Phänomenologisch-psychiatrische Einzelfallstudien

Abstract

Phenomenological-psychiatric single-case-studies – critique and ideas for renewal. The fact that psychiatry doesn’t tell us stories about patients any more – be it in scientific research, professional training or everyday practice – is emblematic of psychiatry’s loss of orientation toward the subjective experience of these patients. Besides psychoanalysis, phenomenological psychiatry can be considered as one of the major representatives of experience-based story-telling within psychiatry and can potentially counteract the shortcomings of subject-orientation in psychiatry. This article critically examines the tradition of phenomenological single-case studies. We first present the methodological premises of phenomenological psychiatry and describe recent theoretical developments. By focussing especially on a theory of language linked to those developments, we question the attempt for objectivity and neutrality in phenomenological-psychiatric descriptions and ask for their practical and therapeutic implications. From here links from the phenomenological approach, not only to open dialogue but also to collaborative and user-involved research in psychiatry, can be drawn.

«Von daher ist es verständlich, dass eine anthropologisch orientierte Psychiatrie sich zugleich als eine patientenzentrierte Psychiatrie versteht. Sie basiert auf der These, dass jede Wissenschaft vom Menschen […] auf die Dauer nicht ohne eine Vermenschlichung der Wissenschaft auskommt, die wiederum von einer Humanisierung der Praxis wichtige Anstösse bekommen kann. Die Brücke zwischen beidem ist in einer primär partizipierenden […] Erfahrung zu suchen.»

Wolfgang Blankenburg [1, S. 189–190]

Einleitung

Die Beschreibung der Erfahrung von psychischer Krankheit vom Standpunkt der Betroffenen ist der erklärte Anspruch der phänomenologischen Psychiatrie. Dies geht so weit, dass einer ihrer Vertreter/-innen erklärt, die Erfüllung dieses Anspruchs stehe nicht am Anfang, sondern eigentlich erst am Ende der phänomenologischen Analyse [2, S. 23]. Dieser Fokus auf das Subjekt bzw. auf den «Menschen in der Psychiatrie» [3] bewegt Henri Maldiney zu der Behauptung, dass durch ein grösseres Gewicht des phänomenologischen Ansatzes in der Psychiatrie die Antipsychiatrie nicht entstanden wäre [4, S. 9]. Auch wenn man diese Behauptung für übertrieben halten mag, kann man ihrem Grundgedanken folgend doch fragen, inwiefern es auch innerhalb der Psychiatrie schon Antworten und Reaktionen auf jene Defizite der Disziplin gibt, die von sogenannten antipsychiatrischen und post-psychiatrischen Ansätzen publikumswirksam angeprangert werden. Zu diesen Defiziten zählt für viele Autor(-inn)en die mangelnde Subjektorientierung.

Mitglieder der Betroffenen-Bewegung stellen diesem Defizit den User-involved oder auch -controlled Research-Ansatz gegenüber [5,6]. (Für eine kritischere Auseinandersetzung siehe [7].) Hierbei soll der Betroffenenstandpunkt schon in die Erforschung psychischer Krankheit und die Entwicklung von Krankheitskonzepten konsequent miteinbezogen werden. Ein gewisses Pendant zu diesem Ansatz aus der Psychiatrie selbst kann in der klassischen Einzelfallstudie gesehen werden. Die Einzelfallstudie prägte über lange Zeit die Psychiatrie und so sind einst ganze Generationen von Psychiater(-inne)n mit Freuds Wolfsmann, Janets Madeleine oder Binswangers Ellen West aufgewachsen. Heute ist sie jedoch vollständig aus der psychiatrischen Forschung verschwunden (vgl. [8]). Die Tatsache, dass die Psychiatrie sich keine Geschichten mehr über ihre Patient(-inn)en erzählt, kann als emblematisch für ihren Verlust an Subjektorientierung begriffen werden. Die vorliegende Arbeit hat das Ziel, den Teilbereich phänomenologisch-psychiatrischer Einzelfallstudien im Hinblick auf eine Wiederaufnahme innerhalb der gegenwärtigen Debatten um Subjektorientierung kritisch zu betrachten.

Die Untersuchung steht vor dem Problem, dass die letzte phänomenologische Einzelfallstudie mit Wolfgang Blankenburgs «Der Verlust der natürlichen Selbstverständlichkeit» schon mehr als 40 Jahre zurückliegt [9]. (Man könnte einwenden, dass Wulffs Einzelfallstudie «Wahnsinnslogik» aus dem Jahr 1995 hier genannt werden müsste. Sie besteht jedoch nur zum Teil aus phänomenologischen Analysen, die, wie Wulff selbst anmerkt, von 1957 bis 1960 erstellt und in die Ausgabe von 1995 übernommen wurden [10, S. 35]. Die restliche Studie arbeitet mit der Sprachtheorie Alexei Nikolajewitsch Leontjews.) Seither hat sich die phänomenologisch-psychiatrische Theorie gewandelt. Die Frage danach, wie phänomenologisch-psychiatrische Einzelfallstudien heute aussehen könnten, ist demnach nur dann adäquat behandelbar, wenn auch neuere Entwicklungen der phänomenologischen Psychiatrie in die kritische Betrachtung miteinbezogen werden.

In einem ersten Schritt werden die methodischen Grundlagen der phänomenologisch-psychiatrischen Einzelfallstudien dargestellt. Dazu wird zunächst auf Karl Jaspers’ Verstehens-Begriff eingegangen, von dem sich der phänomenologisch-psychiatrische Ansatz differenziert unterscheiden lässt. Im Fortgang der Darstellung werden neuere Entwicklungen in der phänomenologischen Psychiatrie skizziert, wobei besonderer Wert auf sprachtheoretische Überlegungen gelegt wird. Nach dieser Übersicht ist es möglich, das methodische Vorgehen der bislang vorliegenden Einzelfallstudien anhand der eigenen theoretischen Prämissen kritisch zu beurteilen. Abschliessend wird nach Konsequenzen der kritischen Beurteilung gefragt: Wie liesse sich phänomenologische Einzelfallforschung heute im Rahmen der User-involved Research-Ansätze anders gestalten? Welche Voraussetzungen sind hierfür bereits in der bestehenden phänomenologisch-psychiatrischen Theorie gegeben? Wo bestehen Bezüge zu anderen Theorien? Abschliessende Antworten können freilich nicht gegeben werden. Ziel ist, den Weg für weitere Forschungen vorzuzeichnen.

