Frauen haben eine gute Prognose nach PTCA

Simple Summary

Women have a good prognosis after PTCA. Background: This study had the aim to assess the results of PTCA, looking at early outcome (mortality and morbidity), length of stay and mid-term outcome of women and to compare the results with those of men undergoing PTCA. Methods: Data of 250 consecutive women with PTCA were compared in a case-control study with those of 250 men Who underwent PTCA at our institution in the same time period. The pre-, intra- and postinterventional data were analysed in a standard way with regard to gender. Results: Women were older and had more often arterial hypertension and diabetes mellitus than men. We found no gender difference in relation to length of stay, postinterventional complications and mortality. During a mean follow-up of 26 months, 27.1% of all patients had to be rehospitalised for cardiac reasons with no significant difference between men and women. Conclusion: Female gender is not a risk factor for complications after PTCA. Therefore women should have the same diagnostic and therapeutic approach to coronary heart diseases as men.

Abstract

Absicht: Ziel dieser Arbeit ist es, die Resultate der PTCA bezüglich Frühergebnis (Mortalität und Morbidität), Hospitalisationsdauer und mittelfristigem Spätergebnis bei Frauen zu untersuchen und mit den Resultaten und Verläufen bei Männern zu vergleichen. Methodik: Die Daten von 250 konsekutiv mittels PTCA behandelten Frauen wurden im Rahmen einer Fall-Kontroll-Studie den Daten von 250 Männern, die sich in der gleichen Zeitspanne einer PTCA unterzogen, gegenübergestellt. Die prä-, peri- und postinterventionellen Daten wurden zusammengestellt und geschlechtsspezifisch ausgewertet. Resultate: Frauen sind im Mittel 4,8 Jahre älter als Männer und weisen signifikant häufiger eine arterielle Hypertonie und einen Diabetes mellitus als kardiovaskuläre Risikofaktoren auf. Es fanden sich keine geschlechtsspezifischen Unterschiede bezüglich postinterventionellen Komplikationen und Hospitalisationsdauer. Bei einem mittleren Follow-up von 26 Monaten wurden 27,1% der Patienten, ohne Vorliegen eines geschlechtsspezifischen Unterschieds, aus kardialen Gründen rehospitalisiert. Die Gesamtmortalität beläuft sich bei beiden Geschlechtern auf 1,6%. Schlussfolgerung: Frauen haben keinen ungünstigeren Verlauf nach PTCA als Männer. Der Entscheid für oder gegen eine invasive Abklärung von Frauen mit Verdacht auf koronare Herzkrankheit sollte somit nicht aus Bedenken vor geringeren Erfolgsraten und ungünstigerem postinterventionellem Verlauf verzögert werden.

Einleitung

Die koronare Herzkrankheit ist bei jüngeren Frauen eine seltene Erkrankung. Bei den Frauen nach der Menopause ist sie jedoch die Haupttodesursache [1,2]. Zahlreiche Arbeiten haben die Frage nach geschlechtsspezifischen Unterschieden bei Diagnose und Therapie der koronaren Herzkrankheit untersucht, wobei die Resultate je nach Autor und Patientenkollektiv stark divergieren und daraus kein eindeutiger Trend abgeleitet werden kann [3,4,5,6,7,8,9,10,11]. Bekannt ist, dass Frauen, die sich einer interventionellen Massnahme, wie der transluminalen Koronarangioplastie (PTCA) oder einer chirurgischen Myokardrevaskularisation (ACB), unterziehen, in der Regel älter sind und häufiger eine arterielle Hypertonie und/oder einen Diabetes mellitus als kardiovaskuläre Risikofaktoren aufweisen, während bei Männern der Nikotinkonsum häufiger ist.

Ziel dieser Studie ist es, die Patientencharakteristiken von Frauen und Männern vor PTCA zu vergleichen und die Resultate der Eingriffe bezüglich Hospitalisationsdauer, Komplikationen, Mortalität und mittelfristigem Spätergebnis auf allfällige geschlechtsspezifische Unterschiede hin zu untersuchen.

Patienten und Methoden

Patienten

In einer retrospektiven Fall-Kontroll-Studie wurden die Daten von 250 konsekutiv am Inselspital Bern mittels PTCA behandelten Frauen analysiert. Die Erfassungsperiode erstreckte sich vom 1. Januar 1996 bis zum 3. Juli 1997. Das Durchschnittsalter des Gesamtkollektivs belief sich auf 62,0 ± 10,6 Jahre, wobei die Männer mit 59,6 ± 10,6 Jahren deutlich unter dem Durchschnittsalter der Frauen (64,4 ± 10,0 Jahre) (p < 0,01) lagen.

