Myokarditis: Diagnostik und Verlauf

Summary

The term “myocarditis” is applied to a variety of inflammatory disorders affecting the myocardium. Because of a wide spectrum of clinical manifestations ranging from asymptomatic to frank circulatory failure little is known about the epidemiological aspects of the disease. Based on the initial presentation four typical clinical syndromes can be distinguished: 10–30% of patients experience acute chest pain indistinguishable from an acute coronary syndrome, 60–70% present with congestive heart failure, in 5–15% arrhythmias might be among the first complaints and 5–10% present with fulminant cardiogenic shock. Thus it is important to rule out other confounding cardiac disorders during the initial diagnostic work-up. In the following review we propose a pragmatic approach to the diagnostic work-up of myocarditis according to the presenting manifestations. The range of the clinical course is also highly variable, notably up to 60% of cases of myocarditis undergo a full recovery, whereas on the other hand progressive pump failure might require a rapid intervention including mechanical circulatory assistance. Interestingly the clinical presentation and symptoms at onset are predictive for the further course and outcome. Further research in basic and clinical science is warranted in the search for an effective treatment and understanding of this challenging disorder.

Zusammenfassung

Die Diagnose «Myokarditis» ist ein Sammelbegriff für entzündliche Herzmuskelerkrankungen unterschiedlicher Ätiologie. Die Epidemiologie ist weitgehend unbekannt aufgrund der äusserst variablen, häufig oligosymptomatischen Präsentation. Klinisch tritt die Myokarditis in vier typischen Manifestationen auf: In 10–30% als akuter Thoraxschmerz, nicht zu unterscheiden von einem akuten koronaren Syndrom, in 60–70% als Herzinsuffizienz, in 5–15% als Rhythmusstörung und in 5–10% als fulminanter kardiogener Schock. Deshalb ist es unumgänglich, in den ersten weiterführenden diagnostischen Schritten andere strukturelle Herzerkrankungen mit dem gleichen klinischen Phänotyp auszuschliessen. Im vorliegenden ReviewArtikel werden pragmatische Abklärungsstrategien je nach klinischer Manifestation vorgeschlagen. Das Spektrum des Verlaufes der akuten Myokarditis ist weitgespannt: Die Hälfte bis zu ²/3 der Myokarditiden heilen ohne Residuen spontan. Ein kardiogener Schock mit deletärem Pumpversagen, andererseits, verlangt eine rasche Eskalation der Therapie bis hin zur Kreislaufassistenz. Prädiktoren, die den Krankheitsverlauf abschätzen lassen, sind in erster Linie die klinischen Symptome zum Zeitpunkt der Präsentation. Um prognostische Aspekte der Myokarditis besser zu erfassen, sind Langzeitverlaufsdaten und zugrundeliegende pathophysiologische Erkenntnisse, um spezifische Therapieansätze zu gewinnen, unbedingt notwendig.

Key words: Myokarditis; akuter Thoraxschmerz; Herzinsuffizienz; Rhythmusstörungen; fulminanter kardiogener Schock

Nosologie der Myokarditis

Die Myokarditis ist definiert als entzündliche Erkrankung des Myokards. Die klinische Präsentation ist vielgestaltig, von asymptomatisch bis zur deletären Herzinsuffizienz. Diese rein deskriptive Definition ist allerdings wenig aussagekräftig. Als Anfang der 1980er Jahre die Myokardbiopsie eingeführt wurde, einigten sich daher acht Pathologen auf histopathologische Kriterien der Myokarditis, die Dallas-Klassifikation [1]. Hier wurde die Myokarditis als entzündliches Infiltrat mit angrenzender Myokardnekrose definiert (Abb. 1). Bei der Borderline-Myokarditis sind die entzündlichen Infiltrate spärlich und ein Myokardschaden kann fehlen. Diese Myokarditis-Definition nach der Dallas-Klassifikation ist im Alltag viel zu einschränkend, bedingt durch die geringe Sensitivität der Biopsie. Deshalb wurde 1991 von Liebermann nochmals ein Versuch unternommen, die Definition auf klinisch-pathologische Kriterien auszuweiten [2]. Diese stützt sich auf das Vorhandensein von Prodromalsymptomen, einen plötzlichen oder schleichenden Beginn der Krankheit, auf den Nachweis oder das Fehlen einer ventrikulären Funktionsstörung sowie den histologischen Befund von entzündlichen Infiltraten. Basierend auf diesen Kriterien wird schliesslich ein fulminanter, akuter oder chronischer Verlauf beschrieben. Auch diese Definition ist reichlich diffus. Letztendlich basiert die Diagnose Myokarditis heute auf der Gesamtbeurteilung von anamnestischen und klinischen Kriterien, ergänzt durch die — je nach Manifestation — invasive Abklärung.