Methodisch wird eine theorieimmanente Betrachtung verfolgt, in der zentrale Aspekte des phänomenologisch-psychiatrischen Ansatzes in ein kritisches Spannungsverhältnis zueinander gesetzt werden sollen. Es muss allerdings darauf hingewiesen werden, dass der phänomenologische Ansatz in der Psychiatrie nur einer unter mehreren Ansätzen ist, die die Subjektorientierung betonen. Ebenso hat das Thema der Einzelfallstudie eine wichtige Tradition in anderen Schulen, etwa in der Psychoanalyse, aber auch in der Verhaltenstherapie. (Insgesamt ist die Einzelfallstudie traditionell – denkt man an Freuds zahlreiche Monographien – ein Kernstück der Psychoanalyse. Aber auch hier ist in den letzten Jahren ein Rückgang an Einzelfallstudien zu verzeichnen. Eine Ausnahme bildet Julia Kristevas Studie über Theresa von Avila [11]. Dem verhaltenstherapeutischen Bereich können aus historischer Sicht die Einzelfallstudien Janets, als einem Vorläufer der modernen Verhaltenstherapie, zugerechnet werden. Ein ebenso seltenes wie originelles Beispiel ist auch Nicolas Hoffmanns und Ellen Weiss’ Versuch einer kollaborativen, verhaltenstherapeutischen Einzelfallforschung [12]. Ausserdem wären noch Franz Petermanns und Sören Schmidts neuerer Ansatz zu nennen [13].) Bezüge zu anderen Ansätzen können im gegebenen Rahmen nur angedeutet werden.

Begriff von phänomenologischer Psychiatrie in Abgrenzung zu Karl Jaspers

Der in dieser Arbeit verwendete Begriff von phänomenologischer Psychiatrie bezieht sich auf einen eidetischen und schliesslich genetischen Begriff von Phänomenologie. Die von Karl Jaspers eingeführte Verwendung des Begriffs «Phänomenologie» in der klassischen Schulpsychiatrie wird an dieser Stelle nicht als «phänomenologische Psychiatrie» bezeichnet. Karl Jaspers ist bekanntlich der erste Psychiater, der den von Edmund Husserl entwickelten phänomenologischen Ansatz in die Psychopathologie integriert [14]. Jaspers bezieht sich dabei auf Husserls Logische Untersuchungen und entwickelt einen rein deskriptiven Begriff von Phänomenologie (vgl. [15]). Der von Husserl mit den Ideen I [16] vollzogene Wandel der Phänomenologie von einer deskriptiven zu einer wesenswissenschaftlichen und im weiteren Verlauf seines Werks genetischen Phänomenologie wird von Jaspers später ausdrücklich nicht mitvollzogen und auch von anderen Schulpsychiatern wie etwa Kurt Schneider oder Gerd Huber abgelehnt. (Für Jaspers ist sie in späteren Auflagen seiner Allgemeinen Psychopathologie «Wesensschau, die wir hier nicht treiben» [17, S. 47]. Zur Ablehnung der Wesensphänomenologie bei Schneider und Huber, siehe [18, 19 {S. 132, 136}, 20 {S. 4}].) Arthur Tatossian zufolge ist es aber erst das wesenswissenschaftliche und genetische Fragen, das die phänomenologisch-psychiatrische Forschung nachhaltig geprägt hat [2, S. 18]. Tatossian bietet dabei in seiner Darstellung eine in Bezug auf Husserl unorthodoxe Verwendung der Begriffe «Wesen» und «Genese» an, die auch an Martin Heidegger orientierte Ansätze sowie die Einflüsse der französischen Phänomenologie von Jean-Paul Sartre über Maurice Merleau-Ponty bis hin zu Henri Maldiney mit umfasst. Auch aktuellste Entwicklungen der phänomenologischen Psychiatrie können durch Tatossians Begriffsverwendung mit einbezogen werden. Was unter Wesen und Genese verstanden wird, zeigt sich im Folgenden.

Karl Jaspers unterscheidet in seiner Allgemeinen Psychopathologie [17] zwei Arten von Verstehen, nämlich «statisches Verstehen» und «genetisches Verstehen», wobei er die Phänomenologie für die erste Form des Verstehens reserviert. Jaspers verwendet die Phänomenologie als beschreibende Methode für subjektive und bewusste Erlebnisse der Patient(-inn)en [17, S. 47ff.]. Es handelt sich deshalb um einen statischen Begriff von Phänomenologie, weil hier allein der gegenwärtige psychische Zustand beschrieben wird und nicht danach gefragt wird, wie diese Erlebnisse entstanden sind. Das wesentliche methodische Werkzeug der Betrachterin ist die Einfühlung: Durch Exploration, Ausdrucksanalyse oder anhand von Selbstzeugnissen soll sie sich in die Erlebnisse des Patienten hineinversetzen, sich diese reflexiv zur Anschauung bringen und in geordnete Begriffe fassen [14, S. 320]. Im Gegensatz zu Jaspers’ zustandsorientierter, statischer Beschreibung des bewussten Innenlebens wird im genetischen Verstehen das Hervorgehen von Psychischem aus Psychischem betrachtet [17, S. 250 ff.]. Die Dynamik des Seelenlebens ist verständlich, wenn der Übergang von einem psychischen Zustand in einen anderen durch die betrachtende Person rational und besonders emotional nachvollzogen werden kann [17, S. 253ff.]. So reagiert ein Mensch etwa auf einen Angriff mit Wut oder auf Betrug mit Misstrauen (vgl. [17, S. 251]). Ebenso ist es etwa nachvollziehbar, dass ein Patient im Rahmen seiner Schizophrenie Themen aus seiner Lebensgeschichte aufgreift und in seinem Wahn verarbeitet. Hieran zeigt sich aber auch das Unverständliche für Jaspers: Dass dieser Patient überhaupt eine Schizophrenie entwickelt, d.h., der Übergang von nicht-schizophrenem in schizophrenes Erleben ist nach Jaspers nicht nachvollziehbar. (Vgl. hierzu Jaspers’ Unterscheidung zwischen Schizophrenie und reaktiver Psychose [17, S. 323].) Schneider unterscheidet im Anschluss an Jaspers dabei bekanntlich zwischen dem verständlichen, inhaltlichen Sosein und dem unverständlichen Dasein des schizophrenen Erlebens [19, S. 127].