Datensammlung

Gestützt auf die interne Erfassung aller Patienten mit PTCA wurden die Krankengeschichten der 250 ab dem 1. Januar 1996 konsekutiv mittels PTCA behandelten Frauen herausgesucht und mit 250 Männern «gematcht». Ausgewertet wurden demographische Faktoren, anamnestische Angaben, Indikation und Dringlichkeit zur PTCA, Koronarbefund und linksventrikuläre Auswurffraktion (EF), periinterventionelle Daten sowie Hospitalisationsdauer, Komplikationen und Mortalität. Von den demographischen Faktoren wurde Alter zum Zeitpunkt der Intervention, Geschlecht und Body Mass Index (BMI) erfasst. Die Anamnese beinhaltete den subjektiven Leidensdruck im Sinne einer Angina pectoris (AP) und/oder Dyspnoe eingeteilt nach der NYHA-Klassifikation I—IV, vorgängig durchgemachte Myokardinfarkte (unter Berücksichtigung des Zeitintervalls bis zur PTCA), vorgängige Myokardrevaskularisationen (PTCA oder ACB), die aktuelle medikamentöse Therapie sowie die kardiovaskulären Risikofaktoren. Als kompromittierende Zusatzerkrankungen wurden eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), eine deutliche Nierenfunktionsstörung (Kreatininwerte im Serum > 150 pmol/l), durchgemachte zerebrale Ereignisse sowie vorgängige arterielle Gefässinterventionen erfasst.

Indikation und Dringlichkeit zur PTCA wurden zusätzlich anhand der Koronarangiographieberichte überprüft, aus denen auch der Koronarbefund und die linksventrikuläre Auswurffraktion (EF) erfasst wurden. Dabei wurden Stenosen >70% bei den Ästen und >50% beim Hauptstamm als signifikant gewertet. Die Einteilung in Ein-, Zwei- bzw. Dreigefässerkrankung und/oder Hauptstammäquivalent erfolgte aufgrund dieser Definition bei Vorliegen einer signifikanten Stenosierung. Die Bestimmung der linksventrikulären Auswurffraktion erfolgte anhand der biplan registrierten Ventrikulographie. Von den periinterventionellen Daten haben wir Lokalisation und Zahl der Dilatationen sowie Lokalisation und Anzahl eingelegter Stents erfasst. Die periinterventionelle Mortalität wurde definiert als Exitus am Eingriffstag. Bezüglich Morbiditäten wurden interventionelle Komplikationen wie Dissektionen, welche nicht durch eine Stenteinlage behoben werden konnten, Embolisationen von Stents und iatrogene Perforationen der Koronararterien erfasst. Postinterventionell wurde die Mortalität und deren Gründe während der Hospitalisation ausgewertet. Folgende Komplikationen wurden erfasst:

-

eine elektrische und/oder mechanische Reanimation;

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die Notwendigkeit einer intraaortalen Ballonpumpe (IABP);

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eine neu aufgetretene Niereninsuffizienz (Kreatinin >150 µmol/l) und/oder Oligurie (<400 ml / 24 h) und/oder Anurie;

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ein peri- oder postinterventionell aufgetretener Myokardinfarkt, definiert als Verdoppelung der CK-Werte im Vergleich zum präinterventionellen Wert und neu aufgetretene EKG-Veränderungen (neu ausgebildete Q-Zacke);

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Reinterventionen bei initial erfolgloser PTCA, wobei aufgeschlüsselt wurde in Reangiographie, Re-PTCA oder chirurgische Myokardrevaskularisation (ACB).

Die Hospitalisationsdauer wurde einerseits ab Spitaleintritt und anderseits ab PTCA ausgewertet. Die Anzahl Tage auf der Intensivpflegestation (IPS) wurden gesondert aufgeschlüsselt.

Ein standardisierter Fragebogen wurde allen Hausärzten zugestellt. Neben den Fragen über die Anschlussbehandlung, wie stationäre oder ambulante Rehabilitation und Kuraufenthalt, wurden die Mortalität sowie der kardiale Verlauf (subjektives Befinden, Rehospitalisationen aus kardialen Gründen, wie Angina pectoris und Myokardinfarkt und erneute Reinterventionen) ausgewertet.

Statistik

Die Resultate werden in absoluten Zahlen und auch in Mittelwerten (± 1. Standardabweichung) angegeben. Statistische Berechnungen wurden unter Verwendung des Statistikprogramms STATA durchgeführt, mit einer Signifikanz bei p-Werten <0,05.

Resultate

Präinterventionelle Daten

Frauen, die sich einer PT CA unterziehen, sind im Durchschnitt 4,8 Jahre älter als Männer (p <0,01) und weisen signifikant häufiger eine arterielle Hypertonie (71,6 vs. 55,2%; p <0,01) und einen medikamentös behandelten Diabetes mellitus (40,8 vs. 28,4%; p <0,01) auf (Abb. 1). Der BMI der Frauen ist mit 26,5 signifikant tiefer als derjenige der Männer, die einen BMI von 27,3 aufweisen (p <0,01).

