Bedeutung und Epidemiologie der Endokarditis ^†

Einleitung

Die Pathogenese der infektiösen Endokarditis wurde 1885 auf nahezu visionäre Weise von Sir Wiliam Osler ausführlich beschrieben. Trotzdem brauchte es fast ein Jahrhundert, um die Richtigkeit dieser Abläufe mit Studien zu belegen. Die epidemiologischen Merkmale der infektiösen Endokarditis, einer mikrobiologischen Infektion der inneren Herzoberfläche, verändern sich in den entwickelten Ländern als Folge steigender Lebenserwartung, neuer prädisponierender Faktoren und steigender Anzahl der nosokomialen Fälle. Trotz der Verbesserungen in Diagnostik und Therapie bleibt die infektiöse Endokarditis jedoch eine ernstzunehmende Erkrankung.

Globale Bedeutung der Endokarditis

Ein Vergleich der weltweiten Inzidenzund Prävalenzzahlen der entzündlichen Herzkrankheiten zeigt deutlich, dass die Endokarditis sowohl bezüglich neu aufgetretener Fälle wie auch gemessen an der Anzahl der Erkrankten eine Vorreiterrolle einnimmt. So treten global bei der Myokarditis und Perikarditis weltweit 1 bzw. 16 neue Fälle pro 100 000 Einwohner und Jahr auf. Die Prävalenz dieser beiden Erkrankungen beträgt 3 (Myokarditis) bzw. 2 (Perikarditis) Fälle pro 100 000 Einwohner. Bei der Endokarditis sind diese Zahlen mit einer Inzidenz von 30/100 000 und Prävalenz von 77/100 000 ungleich höher. Die weltweite altersbedingte Inzidenz und Prävalenz steigt kontinuierlich bis zum 60. Lebensjahr, wobei ein immenser Anstieg ab der Gruppe der 15–44jährigen beobachtet werden kann (Table 1). Die geschlechtsspezifischen Unterschiede bezüglich Neuerkrankungen sind gering. Betrachtet man jedoch die Prävalenz, werden Unterschiede zwischen Männern und Frauen sichtbar: durchschnittlich 84 bzw. 69 Erkrankte pro 100 000 Einwohner [18]. Diese sind für den klinischen Alltag jedoch von geringer Bedeutung.

Table 1. Weltweite Inzidenz der infektiösen Endokarditis nach Alter und Geschlecht pro Jahr und pro 100 000 Personen [18].

Zu der regionalen Verteilung kann folgendes festgestellt werden: bezüglich Prävalenz wie auch Inzidenz sind in den entwickelten Ländern, in den früheren sozialistischen Staaten und in Lateinamerika nur minimale Unterschiede festzustellen. Einzig in Indien ist eine um ca. 30% erhöhte Inzidenz (37,5/ 100 000) und eine um etwas mehr als 20% erhöhte Prävalenz (98/100 000) dokumentiert [18]. Hoen und Mitarbeiter haben jedoch kürzlich gezeigt, dass die jährliche Inzidenz der infektiösen Endokarditis in Frankreich nach Alter und Geschlecht standardisiert nur 3,1/100 000 Einwohner (95% Koinzidenzintervall 2,8–3,3) beträgt [19]. Für die Schweiz dürften sich die Zahlen in einem ähnlichen Rahmen halten. Genauere und aktuellere Zahlen liegen nicht vor. Laut Bundesamt für Statistik wurden im letzten Jahre hochgerechnet 56 Fälle gemeldet. Dies entspräche einer jährlichen Inzidenz von 0,8 Fällen pro 100 000 Einwohnern [6]. Dabei sollte jedocherwähnt werden, dass die Erkrankung der infektiösen Endokarditis in der Schweiz nicht der Meldepflicht unterliegt.

Prädisponierende Faktoren und Prognose der infektiösen Endokarditis

Native Herzklappen besitzen eine Inzidenz von ca. 2–6 Fällen/100 000 Personenjahre in Westeuropa und in Nordamerika [5, 20]. Prädisponierende Faktoren wie die steigende Lebenserwartung und somit die steigende Wahrscheinlichkeit degenerativer Klappenerkrankungen, intravenöser Drogenmissbrauch, schlechte Zahnhygiene, LangzeitHämodialyse sowie Diabetes mellitus [31] und die Infektion mit dem HI-Virus lassen diese Rate jedoch ansteigen [25].