Epidemiologie

Die epidemiologische Datenlage der Myokarditis ist weitgehend unbekannt. In den USA wird die Inzidenz auf 1–10/100 000 Einwohner pro Jahr geschätzt. Ebenso wird angenommen, dass 1–5% der Patienten mit viralem Infekt eine myokardiale Beteiligung haben. In einer über 12 000 Routineautopsien umfassenden Studie aus Schweden wurde die histologische Diagnose einer Myokarditis gemäss Dallas-Kriterien in 1% gestellt [3] und in einer zwanzigjährigen Serie von 380 000 Autopsien aus Japan konnte eine Myokarditis nur gerade in 0,1% histologisch nachgewiesen werden [4]. In einer Studie aus Finnland wurde bei knapp 700 000 gesunden Rekruten in 99 Fällen während der Rekrutenschule eine Myokarditis diagnostiziert [5].

Auch für die Mortalität sind die Zahlenangaben vage. Im Myocarditis-TreatmentTrial betrug die 1-Jahres-Mortalität 20%, die 4-Jahres-Mortalität lag bei 56% [6]. Allerdings wurden nur Patienten mit initialen Herzinsuffizienzzeichen und einer Auswurffraktion unter 45% eingeschlossen. Bei der Giant-cellMyokarditis ist die Mortalität sogar exzessiv mit 89% nach einem halben Jahr, unabhängig von einer eventuellen immunosuppressiven Behandlung [7]. In der Schweiz wurden im Jahr 1998 bei über 1,3 Millionen Hospitalisationen ganze 78 Fälle, im Jahr 2000 139 Fälle als Myokarditis diagnostiziert, wobei der grösste Teil aber nicht näher spezifiziert wurde (Bundesamt für Statistik, persönliche Mitteilung April 2003).

Ätiologie

Ätiologisch gesehen handelt es sich bei der Myokarditis um einen Sammelbegriff für entzündliche myokardiale Erkrankungen bei ganz unterschiedlichen Ursachen [8,9,10]. Neben dem riesigen Spektrum klar identifizierbarer infektiöser Agentien wird in ca. 50% der Fälle die Myokarditis als idiopathisch zu klassieren sein, obwohl Viren ursächlich vermutet, aber nicht routinemässig nachgewiesen werden können. Obschon auch mit hochentwickelten immunohistochemischen und genotypisierenden Methoden unbewiesen, werden in Europa und den USA in über 50% der Fälle Enteroviren und Cocksackie-B-Viren für die Myokarditis verantwortlich gemacht. Eher seltenere Ursachen sind Medikamente, Chemikalien oder physikalische Noxen. Ein weiterer, auch seltener Formenkreis umfasst die Systemerkrankungen. Für pragmatisches Vorgehen besonders wichtig, da therapierbar, sind die Sarkoidose und die Giant-cell-Myokarditis.

So vielgestaltig die Ätiologie, so klinisch ähnlich präsentieren sich die Myokarditiden. Der klinische Phänotyp der Myokarditis manifestiert sich in 10–30% als akuter Thoraxschmerz, nicht zu unterscheiden von einem akuten koronaren Syndrom, in 5–15% als Rhythmusstörung, in 60–70% als Herzinsuffizienz oder in 5–10% als kardiogener Schock [11]. Es ist deshalb unumgänglich, andere strukturelle Herzerkrankungen mit dem gleichen phänotypischen Bild rasch diagnostisch abzugrenzen.