Der Anteil der Männer, die vorgängig einen ACB hatten, liegt mit 13,2% deutlich über dem Anteil der Frauen, die auf 6,4% kommen (p <0,01). Bezüglich der Ausdehnung der koronaren Herzkrankheit ist der Anteil der Männer mit einer Dreigefässerkrankung etwas höher als derjenige der Frauen (15,2 vs. 10,0%; p = n.s.) bei vergleichbarer linksventrikulärer Auswurffraktion (p = n.s.). Instabile Angina pectoris (NYHA IV) war der Hauptgrund für die Durchführung der PT CA und fand sich signifikant häufiger bei Frauen (30,4 vs. 21,6%; p < 0,01 (

Tabelle 1. Präinterventionelle Daten vor PTCA für das Gesamtkollektiv (n = 500) und aufgeschlüsselt nach Geschlecht (Frauen: n = 250; Männer: n = 250). Angaben in absoluten Zahlen, ± 1. Standardabweichung (SD) und in %.

).

Bezüglich der Dringlichkeit fand sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Geschlechtern. 95,2% der PT CA bei den Männern und 91,6% der PT CA der Frauen waren elektiver Art (p = n.s.).

Periinterventionelle Daten

Die periinterventionellen Daten differieren kaum. In der überwiegenden Mehrheit der Fälle wurde ein einziges Gefäss therapeutisch angegangen. Im Mittel wurden 0,7 Stents (SD ± 0,8, Range 1 bis 4) pro Eingriff eingelegt ohne geschlechtsspezifischen Unterschied. 2 Männer sind periinterventionell verstorben, was einer Mortalität von 0,8% entspricht (

Tabelle 2. Periinterventionelle Daten PTCA für das Gesamtkollektiv (n = 500) und aufgeschlüsselt nach Geschlecht (Frauen: n = 250; Männer: n = 250). Angaben in absoluten Zahlen, ± 1. Standardabweichung (SD) und in %.

).

Postinterventionelle Daten

Die Gesamtmortalität während der Hospitalisationszeit beläuft sich für beide Geschlechter auf 1,6% (p = n.s.). Reinterventionen im Sinne einer Reangiographie, Re-PTCA oder eines ACB waren bei 16 Frauen (6,4%) und 11 Männern (4,4 % ) während der Hospitalisationszeit notwendig (p = n.s.). Peri- oder postinterventionelle Myokardinfarkte fanden sich leicht häufiger bei Frauen als bei Männern (5,6 vs. 4,4%; p = n.s.). Die Inzidenz einer postinterventionell aufgetretenen Niereninsuffizienz beträgt 1,6% bei den Frauen gegenüber 3,6% bei den Männern (p = n.s.). Ein zerebrovaskuläres Ereignis im Sinne eines CVI, einer PRIND oder TIA fand sich postinterventionell bei 3 Frauen (1,2%) und einem Mann (0,4%) ohne statistisch signifikanten Unterschied.

Die postinterventionelle Hospitalisationsdauer beläuft sich im Mittel auf 2,4 ± 4,6 Tage ohne geschlechtsspezifisch signifikanten Unterschied (Tab. 3).

Nachbefragung bei den Hausärzten

Insgesamt 384 Fragebogen (76,8%) wurden beantwortet. Bei einem mittleren Follow-up von 26,0 ± 5,3 Monaten sind 22 Patienten (5,7%) verstorben, wovon 11 (50%) aus kardialen Gründen. Insgesamt wurden 104 Patienten (27,1%) aus kardialen Gründen rehospitalisiert, ohne Vorliegen eines geschlechtsspezifischen Unterschieds (p = n.s.). Reinterventionen wurden in dieser Zeitspanne bei 98 Patienten (25,5 %) notwendig, darunter 97 PTCA und 12 ACB. Auch hier finden sich keine signifikanten Unterschiede zwischen Frauen und Männern. Eine Verbesserung der subjektiven Beschwerden hinsichtlich Angina pectoris und/oder Dyspnoe fand sich in beiden Geschlechtern im Mittel um 0,8 NYHA-Klassen. Rund 70% der Patienten befanden sich zum Zeitpunkt der Nachbefragung in NYHA-Klasse I oder II (Tab. 4, Abb. 2 und 3).

Diskussion

Zahlreiche Studien haben sich mit der Frage nach geschlechtsspezifischen Unterschieden hinsichtlich Diagnostik, Therapie und Verlauf der koronaren Herzkrankheit auseinandergesetzt [11,12,13,14]. So konnten einige Studien aufzeigen, dass Frauen, die an einer koronaren Herzkrankheit leiden, oftmals später zu invasiven Abklärungen zugewiesen werden als Männer. Begründet wird dieser Umstand mit der Tatsache, dass die koronaren Symptome sowohl von den Frauen selbst als auch von den behandelnden Ärzten im Vergleich zu Männern weniger häufig als kardial bedingt erkannt werden [1,15,16,17].