Endokarditis bei künstlichen Herzklappen machen 7–25% aller infektiösen Endokarditiden aus. Das Erkrankungsrisiko zwischen mechanischen und biologischen Herzklappen innerhalb der ersten fünf Jahre hält sich dabei die Waage, obwohl das Erkrankungsrisiko bei mechanischen Klappen in den ersten drei Monaten postoperativ höher ist [2, 21]. Das kumulative Risiko einer infektiösen Endokarditis bei künstlichen Herzklappen beträgt 3% nach 12 Monaten und bis zu 6% nach 60 Monaten [7]. Neuere Studien gehen jedoch von einem tieferen Erkrankungsrisiko aus (1% nach 1 Jahr bzw. bis zu 3% nach 5 Jahren) [1, 34].

Nosokomiale Infektionen

In früheren Arbeiten wird der Anteil der nosokomialen Infektionen mit bis zu 30% aller nativen infektiösen Endokarditiden in den tertiären Krankenhäusern beziffert [32]. Als tertiäre Krankenhäuser werden Universitätsspitäler sowie andere Spitäler höchster Versorgung bezeichnet. Während des letzten Jahrzehntes wurde der Anteil der nosokomialen infektiösen Endokarditis von Watanakunakorn und Mitarbeitern [35] und Kazanjian [23] auf 14–25% beziffert. 10–15% aller nosokomialen Fälle von infektiösen Endokarditiden sind auf künstliche Herzklappen zurückzuführen. Trotzdem wird erwartet, dass dieser Anteil in Zukunft zunehmen wird. Gründe dafür sind: (1.) Die Zunahme der Inzidenz der nosokomialen Bakteriämien. (2.) Die grossen Fortschritte der antineoplastischen Chemotherapien und Immunmodulationen, welche beide die Anzahl und die Überlebensrate immunsupprimierter Patienten erhöhen. (3.) Die stetige Zunahme der Anzahl an Intensivbetten und (4.) die erhöhte Lebenserwartung und die damit verbundene Zunahme an degenerativen Herzklappenerkrankungen und künstlichen Herzklappen [16].

Laut Terpenning und Mitarbeiter [32] sowie Fernandez und Mitarbeiter [13] liegen die Ursachen dafür in 45–56% der Fälle bei infizierten medizinischen Geräten. Die meisten Fälle verzeichnen dabei die zentralvenösen Katheter gefolgt von peripheren venösen und Swan-Ganz-Kathetern. Bei 20–30% der Fälle lagen die Ursachen bei chirurgischen Wundinfektionen sowie bei Eingriffen am Gastrointestinalund Urogenitaltrakt [8, 13, 32].

Häufigkeit der Erreger

Bei der Literaturbetrachtung unterschiedlicher Aktualität und Regionen zeigt sich, dass das Erregerspektrum der infektiösen Endokarditis relativ konstant bleibt. Zudem unterscheidet sich das Erregerspektrum bei jungen und älteren Patienten nur gering. Wie aus Table 2 zu entnehmen ist, verursachen Streptokokken rund die Hälfte aller Infektionen, wobei die oralen und die Gruppe-D-Streptokokken darin die häufigste Erregerform darstellen. Staphylokokken und dabei insbesondere der Staphylococcus aureus sind für rund 30% aller Entzündungen der Herzklappen verantwortlich. 8% aller Infektionen werden durch Enterokokken verursacht [3, 19].

Mehrere Spezies anspruchsvoller gramnegativer Bakterien, die HACEK-Gruppe (Haemophilus aphrophilus, paraphrophilus und parainfluenzae; Actinobacillus actinomycetem comitans; Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens und Kingella kingae), welche zur Normalflora des Mundes gehören, sind für bis zu 3% aller Erkrankungen verantwortlich [10]. Sie zeichnen sich durch langsame Vermehrung auf Blutkultur-Medien aus. Ein neu auftretender Keim ist der Aerococcus urinae, welcher als Opportunist häufiger ältere Menschen mit prädisponierenden Erkrankungen kardialer oder urogenitaler Genese befällt Meistens geht ein Harnwegsinfekt der infektiösen Endokarditis voraus [9]. Der Erreger wächst auf Standard-Medien, kann jedoch leicht mit den ebenfalls vergrünenden Enterokokken und Streptokokken verwechselt werden.

Table 2. Verteilung der Erreger.