Histologie und Pathophysiologie

Die histologisch definierenden Kriterien finden sich lediglich bei einer Minderheit von Myokarditis-Patienten. Bei klarem klinischen Befund einer Myokarditis findet sich in den grössten bekannten Myokarditisserien lediglich in 5–30% ein positiver histologischer Befund [12,13,14], bei Herzinsuffizienz mit markantem Beginn in 10–19% [6,15,16]. Umgekehrt können bei chronischer, idiopathischer, dilatativer Kardiomyopathie in 5–63% entzündliche Infiltrate mit Myokardnekrosen nachgewiesen werden, ohne dass klinisch eine Myokarditis zur Diskussion steht [17,18,19]. Zudem sind entzündliche Infiltrate auch bei anderen Herzerkrankungen als pathogenetische Komponente nachweisbar. Es gibt mehrere Hauptgründe für diese divergenten Befunde zwischen klinischem Bild einer Myokarditis und der Trefferquote bei der Myokardbiopsie: Sensitivität und Spezifität der EndomyokardBiopsie sind stark limitiert durch den häufig fokalen Myokardbefall [20,21] und die grosse Interobserver-Variabilität [22] bei der Beurteilung der histopathologischen Befunde gemäss der Dallas-Klassifizierung. Allein der «sampling error» führt schon zu einer beträchtlichen Anzahl falsch negativer Resultate. Ein weiterer Grund ist, dass die Biopsie oft nicht zum Zeitpunkt der maximalen Entzündung entnommen wird [23]. Zudem werden mit der Dallas-Klassifikation ganze Gruppen von Myokarditiden, die nicht mit diesen histologischen Kriterien einhergehen, ausser Betracht bleiben. Bei diesen histologisch negativen Myokarditis-Gruppen kann die Sensitivität durch neuere molekularbiologische Methoden (insitu Hybridisierung, PCR) [24,25,26,27] oder immunohistochemische Techniken [19,28] etwas erhöht werden. Obwohl dabei anfänglich virales Genom-Material enthusiastisch bis zu 50% im Biopsiegut nachgewiesen werden konnte, lag die Ausbeute im grössten europäischen Myokarditis-Trial, der European Study of Epidemiology and Treatment of Cardiac Inflammatory Diseases, nur gerade bei 9% [29]. Diese initial erfreulichen Daten dürften auf die meist retrospektiven Studienanlagen und das hochselektionierte Patientengut zurückzuführen zu sein. Histologische Kriterien allein können also nicht der Goldstandard für die Definition und Diagnose der Myokarditis sein. Grund dafür ist, dass die grundsätzlichen pathophysiologischen Abläufe bei der Myokarditis zu unterschiedlichen histologischen Folgen führen: Am Anfang steht der direkte zytotoxische Effekt. Sekundär läuft eine dadurch getriggerte Immunantwort ab. Beide Prozesse führen zur ZytokinExpression im Myokard. Ein weiterer, davon möglicherweise unabhängiger Mechanismus, kann der apoptotische Zell-Untergang sein. Der Myokardschaden entsteht meist stereotyp in zwei Phasen [19,30]. Die akute Phase ist gekennzeichnet durch eine zytotoxisch verursachte oder durch Zytokin-Freisetzung verstärkte Myozyten-Destruktion, wobei unbedeutend ist, ob das ursächliche Agens ein Virus, eine exogene Noxe oder sonstiges Toxin ist. Die chronische Phase, welche fakultativ abläuft, geht einher mit kontinuierlichem, durch Autoimmunmechanismen getriggertem Myozytenuntergang [31]. Sie ist durch das Vorhandensein von myokardialen Antikörpern gekennzeichnet, welche gegen Myozytenbestandteile gerichtet sind. Klassisch demonstrieren lässt sich der pathophysiologische Ablauf am Beispiel einer viralen Myokarditis [19,32]. Die kardiotropen Viren werden in einer ersten Phase durch Rezeptor-vermittelte Endozytose in die Myozyten aufgenommen, und durch Translation kommt es zur Produktion viraler Proteine. Die zweite Phase wird dominiert durch die Infiltration natürlicher Killerzellen und Makrophagen mit konsekutiver Freisetzung von Zytokinen. Durch Interleukin-2-aktivierte natürliche Killerzellen eliminieren die virusinfizierten Myozyten. Innerhalb von ein bis zwei Wochen kommt es in der subakuten Phase zur Myokardinfiltration durch eine zweite Welle von antigenspezifischen T-Lymphozyten. Die Aufgabe der zytotoxischen T-Zellen ist die Erkennung von degradierten Virusproteinfragmenten an der Myozyten-Membranoberfläche in Form des veränderten Major-HistokompatibilitätsKomplex-Antigens, wobei es schliesslich zur Lyse der virusinfizierten Kardiozyten kommt. Obschon die Immunantwort normalerweise die virusbeladenen Myozyten eliminiert und die Myokardheilung einleitet, kann es zu einem Ungleichgewicht zwischen Virusbeseitigung und immunologischer Reaktion kommen. Bei solch inadäquaten Verteidigungsmechanismen resultiert entweder eine persistierende Virusreplikation in den Myozyten mit chronischem Infekt oder die andauernde Aktivierung der T-Zellen führt zu einer anhaltenden Myokardzerstörung mit möglichem Übergang in das Bild einer dilatativen Kardiomyopathie.

