Interventionelle Behandlung der Massiven Lungenembolien

Summary

Massive pulmonary embolism (PE) is a potentially life threatening disease. Besides systemic thrombolysis, which is indicated in massive or submassive PE, mechanical thrombectomy using surgical or endoluminal techniques could be an alternative therapeutic option. A multitude of different devices (Pigtail rotational catheter, Clot-Buster, etc.) are available to treat severe cases of massive PE. Several case reports and small studies reported optimistic results and qualified some devices as safe and effective in patients with contraindications to thrombolytic therapy.

We report on a 60-years-old man with increasing dyspnea for several weeks and signs of cardiogenic shock at the arrival in the emergency room. ECG and echocardiography with massive dilatation of the right ventricle lead to the diagnosis of massive pulmonary embolism. A systemic thrombolytic therapy failed to improve the clinical or haemodynamical situation. An attempt to remove/fragment the thrombotic material by an endoluminal catheter (Pig Tail) resulted only in a partial angiographic improvement. The patient died after prolonged reanimation in electromechanical dissociation.

Zusammenfassung

Massive Lungenembolien (LE) stellen eine lebensbedrohliche Situation dar. Neben der systemischen Lyse-Therapie, deren Indikation bei massiver LE gesichert erscheint, bietet sich auch eine mechanische Thrombektomie, sei es auf chirurgischem oder endoluminalem Wege, als therapeutische Alternative an. Heutzutage stehen eine Vielzahl verschiedener Katheter-«Devices» (Pigtail-Rotationskatheter, Impeller-Katheter, Thrombusfragmentierung mittels Wasserstrahlprinzip, ...) der Therapie von massiven Lungenembolien zur Verfügung. Erste Ergebnisse von Fallstudien geben durchaus Anlass zu Optimismus, die Systeme werden als sichere und effektive Therapie-Optionen beschrieben bei absoluter Kontraindikation zur systemischen Lyse oder bei deren Versagen.

Bei unserem Patienten handelt es sich um einen 60jährigen Mann, der sich aufgrund seit Wochen zunehmender Luftnot bereits mit den Zeichen eines kardiogenen Schocks in der Notaufnahme einfand. EKG und Echokardiografie führten rasch zur Arbeitsdiagnose einer massiven Lungenembolie. Die systemische Thrombolyse sorgte nicht für die erhoffte Besserung der klinischen und hämodynamischen Situation. Der Versuch der mechanischen Fragmentierung des Thrombusmaterials mittels Rotationskatheter war aus angiographischer Sicht teilweise erfolgreich, der Patient verstarb allerdings wegen persistierendem Schock an einer elektromechanischen Dissoziation.

Fallbeschreibung

Ein 60jähriger Mann ohne bekannte kardiovaskuläre Risikofaktoren stellte sich mit seit einigen Wochen zunehmender Dyspnoe in der Notaufnahme vor. Schon bei Spitaleintritt waren die Kriterien eines kardiogenen Schocks erfüllt: Der systemische Blutdruck betrug 80/60 mm Hg, die Herzfrequenz 110/min, auffällig waren zudem massiv gestaute Halsvenen. Aufgrund des Rechtsschenkelblockbildes im EKG mit S1—Q3-Phänomen (Abb. 1) sowie einer massiven Dilatation der rechten Herzkammern in der Echokardiographie stellten wir die Verdachtsdiagnose einer zentralen, lebensbedrohlichen Lungenembolie und leiteten eine systemische Fibrinolyse mit r-tPA (front loaded) ein. Leider führte diese Massnahme nicht zu einer klinischen bzw. hämodynamischen Besserung des mittlerweile kritischen Zustands des Patienten, so dass rasch ein chirurgischer Eingriff bzw. eine mechanische Desobstruktion der Lungenzirkulation in Erwägung gezogen werden musste. Da die Herz-Lungen-Maschine wegen einer gleichzei-tig stattfindenden Bypass-Operation nicht zur Verfügung stand, entschieden wir uns für eine mechanische, endoluminale Fragmentierung und damit Mobilisierung des thrombotischen Materials. Zwischenzeitlich machten zunehmende, therapierefraktäre Bradykardien die Einlage eines provisorischen Herzschrittmachers notwendig. Schliesslich zeigte die nicht selektive Pulmonalis-Angiographie (Abb. 2) eine fast vollständige Amputation beider pulmonal-arterieller Gefässstämme. Mit verschiedenen Kathetern versuchten wir die ausgeprägten thrombotischen Ablagerungen zu zerkleinern und damit zu mobilisieren, allerdings nur mit partiellem Erfolg (Abb. 3). Der Patient verstarb schliesslich nach einer prolongierten Reanimation in Folge einer elektromechanischen Entkopplung.

Diskussion

Im Falle von massiven Lungenarterienembolien mit hämodynamischer Beeinträchtigung (Schock-Index ≥1) gilt die Indikation zur systemischen Lyse-Therapie als gesichert (Abb. 4). Alternativ dazu können auch eine mechanische Thrombektomie, sei es auf endoluminalem oder chirurgischem Wege, in Betracht gezogen werden. Auch wenn heutzutage noch kein Konsens über die Bedeutung der endoluminalen Therapie besteht, so liefern doch zahlreiche Fallstudien ermutigende Resultate. Die verschiedenen Therapieansätze unterscheiden sich hierbei zum Teil erheblich.

Die ersten Erfahrungen auf dem Gebiet der interventionellen Behandlung der Lungenembolie sammelte 1993 Greenfield [1] mit einem 10-F-Extraktionskatheter. Seitdem wurden zahlreiche weitere Methoden erprobt: Fragmentierung mittels Pigtail-Rotationskatheter, Fragmentierung mittels Propeller (Clot-Buster), Thrombusfragmentierung mittels Wasserstrahlprinzip (Angiojet, Hydrolyser), Aspirationstechnik usw. [2,3,4,5,6,7,8,9,10].

Besonders gute Ergebnisse scheint die Kombination von mechanischer Fragmentierung des Embolus mit lokaler Lyse zu liefern [2,8]. Diverse Studien belegen einen angiographisch ermittelten Therapieerfolg von 76% bei einer peri-interventionellen Mortalität von 25% [11].

Sicherlich sind zukünftig noch randomisierte Studien notwendig, um den Nutzen dieser katheterinterventionellen Methoden definitiv zu beurteilen.