Der phänomenologisch-psychiatrische Ansatz lässt sich nun weder unter dem statischen noch dem genetischen Verstehensbegriff Jaspers’ rubrizieren. Dies begründet sich im phänomenologisch-psychiatrischen Wesensbegriff, der von vornherein das von Jaspers im statischen Verstehen erfasste psychische Phänomen überschreitet: Wesen impliziert, dass das bloss faktisch Erlebte des Subjekts in grundlegenderen, umfassenderen Strukturen verankert ist (vgl. [2, S. 21ff.]). Ein einzelnes, bewusstes Erlebnis ereignet sich immer in weiteren, implizit erfahrenen Strukturen. Diese Strukturen sind dem einzelnen psychischen Phänomen jedoch nicht äusserlich, sondern immanent. Ein Beispiel mag dies veranschaulichen: Wenn wir ein Bild betrachten, so sehen wir niemals lediglich vereinzelte Farben oder Striche, sondern wir sehen vielmehr Landschaften, Gesichter oder Gegenstände. Wir würden niemals sagen, dass diese Strukturen ausserhalb des Bildes sind. Sie sind vielmehr eben dieses Bild selbst als die Form der einzeln faktisch im Bild gegebenen Farben und Striche. (Ein anderes Beispiel wären Gefühlsäusserungen: Wenn ein anderer Mensch uns anlacht, sehen wir niemals nur zwei Lippen, die sich zu den Wangen heben, sondern wir sehen den unmittelbaren Ausdruck von Freude. Wir würden niemals sagen, dass diese Freude den Einzelbewegungen im Gesicht äusserlich ist – diese Freude ist vielmehr diese Bewegungen als deren innere Struktur. Sie ist in den konkreten Bewegungen immer schon vorausgesetzt und mitgegeben.) Ebenso findet ein psychisches Phänomen – etwa Gegenstandswahrnehmung, Ich-Bewusstsein oder ein Gefühl (vgl. [17, S. 51–98]) – immer in einem weiteren Verhältnis von Selbst und Welt statt, das diesem Einzelphänomen überhaupt erst seine eigentümliche Form gibt. Dieses Selbst-Welt-Verhältnis ist dem jeweiligen Erlebnis nicht äusserlich, sondern zeigt sich im eigentümlichen Stil des Erlebnisses selbst [21, S. 13]. Während Jaspers also im statischen Verstehen nach dem bewusst und explizit erlebten psychischen Phänomen fragt, fragt die phänomenologische Psychiatrie nach der implizit gelebten, umfassenderen Struktur dieses Phänomens. Bezeichnungen für diese Struktur variieren in der phänomenologischen Psychiatrie je nach philosophischem Hintergrund. Im Rahmen einer mehr an Husserl orientierten Sichtweise wird beispielsweise von «transzendental leistendem Leben» gesprochen [22], die an der Existenzialanalytik Heideggers orientierte Daseinsanalyse spricht von «In-der-Welt-Sein» [23], wobei Autoren wie Blankenburg häufig beide Ansätze miteinander verbinden [9].

Doch der durch den Wesens-Begriff geweitete Blick auf ein psychisches Phänomen bleibt weiterhin statisch, solange nicht nach dem Werden der in diesem Blick erfassten Struktur gefragt wird. Blankenburgs Behauptung, dass das Wort «sein» im Strukturbegriff «In-der-Welt-Sein» transitiv zu verstehen sei, benennt den Übergang von einem wesenswissenschaftlichen zu einem genetischen Ansatz in der phänomenologischen Psychiatrie: «Sein ‹transitiv› verstehen bedeutet gerade keine statische Betrachtungsweise, sondern eine solche, die die dynamischen Konstituentien jeglichen Selbst-Welt-Verhältnisses erschliesst» [24, S. 958]. Diese Dynamik hat dabei einen doppelten Sinn: Einerseits muss geklärt werden, wie sich unsere gelebte Erfahrungsstruktur in actu konstituiert, d.h. im Querschnitt. Andererseits lässt sich im Studium der jeweiligen Biographie eines Menschen der Wandel seiner Erfahrungsstrukturen über die Zeit erforschen, d.h. im Längsschnitt [25, S. 146].

Nach der Erweiterung von Jaspers’ statischem Verstehen kommt es durch diese dynamische Sichtweise ebenso zu einer Erweiterung des genetischen Verstehens. So, wie Jaspers im genetischen Verstehen das Hervorgehen eines psychischen Phänomens aus einem anderen beschreibt, kann in einer dynamischen Wesensbetrachtung gezeigt werden, wie eine Form des In-der-Welt-Seins aus einer anderen hervorgeht. Dabei wird dieser Sichtweise zugemutet, auch jene Entwicklungen noch in ihrer Genese verstehen zu können, die in Jaspers’ Begriffen als unverständlich erscheinen. Entgegen Jaspers’ Unverständlichkeitspostulat über den Wahn zeigt Blankenburg etwa in seiner Studie Die Verselbständigung eines Themas zum Wahn, wie das wahnhafte In-der-Welt-Sein seines schizophrenen Patienten O.S. aus einem nicht-wahnhaften In-der-Welt-Sein schrittweise hervorgeht [26].

Fokus der phänomenologisch-psychiatrischen Betrachtung

Nach dieser Abgrenzung gegenüber Jaspers’ Verstehensbegriff lässt sich für den weiteren Fortgang der Untersuchung der phänomenologisch-psychiatrische Zugang durch zwei Betrachtungsfokusse charakterisieren: (1.) Die Betonung des ausserinstitutionell-lebensweltlichen Erfahrungskontexts von psychischer Krankheit sowie (2.) die Hervorhebung des subjektiven Sinns von Patient(-inn)en-Aussagen.