Klinische Präsentation der Myokarditis

Diesem grundsätzlichen pathophysiologischen Ablauf entspricht auch der klinische Verlauf [11,33] (Abb. 2). Subjektiv asymptomatische Patienten erholen sich meist spontan. Jene Fälle, die sich als akutes koronares Syndrom oder maligne Rhythmusstörung präsentieren, haben nach der initialen Präsentation ebenfalls eine sehr günstige Prognose [34,35]. Nur ein kleiner Teil geht später in eine dilatative Kardiomyopathie über. Bei jenen Patienten, bei denen die Herzinsuffizienz initial im Vordergrund stand, erholen sich nur knapp 50%, die restlichen Patienten bleiben je zur Hälfte herzinsuffizient oder erleiden einen plötzlichen Herztod [33]. Bei der fulminanten Präsentation mit kardiogenem Schock sind die Literaturangaben divergent. Lediglich in der Arbeit von McCarthy [36] mit 147 Myokarditis-Patienten scheint der grösste Teil mit fulminanter Klinik eine gute Langzeitprognose aufzuweisen, was kleineren publizierten Studien, insbesondere im pädiatrischen Krankengut, widerspricht [26].

Im Gesamtverlauf bleiben also eine Vielzahl von Myokarditien ohne Symptome. Anamnese und Symptome bei den übrigen Patienten sind unspezifisch, wie allgemeines Unwohlsein, Müdigkeit, Fieber oder Atemnot. In bis zu 60% findet sich vorausgehend ein grippaler Infekt, meist der oberen Luftwege, wobei das klassische Zeitintervall vom Beginn der viralen Prodromi bis zur kardialen Symptomatik zwei Wochen beträgt. Bei bis zu einem Drittel der symptomatischen Patienten präsentiert sich die Myokarditis als akutes koronares Syndrom bis hin zum kardiogenen Schock, wobei Schmerzqualität, EKG-Veränderungen und Herzenzymverlauf von einem akuten Infarkt oft nicht unterschieden werden können, was zahlreiche Publikationen belegen [34,35,37,38].

Diagnose der Myokarditis

Eine Myokarditis-Vermutungsdiagnose wird aufgrund von Anamnese und klinischer Untersuchung gestellt. Zu jeder Weiterabklärung gehört selbstverständlich auch ein Ruhe-EKG. Dabei sind die Veränderungen oft unspezifisch, sei es eine Sinustachykardie als Ausdruck der Entzündungsreaktion bzw. der Herzinsuffizienz, oder pseudotypisch im Sinne eines akuten koronaren Syndroms mit SToder T-Strecken-Veränderungen, zum Teil auch markanten ST-Hebungen bis hin zu Lyse-Kriterien. Selten finden sich tachyoder bradykarde Rhythmusstörungen. In diesen Fällen sollte in unseren Breitengraden primär an eine Sarkoidose gedacht und gezielt weiter abgeklärt werden [39]. Potentiell letale ventrikuläre Arrhythmien sind bei gut einem Fünftel der Patienten mit Herzsarkoidose vorhanden. Eine Sarkoidose-Myokarditis stellt auch eine der wenigen Fälle mit klaren therapeutischen Konsequenzen dar. An Laboruntersuchungen sollen vor allem jene Tests durchgeführt werden, die therapeutische Konsequenzen haben, sei es durch Nachweis oder Ausschluss bestimmter Krankheiten, wie HIVoder Borrelien-Infektion sowie von Systemerkrankungen, insbesondere Sarkoidose oder systemischer Lupus erythematodes. Serologische Antikörper-Titer-Bestimmungen auf Viren sind unergiebig. Sie haben eine zu tiefe Sensitivität. Im allgemeinen sind sie heutzutage kaum indiziert. Eine Ausnahme ist die HIV-Bestimmung.