Pilzbedingte infektiöse Endokarditis

Die Häufigkeit der pilzbedingten infektiösen Endokarditis wird je nach Autor zwischen 1,3 und 6% aller infektiösen Endokarditiden beziffert [4, 22]. Diese sind, unabhängig von der Behandlungsart, von einer ausserordentlich hohen Mortalität und Morbidität gekennzeichnet. Dabei ist die Mortalität bei Patienten mit Schimmelpilzen mit 82,1% deutlich höher als bei den Infektionen mit Hefepilzen (40,3%) [30]. Haupterreger bilden die Aspergillus-Spezies bei den Schimmelpilzen bzw. die Kandida-Spezies bei den insgesamt häufiger auftretenden Infektionen mit Hefepilzen. Pierrotti und Mitarbeiter berichten, dass die Hälfte der Patienten starb, obwohl sie eine antimykotische Therapie erhielten. Dabei wurde vor allem auf Substanzen zurückgegriffen, welche Amphotericin-B-Komponenten enthielten [29]. Bei den Patienten, die keine Therapie erhielten, betrug die Mortalität sogar 100%. Daher muss die pilzbedingte infektiöse Endokarditis als eine ernstzunehmende infektiöse Krankheit betrachtet werden, von der vor allem jüngere Patienten betroffen sind. Das Durchschnittsalter liegt bei 44,3 Jahren. In der Vergangenheit galt der intravenöse Drogenmissbrauch dabei als einer der prominentesten Risikofaktoren. Neuere Arbeiten berichten jedoch von deren geringerem Anteil (13% bzw. 4,1%) an den pilzbedingten infektiösen Endokarditiden [12, 26].

Kultur-negative Endokarditis

Laut Barnes und Mitarbeiter liegt der Anteil der Kultur-negativen Endokarditis bei 2,5– 31% aller Endokarditiden [3]. Mit rund zwei Dritteln aller Kultur-negativen Fälle stellt die Verabreichung von Antibiotika vor der Abnahme von Blutkulturen die wichtigste Ursache dar. Den zweithäufigsten Grund bilden Erreger mit verzögertem oder fehlendem Wachstum in konventionellen Nährmedien. Neben Blutkulturen ermöglichen serologische Tests und molekularbiologische Techniken die Identifizierung eines Erregers. In Table 3 sind die Erreger mit fehlendem oder begrenztem Wachstum auf konventionellen Blutkulturen aufgeführt.

Table 3 Ursächliche Mikroorganismen bei kulturnegativer Endokarditis und deren Nachweis (modifiziert nach [24]).

Letalität der infektiösen Endokarditis

Die Gesamtletalität der infektiösen Endokarditis beläuft sich je nach Studie und somit je nach Art der Erfassung auf 16% [19] bzw. bis zu 25% [27]. Dazu soll jedoch erwähnt sein, dass die Verwässerung zwischen Mortalität und Letalität ein allgemeines Problem der Datenerfassung im Gesundheitswesen darstellt. Dabei stellt die Letalität die Sterberate dar, also das Verhältnis der Todesfälle in bezug auf die Erkrankten. Die Mortalität indes ist das Verhältnis der Todesfälle bei Bezugnahme der Gesamtbevölkerung.

Werden junge (30–59 Jahre) und ältere (>65 Jahre) Patienten separat betrachtet, ergeben sich deutliche Unterschiede. Die Letalitätsraten betragen hierzu 16 bzw. 27% [15]. Wird die Letalität nach Erregern spezifisch betrachtet, ergeben sich jedoch deutliche Unterschiede. Bei den durch Streptococcus viridans und Streptococcus bovis verursachten infektiösen Endokarditiden liegt die Letalität zwischen 4 und 16%. Bei den Enterokokken ist die Sterberate mit 15–25% leicht höher. Eine ungemein hohe Letalität findet sich mit 25–47% beim sehr häufigen Erreger Staphylococcus aureus, mit 5–37% bei Q-Fieber sowie mit mehr als 50% bei Pseudomonas aeruginosa und bei den Enterokokken [27].

Bei den in den letzten zwei Dekaden vermehrt aufgetretenen, pilzbedingten infektiösen Endokarditiden [4, 22] geht man wie bereits erwähnt, unabhängig von der Art der Behandlung, von einer exzessiv hohen durchschnittlichen Letalität (56,6%) aus [29].

Ökonomische Bedeutung der Endokarditis in der Schweiz

Wie bereits oben erwähnt, wurden im Jahre 1998 hochgerechnet 56 Fälle in der Schweiz gemeldet. Da die infektiöse Endokarditis jedoch keine meldepflichtige Erkrankung ist, besitzen diese Zahlen kaum einen Aussagewert. Wenn trotzdem die Kosten der infektiösen Endokarditis annähernd errechnet werden, so ergeben sich bei einer durchschnittlichen Liegedauer von 26 Tagen (95% Koinzidenzintervall: 17,1–34,9 Tage) 1,33 Mio. Schweizer Franken direkte Kosten für die Krankenhausaufenthalte [6]. Darin nicht enthalten sind jedoch die indirekten Kosten, beispielsweise für die krankheitsbedingten Arbeitsausfälle und die intangiblen Kosten. Diese müssten in einer durch die infektiöse Endokarditis bedingten Kosten-Studie ebenfalls modelliert und integriert werden. Womit die Kosten unvergleichbar höher und genauer ausfallen würden.