Frühere Studien haben auch eine höhere Komplikationsrate von Frauen nach PTCA und ACB nachgewiesen [5,6,7,8,9,10]. Unsere Untersuchung zeigt, in Übereinstimmung mit diesen Studien, dass Frauen zum Zeitpunkt der therapeutischen Massnahme signifikant älter sind und häufiger eine arterielle Hypertonie und einen Diabetes mellitus aufweisen, was ein ungünstigeres Ergebnis nach PTCA durchaus erklären könnte. Frauen sind zudem symptomatischer bezüglich Angina pectoris und/oder Dyspnoe, allerdings bei einem signifikant tieferen Anteil an koronaren Dreigefässerkrankungen [11,13,14]. In der Regel wurde bei der PTCA der tiefere BMI und damit ein kleinerer Koronardurchmesser für die schlechteren postinterventionellen Ergebnisse bei Frauen verantwortlich gemacht [18,19,20,21]. Einige neuere Studien jedoch konnten keine Unterschiede bezüglich Resultate und Verlauf nach PTCA zwischen Frauen und Männern nachweisen, was vor allem auf verfeinerte technische Möglichkeiten zurückgeführt wurde [14,22,23]. Da das Resultat der PTCA unter anderem von der Erfahrung des durchführenden Kardiologen abhängig ist, erschien es uns sinnvoll, die Männer primär nach dem Gesichtspunkt der möglichst zeitnahen Untersuchung, wenn möglich durch das gleiche Team, in der vorliegenden Fall-Kontroll-Studie zu «matchen». Dies im Bewusstsein, dass eine andere gute Möglichkeit des Matching auch diejenige gewesen wäre, primär das Alter, die Auswurffraktion und/oder den Koronarbefund zu benützen. Wie aber aus dem Vergleich zwischen Frauen und Männern in Tabelle 1 ersichtlich ist, sind die Unterschiede zwischen den zwei Gruppen bezüglich dieser Parameter gering und dürften für das Resultat nicht von entscheidender Bedeutung sein.

Bei vergleichbaren periinterventionellen Daten fanden wir eine Mortalität während der Hospitalisationszeit von 1,6% bei beiden Geschlechtern, was vergleichbar ist mit den Ergebnissen zahlreicher grösserer Studien, in welchen die Mortalität nach PTCA mit 0,7—4,1% angegeben wird [14]. Auch hinsichtlich der von uns erfassten Komplikationen fanden sich keine geschlechtsspezifischen Unterschiede. Die postinterventionelle Hospitalisationsdauer ist bei den Frauen mit 2,8 ± 4,9 Tage im Mittel 0,7 Tage höher als bei Männern (P = n.s.).

Die Auswertung der Nachbefragung bei den Hausärzten mit einem mittleren Follow-up von 26 Monaten ergab ebenfalls keinen signifikanten geschlechtsspezifischen Unterschied hinsichtlich subjektiven Beschwerden, Rehospitalisationen aus koronaren Gründen, Reinterventionen und Mortalität. 28,7% der Frauen und 25,4% der Männer mussten in dieser Zeitspanne aus kardialen Gründen rehospitalisiert werden, wobei pektanginöse Beschwerden bei insgesamt 86 Patienten (22,4%) der Hauptgrund für die Durchführung einer Reintervention waren, was sich mit den Resultaten früherer Untersuchungen deckt.

Eine subjektive Verbesserung um durchschnittlich 0,83 NYHA-Klassen fand sich bei den Frauen, die präinterventionell symptomatischer waren, während die Resultate der Männer mit einer Verbesserung von 0,76 in einem ähnlichen Bereich liegen (p = n.s.). Diese Beobachtungen decken sich ebenfalls mit den bisher in der Literatur beschriebenen Resultaten, welche bei einem mittleren Follow-up von 3 Jahren keinen wesentlichen Unterschied zwischen Frauen und Männern bezüglich Angina pectoris und/oder Dyspnoe aufzeigen konnten [141. Zusammenfassend können wir feststellen, dass in diesem Kollektiv für das weibliche Geschlecht kein erhöhtes Risiko hinsichtlich Komplikationen und Mortalität nach PTCA gefunden wurde. Trotz ungünstigerem präinterventionellen Risikoprofil waren Verläufe und Ergebnisse von Frauen und Männern nach PTCA nahezu identisch. Der Entscheid für oder gegen eine invasive Abklärung von Frauen mit Verdacht auf koronare Herzkrankheit sollte somit nicht aus Bedenken vor geringeren Erfolgsraten und ungünstigerem postinterventionellem Verlauf verzögert werden.