Bei Myokarditisverdacht liegt die Wertigkeit einer praktisch immer indizierten Echokardiographie in erster Linie im Ausschluss anderer struktureller Herzerkrankungen. Das Zweitwichtigste ist der Nachweis einer eventuellen Begleitperikarditis als Hinweis auf einen ursächlich entzündlichen Prozess. Eine wichtige Rolle spielt die Echokardiographie bei der Indikationsstellung für weiterführende Abklärungen, z.B. für die Indikation einer Koronarangiographie bei echokardiographisch dokumentierter, eingeschränkter linksventrikulärer Funktion mit regionalen Kinetikstörungen. Therapeutische Implikationen besitzt die Echokardiographie im Hinblick auf eine notwendige Antikoagulation bei Nachweis von intrakavitären Thromben oder Spontankontrast. Sehr selten hingegen finden sich Myokarditis-spezifische Veränderungen, wie z.B. regionale Myokardverdickungen durch Infiltrate oder Granulome [40].

Die Bedeutung der Koronarangiographie in der Myokarditis-Abklärung liegt im Ausschluss einer stenosierenden koronaren Herzerkrankung. Sie ist in jedem Fall indiziert beim Bild eines akuten koronaren Syndroms [34,35,37,38]. Suggestiv für eine Myokarditis ist ein sehr tiefes kardiovaskuläres Risikoprofil und ein Infarktbild in mehr als dem Versorgungsgebiet einer Koronararterie. Die Koronarangiographie ist bei diesen Patienten nicht nur aus rein diagnostischen Zwecken unumgänglich, sondern auch, um die Nebenwirkungen einer spezifischen Therapie zu vermeiden, sei dies eine Akutbehandlung mit Thrombolyse und/oder Plättcheninhibitoren in der Annahme eines akuten koronaren Syndroms, welche mit einem erhöhten Risiko an Perikardtamponade einhergeht, oder eine überflüssige antiischämische Langzeittherapie. Des weiteren ist die Indikation zur invasiven Weiterabklärung unbedingt gegeben, wenn echokardiographisch eine schwer eingeschränkte linksventrikuläre Funktion oder regionale Kinetikstörungen dokumentiert wurden. Natürlich erhebt sich bei jenen 3% der Patienten mit klinischem und elektrokardiographischem Bild eines akuten Myokardinfarktes mit normalen Koronararterien die Frage anderer Differentialdiagnosen wie einem Koronarspasmus, einer Koronarembolie oder einem spontan lysierten Thrombus. Hochwahrscheinlich ist eine Myokarditis aber in jenen Fällen, bei denen die regionale Kinetikstörung mehr als das Versorgungsgebiet einer Koronararterie umfasst.

Zwei routinemässig noch nicht etablierte, bisher immer noch experimentelle Methoden in der Diagnostik der Myokarditis sind die Antimyosin-Antikörper-Szintigraphie und das MRI. Die Antimyosin-Antikörper-Szintigraphie [35,41,42,43] bedient sich Indium-markierter monoklonaler Antikörper, die gegen myokardiales Myosin gerichtet sind. Diese Methode ermöglicht eine Myokardnekrose mit hoher Sensitivität und hohem negativem prediktivem Wert zu diagnostizieren. Die Differentialdiagnose zur ischämischen Infarktnekrose ist aber schwierig. Die hohe Sensitivität ergibt sich aus Studien mit einem hochselektionierten Patientengut und ist nicht auf die Routinediagnostik im Alltag übertragbar. Bisher kommt dem MRI in der MyokarditisDiagnostik [44,45] dieselbe Wertigkeit zu wie der Antimyosin-Antikörper-Szintigraphie. Das MRI dürfte aber insgesamt ein höheres Potential besitzen.