• Eine Ablehnung des klinisch-diagnostizierenden Ansatzes findet sich schon bei den ersten Vertretern der phänomenologischen Psychiatrie. Bereits Ludwig Binswanger geht es nicht um medizinische Diagnosen, sondern um, wie er sagt, «Daseinsgestalten» [27]. Der anthropologische Psychiater Jürg Zutt soll sich teils überhaupt nicht für die klinisch-psychiatrische Diagnose interessiert haben und in der Diagnosesparte seiner Epikrisen mitunter lediglich «seltsamer Mensch» vermerkt haben [28, S. 90]. Diese möglichst vorbehaltlose Suche nach dem Menschlichen hinter der im psychiatrisch-institutionellen Blick erfassten pathologischen Symptomatik bezieht schon bei Binswanger immer wieder die Analyse des Bezugs des Menschen zur gemeinsamen, ausserinstitutionellen Lebenswelt mit ein. So meint Binswanger etwa mit «Verstiegenheit», «Verschrobenheit» und «Manieriertheit» [29] keine psychiatrischen Diagnosen, sondern Veränderungen der Alltags-Erfahrung eines Menschen, durch die seine Verständigung mit den Mitmenschen und auf eine gemeinsame Welt verunmöglicht sei. Dieser Gedanke wird von Blankenburg in prägender Weise weiterverarbeitet. Die Frage nach Bedingung und Verlust von gemeinsamer und alltäglicher Lebenswelt steht im Zentrum einer grossen Zahl seiner Schriften, allen voran seine Einzelfallstudie Der Verlust der natürlichen Selbstverständlichkeit [9]. (Siehe auch [30]. Für den Bezug zu Binswangers «Daseinsformen» siehe besonders [9, S. 77f.].) Im Anschluss an diese Monographie ist es auch Blankenburg, der wichtige Impulse aus der soziologisch orientierten Lebenswelt-Phänomenologie Alfred Schütz’ aufgreift und zu einer Beschreibung, insbesondere schizophrener Erfahrung, nutzt (vgl. [31,32,33]). Die zentrale Frage ist hier, wie sich die Erfahrung der Wirklichkeit von psychisch Erkrankten in wechselseitigen Konstitutionsprozessen zwischen ihnen, Umfeld und Betrachter/in konstituiert. Stellvertretend für die gegenwärtig prägende Generation betont Giovanni Stanghellini die damit verbundene Verschiebung des Blickwinkels im Vergleich zur klinisch-institutionellen Sicht: «The focus of the psychopathological enquiry is removed from full-blown psychotic symptoms taking place in an isolated individual, and concentrates on the vulnerable structures of her consciousness studied in the context of her life-world» [34, S. 11]. Wie genau dieses Bewusstsein im Austausch mit seiner Lebenswelt die Wirklichkeit grundsätzlich anders wahrnimmt und «typisiert», so dass diese Wirklichkeit nicht mehr mit der gesellschaftlich «normalen» Wirklichkeit vermittelbar ist, beschreibt aktuell Michael Titze in Anlehnung an die phänomenologisch orientierte Soziologie [35]. Titze macht deutlich, dass das eigentlich pathologische Moment der Schizophrenie nicht in sinnlosen oder konkretistischen Denkstörungen, sondern in einem Verlust von intersubjektiver Bezogenheit bestehe [35, S. 169ff.].

Während eine auf Schütz zurückgreifende Phänomenologie und Psychopathologie der Lebenswelt sich vor allem an Husserls Intentionalitätsbegriff orientiert, finden sich gegenwärtig in der phänomenologisch-psychiatrischen Literatur aber auch zahlreiche Versuche, hinter die intentionale Struktur des Bewusstseins, das diese Lebenswelt aktiv konstituiert und typisiert, zurückzufragen. So betont besonders Thomas Fuchs in Anlehnung an Maurice Merleau-Ponty die präintentionale Vermittlung der Lebenswelt durch den fungierenden und aktiv-passiv erfahrenden Leib [36, S. 63ff.]. Die Intersubjektivität intentionalen Bewusstseins wird hier durch den präintentionalen Bereich der Zwischenleiblichkeit fundiert, in welchem der eigene Leib als Resonanzkörper sozialer Interaktion diene [36, S. 246ff.]. Im Anschluss an Erwin Straus betont auch Henri Maldiney den Vorrang einer im Empfinden pathisch vermittelten Wirklichkeit, die dem intentional-gnostischen Zugriff auf diese Wirklichkeit durch das Bewusstsein immer schon vorangehe und die in der psychotischen Erfahrung aufgrund traumatischer Ereignisse deformiert werde [37]. Maldiney geht davon aus, dass unsere Erfahrung im Kern aus der permanenten, rhythmischen Integration von intentional nicht antizipierbaren Ereignissen unserer Umwelt bestehe (vgl. [38]). Zuletzt sind es im Zusammenhang einer Kritik am Bewusstseinsbegriff besonders Ideen des Lebensphänomenologen Michel Henry, die in internationalen Debatten durch Autoren wie Josef Parnas, Louis Sass und Dan Zahavi vorgebracht werden [39, S. 582]. Grundlegender Gedanke ist bei diesen Autoren, dass das intentionale Bewusstsein, bevor es überhaupt die erfahrene Wirklichkeit als Wirklichkeit mit diesem oder jenem Sinn konstituieren könne, sich mit sich selbst affizieren müsse [40]. Ein Bewusstsein, das sich noch vor allem Fremdbezug und aller intentionaler Leistung nicht als es selbst erlebt (sich mit sich affiziert), vermag es dieser Überlegung nach auch nicht, sich auf andere und eine gemeinsame Lebenswelt zu beziehen. Dies führt bei Sass und Parnas zur Konzeptualisierung der Schizophrenie als Störung des basalen Selbsterlebens [41, S. 428].

2.

Die Analysen der phänomenologischen Psychiatrie über die Lebenswelt ihrer Patient(-inn)en erfolgen über das Medium der Sprache. Es stellt sich daher die wichtige Frage, inwieweit Sprache und Lebenswelt miteinander zusammenhängen. Leider nehmen sprachtheoretische Überlegungen bislang in der phänomenologischen Psychiatrie eine randständige Rolle ein. Dennoch lässt sich eine genuine sprachtheoretische Position dieser Schule formulieren, die mit anderen Ansätzen kontextualisiert werden kann.

