgruppen der Fall ist.

Je länger eine traumatische Situation andauert, je weniger das Kind sich seiner Umgebung anpassen kann, desto mehr wird es seine Energie aufwenden, sich eine innere Welt mit multiplen allmächtigen Identitäten zu schaffen,eine Welt,die es nicht mehr mit der Realität konfrontiert und in der es nicht mehr der Kritik, dem Vergleich oder dem Urteil unterzogen wird.

Fallbeispiel: Luc, 11jähriger Adoptivsohn, führt in Kleinkindsprache einen «Dialog» mit seinem Clown,der ihm mit feiner Stimme Befehle erteilt,die Luc unbedingt ausführen muss. Es ist der Clown, sagt Luc, der all die Dummheiten begeht, für die er ungerechterweise angeklagt wird. Der Clown steht in Verbindung mit den bedeutungsvollen Personen, die Luc in seinem Ursprungsland kannte.Luc sei in der Kindheit sexuell missbraucht worden.Was er damals als ohnmächtiges Opfer erlebt hat,reinszeniert er, in dem er sich seinem Clown zwar ausliefert, so aber seine Wut- und Rachegfühle als aktiver Täter, in der Identifikation mit dem Aggressor,ausdrücken kann. Die Spaltung ermöglicht Luc, den Wunsch aufrecht zu erhalten, ein gutes Kind zu sein und geliebt zu werden.

Die posttraumatischen Folgen resultieren also aus komplexen dynamischen Wechselwirkungen zwischen der inneren und äusseren Welt des Kindes, zwischen Tatsachen und deren subjektiver Bedeutung, zwischen dem traumatischen Ereignis und den postraumatischen Verarbeitungsmöglichkeiten. Sie stehen immer in Beziehung zum Entwicklungszustand des Kindes und seinem familialen und sozialen Kontext. Erhöhte Vulnerabilität, persistierende chronische Ängstlichkeit, emotionale Taubheit oder post-traumatische Belastungsstörungen gehören unter anderem zu posttraumatischen Zustandsbildern.

Zwischen Knaben und Mädchen werden unterschiedliche psychische Entwicklungstendenzen beschrieben: Mädchen weisen eher Depressionen und selbstdestruktives Verhalten auf, neigen also zur Identifikation mit der Opferposition. Sie entwickeln ein chronisches Gefühl von Hilflosigkeit. Sie sind leichter verletzbar,und die Gefahr ist gross, dass sie wieder ausgenützt,wieder zum Opfer werden. Knaben identifizieren sich vermehrt mit der Aggressorposition, verhalten sich destruktiv bis zum delinquenten Agieren, zeigen sich aber auch in Beziehungen mit jüngeren Kindern aggressiv und lassen Schwächere erleben, wie mit ihnen selbst umgegangen wurde.

Wenn ein oder mehrere psychische Traumata nicht in die Globalität der Lebenserfahrungen integriert werden können, bleibt das Opfer ans Trauma fixiert. Die Spaltung, ein hauptsächlicher Abwehrmechanismus, erlaubt, das traumatische Geschehen aus dem wachen Bewusstsein herauszustossen, die Erinnerung an das Ereignis zu verdrängen, die ursprünglichen Gefühle von Angst, Hilflosigkeit und Verzweiflung abzuspalten.In späteren Stresssituationen reagieren die Kinder dann mit der emotionellen Intensität,die sie im Moment des Traumas empfunden haben, als ob dieses sich wiederholen würde. Sie können nicht verstehen, was mit ihnen geschieht, da die historische, biographische Referenz sich im Unbewussten befindet.Selbst wenn die Kinder versuchen,emotionale Distanz zu behalten und emotionale Situationen zu vermeiden, die mit dem Trauma in Beziehung stehen könnten, können Erinnerungsspuren nicht ausradiert werden. Oft tauchen abgespaltene Elemente des traumatischen Erlebnisses wieder auf, ausgelöst durch Erinnerungsspuren, wie Alpträume, aber auch spontane Bilder, gewisse Töne oder Geräusche; manchmal kann auch ein bestimmter Geruch dies auslösen.

Fallbeispiel:Antoine,11jährig,kam nach mehreren Fremd- und Heimplazierungen in die Schweiz zur Adoption. Wegen seiner massiven Verhaltensstörungen war er in seiner Adoptivfamilie nicht tragbar und musste in einer Institution integriert werden. Antoine hatte Angst vor seinem immer wiederkehrenden Traum: Er klopft an das Haus an, in dem er einst gelebt hat, und niemand antwortet ihm. Das Dorf ist von seinen Einwohnern verlassen worden.

Die multiplen Beziehungsabbrüche von bedeutungsvollen Personen und die daraus folgende Verlassenheit kommen im Alptraum zum Ausdruck. Antoine zeichnet ein schiefstehendes Haus, von dem er sagt, dass es bald ins Wasser fallen wird. Alle Versuche, das Haus mit einem Schiff, einem Flugzeug, Fallschirmen, einem Kran zu retten, scheitern.«Das Haus wird fallen und alles in Stücke zerbrechen, weil es sehr gefährlich ist; was man nicht bemerkte, als man das Haus baute.» Antoine empfindet sein inneres psychisches Haus als so gefährlich, dass es nur zerstört werden kann. Antoine lehnt psychotherapeutische Hilfe ab,da ihm, wie er sagt, niemand helfen könne.