Gegliedert nach den klinischen Hauptsymptomen ergeben sich folgende Abklärungspfade (Abb. 3): Bei Patienten, die sich als akutes koronares Syndrom präsentieren, ist in jedem Fall eine Notfall-Angiographie indiziert. Bei Arrhythmien interessiert, ob sich eine zugrundeliegende strukturelle Herzerkrankung findet. Deshalb ist bei diesen Patienten, wie auch bei jenen mit Herzinsuffizienzsymptomatik, der erste Schritt die Echokardiographie. Bei prädominanter Herzinsuffizienz soll damit die Frage nach linksventrikulärer Funktion oder Perikarderguss beantwortet werden. Bei deutlich eingeschränkter Funktion ist auch hier die Angiographie, wenn auch elektiv indiziert. Die Endomyokardbiopsie empfiehlt sich in der Routine, d.h. ausserhalb von Studien, für fulminante Formen oder akute Formen mit malignen ventrikulären Arrhythmien oder höhergradigem AV-Block, bei schwer eingeschränkter linksventrikulärer Funktion sowie bei einer progressiven Verschlechterung der Pumpleistung. Die weitere Aufarbeitung nach der Biopsie mit immunohistochemischen und molekularbiologischen Techniken ist im Moment noch experimentell und insbesondere im Zusammenhang mit der immunomodulatorischen Therapie zu erwähnen.

Verlauf der Myokarditis

Das Spekturm des Krankheitsverlaufs der akuten Myokarditis ist weit (

Tabelle 1. Verlauf der akuten Myokarditis.

). Die Mechanismen des unterschiedlichen Verlaufs sind nur partiell geklärt und Prädiktoren basieren auf vagen Daten. Die Hälfte bis zu zwei Drittel der Myokarditiden heilen ohne Residuen spontan ab [33]. Ein Übergang in einen kardiogenen Schock mit deletärem Pumpversagen ist im Erwachsenenalter selten, wobei diese Daten nur auf einer Studie beruhen [36]. Ganz anders ist dies im pädiatrischen Krankengut.

Arrhythmien, die im Laufe einer Myokarditis auftreten, sind selten langfristig behandlungsbedürftig. Ausnahmen sind die Sarkoidose und die Borreliose sowie eine persistierend schwerst eingeschränkte linksventrikuläre Funktion.

Der Übergang einer akuten Myokarditis in eine dilatative Kardiomyopathie wurde schon vor Jahrzehnten vermutet. Diese Hypothese wird zwar durch mehrere Studien unterstützt, der definitive Beweis ist aber ausstehend. Langzeitbeobachtungen von akuten Myokarditiden zeigen, je nach zugrunde liegender Arbeit, einen äusserst variablen Übergang in eine dilatative Kardiomyopathie von 0–52% [23,46,47]. Solche Daten sind mit äusserster Vorsicht zu interpretieren, da sie Unterschiede bei der Diagnosestellung und der Patientenselektion reflektieren.

Prädiktoren, die den Krankheitsverlauf der Myokarditis abschätzen lassen, sind einerseits klinische Parameter, andererseits serologische Bestimmungen oder ex juvantibus auch der Verlauf unter spezifischer Therapie.

Bei den klinischen Prädiktoren spielt die Symptomatik zum Zeitpunkt der Präsentation die wichtigste Rolle (

Tabelle 2. Klinische Outcome-Prädiktoren.