Sprachtheoretische Überlegungen aus phänomenologisch-psychiatrischer Sicht finden sich beim jungen Michel Foucault im Anschluss an Ludwig Binswanger. In seinem Kommentar zu Binswangers Traum und Existenz schreibt Foucault: «Wenn eine Person spricht, verstehen wir, was sie sagt, nicht nur durch das signifikative Erfassen der Worte, die sie gebraucht und der Strukturen von Sätzen, die sie ins Werk setzt, sondern wir lassen uns auch von der Melodie der Stimme leiten, die hier nachgibt und zu zittern beginnt, dort jedoch jene Festigkeit und jene Erregung annimmt, an der wir den Zorn erkennen» [42, S. 119]. Worum es dem phänomenologisch-psychiatrischen Ansatz nach Foucault gehe, sei weniger, was inhaltlich in einer Aussage in Bezug auf allgemeine Sachverhalte gesagt werde, sondern, wie dieser Inhalt durch das sprechende Subjekt gesprochen werde. Ziel der Analyse sei also nicht ihr semantischer Gehalt, sondern die sich in ihr ausdrückende Struktur der Bewusstseinsakte, von der auf den Zustand des sprechenden Subjekts geschlossen werden könne. (Binswanger spricht in diesem Zusammenhang von «Bedeutungsrichtungen» des Ausdrucks im Gegensatz zum prädikativen Sinn von Aussage-Sätzen [43, S. 95].) Diese Aktstruktur zeige sich beispielsweise in den körperlichen Begleiterscheinungen der Aussagen wie Mimik und Gestik, aber auch in der bestimmten Art zu sprechen [42, S. 115]. Während der allgemeine, semantische Inhalt eines Satzes für diese oder auch für eine beliebige andere Situation gelten könne und somit ein verschiedentlich «bedeutsame(s) Zeichen» [42, S. 120] sei, sei die Art und Weise, wie er gesagt wird – der Ausdrucksakt also – unmittelbar an die konkrete Situation des sprechenden Subjekts gebunden. Um das Beispiel Foucaults fortzuführen: Der Satz «Ich bin wütend» kann in seinem abstrakten Sinngehalt für mich in den verschiedensten Situationen gelten, bzw. überhaupt für jede mögliche Person. Sein Bezug ist damit beliebig. Wie ich den Satz ausspreche, ist aber absolut an meine Situation als Sprecher gebunden – ich mag ihn zum Beispiel mit heiserer Stimme aussprechen, da ich Halsweh habe, ich mag ihn leise flüstern, da ich mich für ihn schäme, oder ich mag ihn laut herausbrüllen, da ich schon immer ein Choleriker war. Genau dieses Wie, also der Ausdruck des Sinns, verweist somit direkt auf die konkrete Erfahrungsstruktur des jeweiligen Subjekts.

Foucaults Hervorhebung der Relevanz des Ausdrucksakts gegenüber dem semantischen Gehalt einer Aussage lässt an mögliche Anknüpfungspunkte mit der Sprechakttheorie denken. So untersucht etwa John R. Searle Aussagen primär nicht im Hinblick auf ihre Stellung in einem allgemeinen Bedeutungssystem, sondern fragt nach ihrem intentionalen Sinn, der ihnen durch das jeweils sprechende Subjekt im Sprechakt verliehen wird [44]. Diese Anknüpfungsmöglichkeit mag umso mehr überzeugen, als Foucault selbst im besagten Text auf Husserls Idee der Bildung von Ausdrücken durch die Bedeutungsintentionen des Bewusstseins zurückgreift [42, S. 121ff., 45 S. 44ff.]. Daran anschliessend muss auf phänomenologisch-soziologische Sprachtheorien hingewiesen werden: Sprache wird von Autoren wie Alfred Schütz, Thomas Luckmann und Peter Berger auf Grundlage der intentionalen und wirklichkeitskonstituierenden Leistungen des Bewusstseins gedacht [46, S. 36ff., 47, S. 281ff.]. Allgemeines Bedeutungssystem der Sprache und konkretes, lebensweltkonstituierendes Bewusstsein sind für sie nicht voneinander trennbar. Dieses Bewusstsein existiert jedoch, wie bereits betont, nicht für sich, sondern im ständigen Austausch mit anderen. In dieser konkreten, intersubjektiven Dimension erfüllt die Sprache ihre Rolle als Speicher und Repräsentationssystem der sozialen Typisierungen des Bewusstseins. (Vgl. hierzu die eingehenden Analysen Helmuth Feilkes [48, S. 105ff.].) Entsprechend dieser Überlegungen interessiert Autoren wie Stanghellini und Titze, aber auch Wulff, weniger, was in einem allgemeinen Sinn durch eine Aussage gesagt wird und damit nicht Sprache im Sinne de Saussures als «System von Zeichen, die Ideen ausdrücken» [49, S. 18], sondern, wer in welcher lebensweltlichen Situation diese Sprache mit wem spricht. (Stanghellini etwa begreift die Common sense-Fähigkeit des Menschen als Vermögen, sich auf konventionalisierte, sprachlich niedergelegte Interpretationsschemata in einer bestimmten Situation beziehen zu können [34, S. 67f.]. Ähnliche Überlegungen finden sich auch bei Titze [35, S. 158–167]. Erich Wulff äussert dies aus Sicht Leontjews [10].)

Diese Hinwendung zum sprechenden Subjekt steht ganz im Kontext einer allgemeinen Entwicklung der Sprachtheorie des zwanzigsten Jahrhunderts. Für diese Entwicklung ist, wie Julia Kristeva anmerkt, der Husserlsche Gedanke des intentionalen Ichs von zentraler Bedeutung, da es jene Instanz sei, durch die die allgemeine Sprache überhaupt erst in die konkrete Rede umgesetzt werde [50, S. 191ff.].

Offen bliebe jedoch in diesem Rahmen, welchen sprachtheoretischen Sinn die oben erwähnte phänomenologisch-psychiatrische Hinterfragung des Intentionalitätsbegriffs haben könnte. Hierzu finden sich einerseits bei Merleau-Ponty wie auch bei Maldiney wichtige Hinweise. Beide Autoren beschreiben, wie das Subjekt sich in einem sprachlichen Sinn mitteilt, noch bevor sein Bewusstsein das Wort ergreift. Bei Merleau-Ponty wird dieser Sinn durch den gelebten Leib hervorgebracht, der in der Aussprache, in den Lauten und Klängen der Rede einen emotionalen Sinn gegenüber dem konzeptuellen Sinn der Worte zum Ausdruck bringe [51, S. 203–234]. Dieser emotionale Sinn entspreche der «lebendigen Rede» (parole parlante), die einsetze, noch bevor wir intentional auf das sedimentierte Bedeutungs-System der «gesprochenen Rede» (parole parlée) zugreifen würden [51, S. 229]. Ähnlich betont Maldiney die pathische und ästhetische Erfahrung der Welt, die sich in der Dynamik des Sprechakts in rhythmischen Modulationen der Rede, in der Poesie oder auch im Schrei zum Ausdruck bringe [52, S. 213ff., 37, S. 202]. Maldiney greift dafür auf die linguistische Theorie Gustave Guillaumes (Zu Guillaumes Rolle für die Psychiatrie vgl. [53, S. 62f.]. Guillaume geht davon aus, dass etwa ein Verb im Moment seiner Verwendung eine eigene, innere zeitliche Dynamik entfaltet («temps impliqué»), die sich nicht durch den Bezug zu einem allgemeinen, diskursiven System von Bedeutungen erklärt [54, S. 47].) zurück und nutzt dessen «Psychomechanik der Sprache» zur Beschreibung passivischer Erfahrungen von Rhythmus- und Resonanz-Erleben in psychischer Krankheit. Die Analogien dieser Ansätze zur strukturalistisch orientierten Psychoanalyse, insbesondere zum Werk Julia Kristevas, können dabei hier nur angedeutet werden. (Die strukturalistisch orientierte Psychoanalyse nimmt in der Kritik am intentional sprechenden Subjekt gewissermassen ihren Anfang. Finden sich zwar gegenüber Lacan immer wieder Abgrenzungen von phänomenologisch-psychiatrischer Seite (vgl. [42,55]), so lassen sich bei Kristevas Begriff des «Semiotischen» durchaus konzeptuelle Parallelen zu den Ansätzen Merleau-Pontys und Maldineys aufzeigen. Kristeva bestimmt das Semiotische als erste, zeichenhafte und «strukturierende Anordnung der Triebe» [56, S. 40], die sich in der Sprache des Subjekts durch Prosodien, Melodien und Rhythmen zeige (vgl. [50, S. 195ff.]). Das Semiotische sei weder ungeordneter Trieb noch von ihm losgelöste, symbolische Repräsentation, die intentional verfügbar wäre. Kristevas Analysen beispielsweise der melancholischen Klage sind dabei jenen Maldineys überraschend ähnlich [57 {S. 53ff.}, 58 {S. 52–78}].)

