Das Herz Beim Metabolischen Syndrom

Summary

The definition of metabolic syndrome includes the presence of at least three of the following criteria: dyslipidaemia, hyperglycaemia, hypertension, and obesitas. The risk for cardiovascular events is strongly elevated in patients with metabolic syndrome. Also in acute myocardial infarction, hyperglycaemia worsens the outcome to a comparable degree as in patients with established diabetes. Infusion of insulin, glucose, and potassium reduces the risk for cardiac events. Glycoprotein IIb/IIIa antagonists lower the mortality in diabetic patients after percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome to the level of nondiabetics. In stable coronary artery disease, the mode of coronary revascularisation has been the subject of controversies. Recent clinical trials demonstrate equal mortality outcomes after percutanous and surgical revascularisation. Drug-eluting stents reduce the restenosis rate even in small vessels and long lesions as often present in diabetic patients. Drug therapy in patients with diabetes includes aspirin, statins, and inhibitors of the renin-angiotensin system — even for primary prevention of cardiovascular disease.

Zusammenfassung

Das metabolische Syndrom ist definiert als gleichzeitiges Vorliegen von mindestens drei der folgenden Komponenten: Dyslipidämie, Hyperglykämie, Hypertonie und Adipositas. Das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse ist bei Vorliegen eines metabolischen Syndroms deutlich erhöht. Auch in der Akutphase des Myokardinfarkts impliziert eine Hyperglykämie ein hohes Risiko, vergleichbar dem von Patienten mit bekanntem Diabetes mellitus. Durch die Akutbehandlung mit Insulin lässt sich eine Reduktion kardialer Ereignisse erzielen. Der Einsatz von Glykoprotein-IIb/IIIaInhibitoren während der akuten perkutanen koronaren Intervention (Akut-PCI) senkt die Mortalität bei Diabetikern auf das Niveau von Nichtdiabetikern. Bei stabiler koronarer Herzkrankheit lässt das Vorliegen eines Diabetes als Hauptkomponente des metabolischen Syndroms die Frage nach der Art der koronaren Revaskularisation aufkommen. Die perkutane Revaskularisation ist der chirurgischen bezüglich Mortalität und Myokardinfarkte ebenbürtig. Neue Stents mit medikamentöser Beschichtung (Sirolimus oder Paclitaxel) reduzieren die Restenoserate auch bei kleinkalibrigen Koronargefässen und langen Läsionen, wie sie bei Diabetikern häufig vorliegen. Die medikamentöse Therapie bei Diabetikern soll auch in der Primärprävention Aspirin, Statine und Inhibitoren des ReninAngiotensin-Systems beinhalten.

Keywords: metabolisches Syndrom; Diabetes mellitus; akutes Koronarsyndrom; Hyperglykämie

Definition und Risikostratifikation

Das metabolische Syndrom ist definiert als gleichzeitiges Vorliegen von mindestens drei der folgenden Komponenten: Dyslipidämie, Hyperglykämie, Hypertonie und Adipositas (

Tabelle 1. Definition des metabolischen Syndroms.

). Je nach Vorhandensein weiterer Risikofaktoren (familiäre Belastung, Rauchen) kann das Risiko, einen Myokardinfarkt zu erleiden, 20—99% für 10 Jahre betragen und zur Gewissheit werden.

Pathophysiologie

Der Adipositas kommt beim metabolischen Syndrom eine tragende Rolle zu. Sie begünstigt das Auftreten einer arteriellen Hypertonie, einer diabetischen Stoffwechsellage und führt zu tiefen High-density-Lipoprotein (HDL)-Spiegeln. Besonders das intraabdominelle viszerale Fettgewebe ist metabolisch aktiv, weshalb die Messung des Bauchumfangs (Tab. 1) zur Diagnose eines metabolischen Syndroms gehört. Umgekehrt kann durch Gewichtsreduktion eine deutliche Verbesserung des Risikoprofils erreicht werden.

Insulin-Resistenz bildet die pathophysiologische Basis des metabolischen Syndroms. Insulin supprimiert verschiedene proinflammatorische Transkriptionsfaktoren und ihre korrespondierenden Gene [1]. Neben seinen antiinflammatorischen Wirkungen hemmt es die Produktion reaktiver Sauerstoffradikale. Kommt es über verschiedene molekulare Veränderungen zur Resistenz gegenüber den Eigenschaften von Insulin, fehlen nicht nur die Blutzucker-senkenden, sondern auch die entzündungshemmenden und antioxidativen Wirkungen. Tatsächlich weisen koronare Plaques von Diabetikern eine höhere inflammatorische Aktivität als bei Nichtdiabetikern auf [2].