). Basierend auf der Arbeit von McCarthy [36] scheint die fulminante Präsentation im Vergleich zur akuten Form oft eine exzellente Langzeitprognose zu haben, was beträchtliche Implikationen hat, nämlich die rechtzeitige Verlegung solcher Patienten in ein Zentrum, das die Möglichkeit eines Assist Devices anbietet. Ebenfalls eine sehr günstige Prognose haben jene Fälle, die sich als akutes koronares Syndrom präsentieren [34,38,48,49]. Die Synkope als Erstmanifestation hingegen weist im Verlauf eine über achtfach erhöhte Risk-Ratio für Mortalität und Transplantation auf [50]. Zeichen einer manifesten Herzinsuffizienz [48,51] oder eine beträchtlich eingeschränkte linksventrikuläre Funktion zum Zeitpunkt der Präsentation [6,50] sind ungünstige Prädiktoren für den weiteren Verlauf. Wenig überraschend hat eine zügige Verbesserung, d. h. innert 2–3 Monaten, einer initial beeinträchtigten linksventrikulären Funktion unter optimaler Herzinsuffizienztherapie eine günstige Prognose [46,52].

Die Aussagekraft serologischer Prädiktoren ist eher vage, da die Daten auf einzelnen Studien mit kleinen Fallzahlen beruhen. In einer japanischen Arbeit [53] wurde gezeigt, dass eine initial gemessene erhöhte SerumKonzentration an löslichem Fas, einem Apolipoprotein, und an löslichem Fas-Ligand serologische Marker für eine deletäre Prognose bei der Myokarditis sind und mit deren Messung bereits zu Beginn ein günstiger oder fataler Verlauf prognostiziert werden kann. Pathogenetisch wird dabei ein Zusammenhang zur induzierten Apoptose vermutet. Die Wertigkeit dieser Bestimmung ist vorerst offen. Ähnlich verhält es sich mit der Bestimmung von Antimyosin-Autoantikörpern. Bei Patienten mit initialem Nachweis dieser Antikörper und deren Persistenz im weiteren Verlauf, zeigte sich in einer deutschen Arbeit [54], trotz optimaler medikamentöser Behandlung, eine Verschlechterung der systolischen Pumpleistung und der diastolischen Funktion.

Dass das frühzeitige Ansprechen auf eine konventionelle Herzinsuffizienz-Behandlung prognostisch günstig ist, wurde erwähnt. Es bleibt nun die Frage, ob spezifischere Therapieansätze ebenfalls einen prädiktiven Wert haben. Die alleinige Gabe von Prednison bei einem hochselektionierten Patientengut mit dilatativer Kardiomyopathie und positiven Dallas-Kriterien war lediglich in der sogenannt «reaktiven» Untergruppe von klinisch marginalem Nutzen, wobei der Nutzen auf die ersten 3 Therapiemonate beschränkt war und sich im weiteren Verlauf kein günstiger Prednison-Effekt mehr zeigte [55]. Dasselbe gilt für den Myokarditis Treatment Trial [6]. Auch hier zeigte sich kein prognostisch günstiger Effekt, egal, ob zum Prednison Cyclosporin oder Azathioprin addiert wurde. Zudem weist diese Studie schwere methodische Probleme auf (Einschlusskriterien). Eine weitere Arbeit zur kombinierten immunosuppressiven Behandlung bei hochselektionierten Patienten mit sogenannt «inflammatorischer» dilatativer Kardiomyopathie, d.h. mit immunohistologisch dokumentierter, deutlicher HLA-UpRegulation, ergab wiederum keinen günstigen prognostischen Effekt betreffend Mortalität und Transplantation [56]. Ernüchternd sind auch die Daten zur intravenösen Verabreichung von Immunglobulinen, einem neueren immunomodulatorischen Therapieansatz, welche ebenfalls kein besseres Langzeitüberleben zeigen [57].

Konklusion

Die Diagnose der Myokarditis gestaltet sich nach wie vor schwierig, da einheitliche diagnostische Kriterien fehlen. Die vielgestaltige Manifestation der Krankheit mit möglichem deletärem Verlauf verlangt (1.) eine genaue diagnostische Aufarbeitung, insbesondere den Ausschluss einer koronaren Herzerkrankung, die Bestimmung der linksventrikulären Funktion sowie die Suche nach Rhythmusstörungen und (2.) Langzeitverlaufsdaten. Deshalb sind zugrundeliegende pathophysiologische Erkenntnisse, um allenfalls spezifische Therapieansätze zu gewinnen, grosse Register und randomisierte Behandlungsstudien mit präzis formulierten Einschlusskriterien und vordefinierten Subgruppen unbedingt notwendig.