Ereignisse im Leben, wie z.B. die Adoleszenz, eine erste Liebesbeziehung, das Ausbrechen einer Krankheit, ein Verlust oder andere Stresssituationen lassen die infantilen traumatischen Ereignisse wieder aufleben,so dass es dann zum Durchbruch von so überwältigenden Gefühlen kommen kann, dass es zum psychischen Zusammenbruch führt. Die Folgen sind: panische Angstzustände, Fluchtreaktionen, Konfusions- und Depersonalisations- oder schwere Depressionszustände mit hetero- oder autoaggressivem Verhalten.

Therapeutische Aspekte

«Le trop du traumatisme est accompagné de son ombre; le silence de l’indicible… », sagt C. Barrois [8] (Das zuviel des Traumas ist von seinem Schatten begleitet, dem Schweigen des Unaussprechbaren [übers. B.S.]).

Chronisch traumatisierte Kinder erwecken tatsächlich den Eindruck von Schattenfiguren. Sie werden auch als Automaten oder Roboter beschrieben. Wie abgeschnitten von Erinnerungen der Vergangenheit leben sie freudlos in den Tag hinein, scheinbar in einer Art andauernder Gegenwart, die jegliche Abwesenheit, sei es durch Trennung,Verlust oder Tod,auszuschliessen trachtet, ohne Wünsche für die Zukunft.

Es würde den Rahmen dieses Artikels übersteigen, auf therapeutische Massnahmen einzugehen. Jedoch je früher Kinder, die psychische Traumata erlitten haben,Hilfeleistungen erfahren, desto grösser ist ihre Chance, nicht zu «Schattenkindern» zu werden.

Nicht nur das Kind braucht dringend und sofort Unterstützung, sondern auch die Eltern und Geschwister.Bei Misshandlungen ist es sinnnvoll,das Kind in ein Krankenhaus mit entsprechend ausgebildetem Team einzuweisen.Vier von fünf Eltern können mit fachlicher Hilfe ihr seelisch schädigendes Verhalten aufgeben und zwei Drittel aller misshandelten Kinder erfahren durch Hospitalisation eine deutliche Besserung. Es geht darum, auf unbewusster Ebene die Weitergabe des Misshandlungssyndroms aufzuhalten [44]. Man unterscheidet zwischen Krisenintervention und Langzeitbehandlung des Individuums bzw.des Ehepaars oder der Familie. Die Betreuungskontinuität ist besonders wichtig. Pflege, Unterbringung oder Entzug der elterlichen Gewalt sind Ultima ratio. Nur bei Eltern mit auffälligen psychischen Störungen (etwa 10%),die selbst fundierte Hilfsangebote wenig nutzen oder verweigern, ist die Prognose düster.

Im Rahmen der analytischen Psychotherapie [45,46] geht es darum, dem Kind genügend affektive Sicherheit zu garantieren,damit es die mit dem Trauma assozierten zum Teil verdrängten Affekte ins bewusste Erleben zulassen kann. In der Übertragungsbeziehung können diese Affekte dann in symbolischer Sprache verbalisiert werden. Das Wiedererleben einstiger Gefühle ist sehr schmerzhaft.Doch die Trauerarbeit ist dringend notwendig, um sekundäre Traumatisierungen durch das Wiederagieren von traumatischen Situationen zu vermeiden.

J.LeDoux,der die wichtige Rolle der Amygdala bei emotionalen Ausbrüchen entdeckte, vermutet: «Es scheint, als würde unser emotionales System das, was es einmal gelernt hat, nie verlernen. Die Therapie ermöglicht uns, zu lernen, wie dieses System zu kontrollieren ist – Therapie lehrt unseren Neokortex, wie er unsere Amygdala hemmen kann. Die Handlungsneigung wird unterdrückt, doch die Emotion, die ihr zugrunde liegt, bleibt in gedämpfter Form erhalten» (zitiert in [47]).

Fallbeispiel: Cindy, 7jährig, erzählt folgende Geschichte einer Raupe: «Die Raupe wurde durch böse Leute zerschnitten, deshalb ist sie blind.Vögel haben die Raupe nach C (wo das Mädchen mit seinen Adoptiveltern lebt) gebracht; da hat die Raupe versprochen, nie mehr sehen zu wollen, sie wollte blind bleiben. Sie liebte es über alles, nie mehr zu sehen.» Sie sollte nicht mehr fühlen und wahrnehmen, was Cindy so Schreckliches in ihrem Ursprungsland erlebt hat. Cindy war es möglich, psychotherapeutische Hilfe zu nutzen und «sich in einen sehenden Schmetterling zu verwandeln».

Herrn Prof. Dr. med. D. Bürgin, Kinder- und Jugendpsychiatrische Universitätsklinik und -poliklinik, danke ich für die kritische Durchsicht des Manuskripts.