Ein weiterer wichtiger Bestandteil des metabolischen Syndroms sind tiefe HDL-Spiegel. Bei tiefem HDL liegt ein gestörter reverser Cholesterin-Transport vor. Der Abtransport von Cholesterin aus dem peripheren Gewebe — beispielsweise atheromatöse Ablagerungen in den Gefässen — zur Leber ist gestört. Daneben können durch Fehlen der antiinflammatorischen und antioxidativen Kapazität von HDL wichtige Schritte bei der Entstehung der Atherothrombose ungehindert ablaufen (Abb. 1) [3]. Tiefe HDL-Spiegel sind deshalb ein Hauptrisikofaktor für atherothrombotische Erkrankungen [4]. In Kombination mit Hyperglykämie potenziert sich das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse. Zu hohe Blutzuckerwerte führen zu einem vermehrten oxidativen Stress durch Bildung reaktiver Sauerstoffradikale, die bei zu tiefem HDL-Spiegel ungenügend abgefangen und inaktiviert werden [5,6].

Akuter Myokardinfarkt bei Patienten mit metabolischem Syndrom

Hohe initiale Blutzuckerwerte bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt wurden lange Zeit zurückhaltend und im Rahmen der Stresssituation interpretiert. Tatsächlich kommt der ersten Blutzuckerbestimmung beim akuten Myokardinfarkt jedoch hohe prognostische Bedeutung zu (Abb. 2) [7]. Bei deutlicher Hyperglykämie liegt ein erhöhtes Risiko für spätere kardiale Ereignisse vor, vergleichbar dem von Patienten mit bekanntem Diabetes mellitus.

Durch die Akutbehandlung mit Insulin (kombiniert mit Glukoseund Kalium-Infusion) lässt sich bei Vorliegen einer Hyperglykämie eine Reduktion kardialer Ereignisse erzielen (Abb. 3) [8,9].

Eine Reihe klinischer Studien zeigt die Überlegenheit der perkutanen Revaskularisation gegenüber der Lysetherapie [10]. Die Analyse dieser Daten beweist dies auch für Patienten mit Diabetes (Abb. 4) [11]. Das kardiale Risiko in der Akutphase des Myokardinfarkts ist beim Diabetiker höher als beim Nichtdiabetiker [12]. Glykoprotein-IIb/IIIaInhibitoren sind deshalb von besonderem Interesse, da sie eine Korrelation zwischen Risikokategorie und klinischer Effizienz aufweisen. Tatsächlich senkt der Einsatz von Glyko-protein-IIb/IIIa-Inhibitoren die Mortalität nach perkutaner koronarer Intervention (PCI) bei Diabetes auf das Niveau von Nichtdiabetikern [13].

Revaskularisation bei stabiler koronarer Herzkrankheit

Beim Vorliegen einer myokardialen Ischämie sollte der Revaskularisation aus prognostischen Gründen gegenüber der medikamentösen Therapie der Vorzug gegeben werden, da die myokardiale Ischämie ein prognostisch negativer Faktor ist [14]. Die Strategie der Revaskularisation ist der medikamentösen Therapie, die sich nach Auftreten einer Angina pectoris richtet, überlegen [15]. Aber auch bei asymptomatischer myokardialer Ischämie kann durch eine Revaskularisation die Mortalität verringert werden.

Das Vorliegen eines Diabetes mellitus als Hauptkomponente des metabolischen Syndroms lässt die Frage nach der Art der koronaren Revaskularisation aufkommen. Patienten mit Diabetes haben eine höhere Inzidenz an klinischen Ereignissen nach Revaskularisation als Nicht-Diabetiker [16]. In den 1990er Jahren wurde eine Zahl von grossen randomisierten klinischen Trials durchgeführt, die den klinischen Verlauf und die Mortalität nach chirurgischer bzw. perkutaner Revaskularisation studierten. Eine retrospektive Subgruppen-Analyse eines dieser Trials, der BARI-Studie, zeigte eine erhöhte Mortalität bei Patienten mit Diabetes, die perkutan mittels BallonDilatation (ohne Stent-Implantation) revaskularisiert worden waren [17]. Dies führte dazu, dass die aortokoronare Bypass-Operation zur bevorzugten RevaskularisationsMethode wurde. Die Meta-Analyse aller verfügbaren randomisierten Studien zeigt jedoch die Äquivalenz der Ballon-Angioplastie gegenüber der Bypass-Operation bezüglich Mortalität und Myokardinfarkte [18]. Neuere Studien mit Verwendung von Stents erhärten diese Daten (Abb. 5) [18,19,20]. Ein negativer prädiktiver Faktor ist die unvollständige Revaskularisation, die zu mehr klinischen Ereignissen führt [21].

