Wann Ist Bei Hypertonie-Patienten Eine Echokardiographie Nötig?

Summary

When is echocardiography necessary? Patients with arterial hypertension frequently have cardiovascular complications. Echocardiography is needed in those patients for whom cardiac damage is suspected. However, systematic echocardiographic screening to determine left ventricular mass in patients with hypertension is not needed.

Die linksventrikuläre Hypertrophie (LVH) ist ein wichtiger unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten von kardiovaskulären Erkrankungen [1]. Ausserdem besteht ein enger Zusammenhang zwischen dem Blutdruck und dem Entstehen einer LVH. So konnte in verschiedenen bevölkerungsbasierten Studien gezeigt werden, dass der systolische Blutdruck einer der wichtigsten Determinanten für das Entstehen einer LVH ist [2,3].

Zwei Methoden werden regelmässig in der Praxis angewendet, um eine LVH zu detektieren. Das 12-Kanal-Elektrokardiogramm (EKG) ist breit verfügbar und kostengünstig. Verschiedene anhand des EKGs berechneten Indizes erlauben die Bestimmung einer LVH. Obwohl diese Indizes eine hohe Spezifität haben, ist ihre Sensitivität ungenügend, so dass ein normaler Index im EKG eine LVH sicher nicht ausschliesst. Deutlich sensitiver zum Aufspüren einer LVH ist die Echokardiographie, die eine zuverlässige Quantifizierung der LV-Masse erlaubt (Abb. 1). Nachteile dieser Methode sind die relativ hohen Kosten, die limitierte Verfügbarkeit sowie die Untersucherabhängigkeit. Obwohl die Magnetresonanzuntersuchung des Herzens noch präziser und deutlich weniger untersucherabhängig ist, sind die Kosten und die Verfügbarkeit prohibitiv für eine systematische Anwendung. Schliesslich gibt es Hinweise, dass gewisse Biomarkerkonstellationen (z.B. niedriges C-reaktives Protein und niedriges B-Typ-natriuretisches Peptid) das Vorhandensein einer manifesten LVH in der Echokardiographie sehr unwahrscheinlich machen [4].

Die aktuellen Richtlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie empfehlen, dass das Vorhandensein einer LVH in der Risikostratifizierung von Patienten mit arterieller Hypertonie einfliessen soll [5]. Deshalb soll bei allen Patienten mit Hypertonie ein EKG abgeleitet werden. Die schlechte Sensitivität des EKG muss in diesem Zusammenhang jedoch noch einmal betont werden. Aufgrund der oben genannten Faktorenist eine Echokardiographie zur alleinigen Bestimmung der LV-Masse bei Patienten mit Hypertonie nicht indiziert. Die LV-Masse soll nur dann bestimmt werden, wenn das Auffinden einer LVH die Therapiestrategie beim individuellen Patienten verändern würde (z.B. medikamentöse Therapie bei vorhandener LVH versus abwartende Haltung bei fehlender LVH und anderen Risikofaktoren). Es gibt zwar gewisse Hinweise, dass die LVH unter Gabe von Hemmern des Renin-Angiotensin-Systems etwas mehr zurückgeht als durch die Gabe von anderen Medikamentenklassen [6]. Die für diese Fragestellung durchgeführten Studien sind jedoch allesamt klein, können nicht als abschliessende Evidenz angesehen werden und rechtfertigen nicht ein systematisches Screening aller hypertensiven Patienten. Unbestritten ist jedoch, dass eine strikte Einstellung des Blutdrucks das Auftreten einer LVH verhindern kann und deshalb sicher wichtiger ist als die Wahl der Medikamentenklasse [7].

Patienten mit arterieller Hypertonie müssen einer Echokardiographie zugeführt werden, falls sie Hinweise auf eine Herzinsuffizienz haben. Diese können entweder anamnestischer (z.B. Belastungsdyspnoe, Gewichtszunahme, Beinödeme, Nykturie, Orthopnoe), klinischer (z.B. Ödeme, gestaute Halsvenen, Rasselgeräusche über den Lungenfeldern) oder laborchemischer Natur sein (z.B. erhöhtes B-Typ-natriuretisches Peptid). Durch den engen Zusammenhang zwischen Hypertonie und Herzinsuffizienz [8] und die zunehmende Alterung der Bevölkerung entwickelt ein relevanter Anteil der hypertensiven Patienten im Verlauf eine Herzinsuffizienz. Die wichtigste Frage an die Echokardiographie in diesem Zusammenhang ist die Bestimmung der LV-Pumpfunktion, damit die medikamentöse Therapie entsprechend angepasst werden kann.

Vorhofflimmern ist eine weitere kardiale Komplikation, welche eng mit dem Blutdruck zusammenhängt und deshalb bei Patienten mit Hypertonie gehäuft auftritt [9]. In aller Regel sollte bei Patienten mit neu aufgetretenem Vorhofflimmern eine Echokardiographie durchgeführt werden, um die medikamentöse Strategie und die Erfolgsaussichten für einen Sinusrhythmus bei einer allfälligen Konversion zu planen. Hier spielt neben der LV-Pumpfunktion vor allem die Grösse des linken Vorhofs eine wichtige Rolle. Unabhängig von der Durchführung einer Echokardiographie gilt es anzumerken, dass die grosse Mehrheit der Patienten mit arterieller Hypertonie und Vorhofflimmern oral antikoaguliert werden müssen, um das hohe Schlaganfallrisiko dieser Patienten zu senken [10].

Ebenfalls unabhängig von einer arteriellen Hypertonie sollte bei jedem Patienten mit einem neu aufgetretenen, nicht funktionellen Herzgeräusch (nicht lageabhängiges systolisches Austreibungsgeräusch, Mitralinsuffizienzgeräusch, jedes diastolische Geräusch) eine Echokardiographie durchgeführt werden, um ein allfälliges Klappenvitium zu quantifizieren. Die wichtigsten Indikationen zur Durchführung einer Echokardiographie bei Patienten mit arterieller Hypertonie sind in

Tabelle 1. Wichtigste Indikationen für eine Echokardiographie bei Patienten mit arterieller Hypertonie.

zusammengefasst.

Take-home Message

Kardiale Komplikationen sind häufig bei Patienten mit arterieller Hypertonie. Eine Echokardiographie ist indiziert, wenn Hinweise für eine kardiale Schädigung vorliegen. Ein systematisches Screening zur alleinigen Bestimmung der LV-Masse ist hingegen in der Regel nicht indiziert.