Interessant scheint an diesen skizzierten Überlegungen, dass sie über die Fähigkeit der Sprache zur symbolischen Repräsentation von Bewusstseinsleistungen, wie sie von den zuvor genannten Autoren beschrieben wurde, offenbar hinausgehen. Sie betreffen das, was Christian Kupke als das «symbolisch Nicht-Vermittelbare» und «Unaussprechliche» bezeichnet (vgl. [59, S. 29f.]). Wenngleich sprachtheoretisch bislang nicht ausformuliert, lassen sich zu diesem Unaussprechlichen auch die unter (1.) beschriebenen, gegenwärtigen Konzepte des Leibs als Resonanzkörper (Fuchs) oder auch der Selbstaffektion (Sass, Parnas) zählen. All das provoziert allerdings die Frage nach dem adäquaten Medium für die Beschreibung des Unaussprechlichen. Wir werden diese Frage im abschliessenden Teil aufgreifen.

Konsequenzen für die Beschreibungen der Einzelfallstudien

Die hier unternommenen sprachtheoretischen Überlegungen müssen in einem doppelten Sinn auf die phänomenologische Psychiatrie angewendet werden: Zum einen betreffen sie die Erfassung des Sinns von Patient(-inn)en-Aussagen im Rahmen der phänomenologisch-psychiatrischen Beschreibungen, zum anderen den Sinn dieser Beschreibungen selbst.

Im ersten Fall gilt, dass die pathologisch veränderten Aussagen von Patient(-inn)en nicht auf allgemeine nosologische Entitäten hin befragt werden, sondern auf die sich in diesen Aussagen artikulierende, konkrete, lebensweltliche und subjektive Situation der Betroffenen, die sich nicht im semantischen Gehalt der Aussage erschöpft. So schreibt Bernhard Waldenfels: «[D]ie Frage, wem die Sprache etwas bedeutet, [fällt] niemals zusammen […] mit der Frage, was sie bedeutet» [60, S. 118]. Allgemeine Begriffe von Krankheit sind, wie Waldenfels weiter schreibt, «in der Gestalt des Kranken personifiziert» [ebd.]. Phänomenologisch-psychiatrische Einzelfallstudien können als Versuche begriffen werden, eben diese personale Gestalt des Kranken – und nicht der Krankheit – als den sinnvollen Hintergrund seiner Aussagen sichtbar zu machen (vgl. [61, S. 2]). In ihnen wird deutlich gemacht, wie sich die Krankengeschichte eines Betroffenen in einem genetisch-dynamischen Prozess wie eine Figur vom Hintergrund seiner Lebensgeschichte und seines sozialen Umfelds abhebt. In diesem Bezug erweisen sich Aussagen der Patient(-inn)en durch die Verschiebung der Frage, was sie in einem allgemeinen Sinn bedeuten, zu der Frage, wem sie etwas in einer intersubjektiv konstituierten Lebenswelt bedeuten, als individuell sinnvoll und nachvollziehbar.

Doch nachdem der lebensweltliche und (inter)subjektive Sinn der Aussagen von Patient(-inn)en immer wieder betont wird, ist von entscheidender Bedeutung, welchen Status die Aussagen der phänomenologischen Psychiater(-inne)n in den Einzelfallstudien über diese Aussagen einnehmen. Hier wird immer wieder beansprucht, eine adäquate Sprache über die Betroffenen zu sprechen (vgl. [1 {S. 190}, 2 {S. 83}]). Adäquat aber hiesse in letzter Instanz, dass diese Beschreibung der Lebenswelt von Patient(-inn)en selbst auch einen lebensweltlichen Bezug zu ihnen hat. Dieser Bezug ist in der Psychiatrie aber niemals nur deskriptiv, sondern immer auch therapeutisch. Eine adäquate psychiatrische Beschreibung muss letztlich therapeutisch werden. Ihre Adäquanz muss sich auch an ihrem therapeutischen Effekt messen lassen.

Man mag demgegenüber einwenden, dass der zentrale Gedanke, insbesondere der Phänomenologie Husserls, darin bestehe, dass eine Analyse lebensweltlicher Bezüge nur dann möglich sei, wenn diese Bezüge in der Analyse vollständig eingeklammert würden (phänomenologische Reduktion bzw. Epoché). Vollständig reflektiert werden kann demnach nur über das, wovon man sich als BeobachterIn (ebenso vollständig) distanziert hat. Auf die inneren Spannungen von Husserls transzendentaler Lebensweltphänomenologie kann hier nicht näher eingegangen werden. (Vgl. dazu die differenzierte Betrachtung Sebastian Lufts [62].) Es muss jedoch bedacht werden, dass die reflexionsphilosophischen Ansprüche Husserls in ihrer Absolutheit schon früh in der Phänomenologie kritisiert wurden. (So merkt Merleau-Ponty etwa an, dass die Epoché gerade in jenen Momenten, in denen sie versagt, ihre Funktion für die phänomenologische Analyse erfülle: Dort, wo es dem Betrachter gerade nicht gelinge, sich aus seiner Alltagserfahrung herauszulösen, werde die bestimmende und widerständige Natur dieses Alltags sichtbar [51, S. VIII]. Schütz entwickelt das Konzept einer Art Gegen-Epoché, die die absolute Einklammerung der Lebenswelt durch die Epoché verhindere [47, S. 53].) Diese Kritik wurde von prägenden Figuren der phänomenologischen Psychiatrie übernommen.(Vgl. die Kritik Stanghellinis [34, S. 52ff.].) Immer wieder wird hier stattdessen die Einbezogenheit und Empathie der Betrachterin mit dem Gegenüber betont [63,64]. Die Epoché fungiert dabei eher als Werkzeug für die Verständigung mit dem schizophrenen Mitmenschen, denn als Schibboleth einer ersten Philosophie (vgl. [33 {S. 274}, 65]).