Achillesferse der Ballon-Angioplastie blieb in diesen Studien das Auftreten von Restenosen, die eine wiederholte Revaskularisation notwendig machten. Die Verwendung von Stents führte zu einer deutlichen Reduktion der Restenoserate gegenüber der Ballon-Angioplastie. Wiederholte RevaskularisationsEingriffe nach perkutaner Intervention wurden von ca. 35% auf 15% nach 3 Jahren reduziert. Bei Patienten mit Diabetes liegt jedoch eine deutlich erhöhte Neigung zur Restenosierung vor. Negative Faktoren, die eine Restenose begünstigen, sind eine schlechte Blutzuckerkontrolle, das Vorliegen einer Mikroalbuminurie und ein kleiner Gefässdurchmesser der behandelten Koronararterie. Neue Stents mit medikamentöser Beschichtung (Sirolimus oder Paclitaxel) hemmen die Intima-Proliferation und reduzieren die Restenoserate auch bei kleinkalibrigen Koronargefässen und langen Läsionen, wie sie bei Diabetikern häufig vorliegen (Abb. 6) [22,23]. Neue Vergleichsstudien zwischen beschichteten Stents und Bypass-Operation sind unterwegs und werden interessante Resultate liefern.

Medikamentöse Therapie

Das Vorliegen eines Diabetes mellitus führt zu einem deutlich erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse. Eindrücklicherweise ist die Prognose eines Diabetikers ohne früheren Myokardinfarkt zu derjenigen eines NichtDiabetikers mit erlittenem Myokardinfarkt vergleichbar (Abb. 6) [24]. Die Indikation zur medikamentösen Primärprävention beim Diabetiker wird deshalb der Sekundärprävention bei Nicht-Diabetikern gleichgestellt.

Verschiedene grosse Studien zeigen eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse durch die Einnahme von Azetylsalizylsäure bei Diabetikern — auch ohne Anamnese eines früheren Myokardinfarkts. Analoges gilt für die Statin-Therapie.

Wie soll die antiatherosklerotische Therapie beim metabolischen Syndrom idealerweise aussehen? Aufgrund der Evidenz aus den HOPEund EUROPA-Studien sollten Patienten mit ausgeprägtem koronarem Risikoprofil oder klinischer Atherosklerose mit einem ACE-Hemmer behandelt werden [25,26]. Für Angiotensin-II-Antagonisten ist eine Mortalitäts-Reduktion bei hypertensiven Diabetikern mit linksventrikulärer Hypertrophie im Vergleich zum Betablocker Atenolol dokumentiert [27]. Die Wahl des Antihypertensivums beim Vorliegen eines Diabetes richtet sich ausserdem stark nach renalen Gesichtspunkten. Mikroalbuminurie ist ein frühes Zeichen der Nephropathie und stellt selber einen Risikofaktor für kardiale klinische Ereignisse dar. Ein besonderer nephroprotektiver Effekt der ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Antagonisten beim Diabetes ist bei normaler und eingeschränkter (Kreatinin bis 265 µmol/l) Nierenfunktion belegt [28,29,30,31].

Die Verschreibung der drei Medikamente — Azetylsalizylsäure, ACE-Hemmer/AT-IIAntagonist und Statin — ist somit Standard in der medikamentösen Primärprävention des Diabetes. Eine kombinierte «Polypill» wäre eine Compliance-fördernde Strategie.

Zusammenfassend kommt der Gewichtsreduktion bei der Behandlung des metabolischen Syndroms die grösste Bedeutung zu. Die optimale Cholesterin-, Blutdruckund Blutzucker-Kontrolle mit pharmakologischen Massnahmen führt zu einer deutlichen Risikoreduktion für kardiale Ereignisse. Nicht-pharmakologische Möglichkeiten zur Verbesserung des ungünstigen Lipid-Profils sind körperliche Bewegung, Gewichtsreduktion bei Übergewichtigen, mässiger Alkoholgenuss und Rauchabstinenz.