Es muss also für die phänomenologische Psychiatrie auf die Untrennbarkeit von Analyse und Therapie hingewiesen werden. Dies ist bekanntermassen eine Grundfigur der Psychoanalyse. Sie scheint in der phänomenologischen Psychiatrie bislang wenig Beachtung zu finden. In ihrem Bemühen um eine möglichst adäquate Beschreibung der Erfahrungsweise und der Lebenswelt ihrer Patient(-inn)en scheint die phänomenologische Psychiatrie mitunter aus dem Blick zu verlieren, dass auch diese Beschreibung einen therapeutischen Nutzen innerhalb der Lebenswelt dieser Betroffenen haben sollte. So beschränkt sich die phänomenologisch-psychiatrische Literatur im Wesentlichen auf Diagnostik und Psychopathologie und reicht nur in wenigen, noch zu erläuternden Fällen in den Bereich der Therapie hinein. Von Tatossian wird die Trennung von Deskription und Therapie sogar unter Verweis auf eine «gloriose Nutzlosigkeit» phänomenologisch-psychiatrischer Analysen hervorgehoben [2, S. 237]. Dies steht aber gerade im Widerspruch zu der immer wieder betonten Rolle der Empathie der Untersuchenden mit den Betroffenen und der menschlichen Angemessenheit der Beschreibungen [64].

Dieser Widerspruch manifestiert sich vielfach anhand der Einzelfallstudien: In der Falldarstellung seiner Patientin Suzanne Urban geht Binswanger zwar ausführlich auf die «Physiognomie» ihrer Erfahrungswelt, ihre Traumatisierung durch das Unheimliche und Schreckliche ein und bekundet, in seiner «Wesensschau des Schrecklichen» in «Daseinskommunikation» mit der Patientin zu stehen [66, S. 289]. Dennoch wird die Patientin aus Binswangers Klinik schliesslich ohne Heilungserfolg auf Drängen der Familie entlassen. Da Binswanger die Studie erst nach der Behandlung erstellt, ist diese offenbar nicht Teil der bekundeten Daseinskommunikation. Ähnlich distanziert wirkt Binswangers Falldarstellung über seine Patientin Ellen West, deren Suizid Binswanger in daseinsanalytischer Sachlichkeit mit der Bemerkung zur Kenntnis nimmt, dass sie im Rahmen ihres Daseinsgangs nun «reif» für ihren Suizid geworden sei [67, S. 133]. Ebenso ist es auch Blankenburg durch seine «Technik des Wörtlichnehmens von Patientenaussagen» [68, S. 279] zwar möglich, den Sinn der Aussagen seiner Patientin Anne Rau im Rahmen ihrer Erfahrungswelt zu entschlüsseln – diese Entschlüsselung scheint jedoch ohne Bezug zur Patientin zu stehen. (Deutlich wird dieses Problem besonders im Kapitel über «Intersubjektivität», wo Blankenburg genauestens Anne Raus Unvermögen analysiert, sich in die Umgangsformen ihrer Mitwelt einzufügen, jedoch dabei nicht danach fragt, wie diese Mitwelt, zu der er selbst als Psychiater gehört, sich mit Anne Rau wieder verständigen könnte [9, S. 131–150].) Es bleibt ganz offen, ob Blankenburgs «Komplizenschaft» [69] mit ihr einen positiven therapeutischen Effekt auf ihre Krankheit hat, die schliesslich ebenfalls im Suizid mündet. Auch Blankenburgs Patient Achtziger verstirbt während Blankenburgs über ein Jahr andauernder, intensiver Beschäftigung mit ihm – ohne dabei sichtbar von Blankenburgs Analyse seiner residuellen Wahnsymptomatik profitiert zu haben [70]. Roland Kuhn schliesslich würdigt am Ende seiner Studie über seinen Patienten Georg zwar die Relevanz der Daseinsanalyse für den Beziehungsaufbau mit den Erkrankten, fügt dann aber hinzu: «Gesund machen kann sie die Kranken ebenso wenig wie eine andere Methode» [71, S. 254].

Selbst in den positiveren Krankheitsverläufen (Kuhns [71] Patient Georg gelingt die Rückkehr ins gesellschaftliche Leben ebenso wie etwa Blankenburgs [26] Patient O.S. oder auch Wulffs [10] Patient R.) besteht der Eindruck, dass Verlauf der Erkrankung und phänomenologische Analyse unvermittelt nebeneinander stehen.

Es wird hier insgesamt deutlich, dass die empathische Anteilnahme der Professionellen an der Erfahrung der Patient(-inn)en zu einer Explikation führt, die sich vom Geschehen selbst ablöst. Die Explikation der impliziten und interaktionalen Erfahrung führt offenbar nicht zu einer therapeutischen «Implikation» (Vgl. [36, S. 316]. Fuchs’ Verwendung des Begriffs im Zusammenhang mit Leibgedächtnis hat ein u.E. noch unausgeschöpftes therapeutisches Potential.) in diese Erfahrung selbst. Rolf-Peter Warsitz’ Einschätzung über die therapeutische Folgenlosigkeit der verschiedenen verstehenden und anthropologischen Ansätze in der Psychopathologie scheint sich hier zu bewahrheiten [72, S. 126].

Vorschläge für eine neue Form phänomenologischer Einzelfallstudien

Nach der Darstellung der genannten Widersprüche scheinen phänomenologisch-psychiatrische Einzelfallstudien in drei Punkten revisionsbedürftig. Diese betreffen (1.) die Methodik, (2.) den therapeutischen Effekt und (3.) das Medium der Studien.

• Bislang vorliegende phänomenologische Einzelfallstudien erheben den Anspruch, nicht nur die Krankengeschichte, sondern auch den lebensweltlichen und biographischen Hintergrund der Patient(-inn)en zu erfassen und damit ihren pathologischen Zustand so vollständig wie möglich zu verstehen. Dieser Verstehensanspruch ist mit dem zu Beginn dargestellten Wesensbegriff verbunden. Der Ansatz kann als holistisch bezeichnet werden, insofern gezeigt werden soll, wie sich alle gegebenen, klinischen und lebensweltlichen Phänomene in eine umfassende Wesensstruktur und ihre Entwicklung einordnen lassen. Zwar ist es damit möglich, auch das von Jaspers als unverständlich bezeichnete primäre Wahnerleben in seiner Dynamik verständlich zu machen (s.o.), gleichzeitig kommt damit aber überhaupt das Verstehen in der Feststellung dieser Struktur zu einem Ende. Analog zu Klaus Dörner könnte man der phänomenologischen Psychiatrie daher ein «rücksichtsloses Verstehen» (s. [73, S. 18]. Dörner hält das von ihm betonte Unverständliche an selber Stelle jedoch durchaus für erklärbar – woran wir uns nicht anschliessen.) mit totalitärem Anspruch vorwerfen oder auch von einem wesenswissenschaftlichen Totalitarismus sprechen, der das heterogene Feld psychischer Erfahrung in einem einheitlichen Wesensbegriff aufgehen lässt. Demgegenüber muss daran erinnert werden, dass schon Karl Jaspers auf die Unabschliessbarkeit des Verstehens hingewiesen hat [17, S. 298]. Unabschliessbar aber kann das Verstehen nur sein, wenn es auch immer wieder auf Unverständliches stösst, das sich dem Verstehensprozess widersetzt und entzieht. Unverständliches sollte im Verstehensprozess positiv anerkannt werden, anstatt es in weitere Wesensstrukturen integrieren zu wollen. Nur so kann «rücksichtsloses Verstehen» vermieden werden. In Anlehnung an Waldenfels liesse sich dann von einem responsiven Verstehen sprechen, das sich von vornherein der Differenz zwischen dem Fremden, das/den es versteht und dem, als was es dieses/diesen versteht, bewusst ist. (Vgl. hierzu die Überlegungen in Waldenfels’ Aufsatz «Der Kranke als Fremder – zwischen Normalität und Responsivität» [74]. Neben Waldenfels’ Transformationen der Phänomenologie scheint es hier ebenso vielversprechend, Entwicklungen der hermeneutischen Philosophie seit Jaspers’ mit dem phänomenologisch-psychiatrischen Denken in Austausch zu bringen (zur Übersicht s. [75]).)
  Wenngleich Jaspers jedoch betont, dass das Verstehen unabschliessbar sei, spricht er dabei doch von einem Verstehen, das allein die Psychiaterin vom Patienten gewinnt und nicht umgekehrt. Im Sinne dieser einseitigen Sichtweise scheinen auch die bisherigen phänomenologischen Einzelfallstudien als Arbeiten über einzelne Patient(-inn)en von Professionellen für Professionelle geschrieben zu sein. Die konsequente Umsetzung phänomenologisch-psychiatrischer Konzepte müsste aber zu einer entscheidenden Wendung führen: Wenn das pathologische Geschehen aus den vielseitigen Konstitutionsprozessen innerhalb der Lebenswelt der Betroffenen hervorgeht, müssen auch alle an diesen Konstitutionsprozessen Beteiligten an der Erstellung der Studie teilhaben. Die Beteiligung betrifft nicht erst das Ergebnis, sondern schon den Prozess der Erstellung. Wenn der Mensch gemäss Heideggers Existenzialanalytik immer schon ein Selbstverständnis von seinem eigenen Sein hat [76, S. 12], muss dieses Selbstverständnis auch Teil des Forschungsprozesses und nicht nur Material für das Verständnis, das die Psychiaterin vom Patienten gewinnt, sein. Damit sind nicht nur Brücken zu den zu eingangs erwähnten Ansätzen des User-involved Research [5] geschlagen, sondern auch zur Trialog-Bewegung [77]. Der Hinweis dieser Bewegung auf die Rolle der Angehörigen im Krankheitsgeschehen unterstreicht, was auch von phänomenologisch-psychiatrischer Seite immer wieder betont wird, so etwa, wenn Blankenburg schreibt: «Mit der Frage nach Störungen der alltagsweltlichen Orientierung ist die Frage nach der Praxis des Patienten angeschnitten, d.h., wie baut der Patient – in Interaktion mit seinen nächsten Bezugspersonen, mit seiner Familie oder am Arbeitsplatz usw. – Welt auf?» [78, S. 35]. Blankenburgs Frage verweist letztlich auf die Einbeziehung der Perspektive der Angehörigen schon im Erstellungsprozess einer Einzelfallstudie. Ziel müsste demnach eine trialogische Einzelfallstudie sein.
• Wie bereits erwähnt, bedeutet der lebensweltliche Bezug der Beschreibung zum beschriebenen Gegenüber für die Psychiatrie, dass diese Beschreibung immer auch therapeutische Auswirkungen hat. Die phänomenologische Beschreibung kann sich aller Einklammerungsanstrengung zum Trotz diesen Auswirkungen in der Lebenswelt, aus der sie selbst hervorgeht, nicht entziehen. Es stellt sich daher die Frage, ob die Patient(-inn)en, über die bislang phänomenologische Einzelfallstudien erstellt wurden, mit den Beschreibungen einverstanden gewesen wären und ob dadurch die geschilderten, teils dramatischen Krankheitsverläufe hätten verhindert werden können. Im Rahmen des bislang praktizierten wesenswissenschaftlichen Totalitarismus muss dies allerdings bezweifelt werden. Mit Léon Wurmser wäre zu vermuten, dass vermeintlich abschliessende Wesensurteile über die Patient(-inn)en bei diesen eher Gefühle der Scham und Unzulänglichkeit erzeugen (vgl. [79]). (Im Bereich der phänomenologisch-philosophischen Einzelfallstudien etwa ist bekannt, dass Jean Genet nach der Lektüre von Sartres Monographie über ihn das 600 Seiten-Manuskript – wohl aus Scham – schliesslich ins Feuer warf und Sartre die Freundschaft kündigte [80, 81 {S. 355–356}].) Entsprechende Reaktionen können am ehesten dann vermieden werden, wenn wie oben erwähnt ein Übergang von abschliessenden Wesensurteilen zu einem unabschliessbaren Verstehensprozess vollzogen wird, in welchem auf die Relevanz von Unverständlichem und Unzugänglichen am Gegenüber Rücksicht genommen wird. Dieser Grundgedanke muss mit weiteren therapeutischen Überlegungen verbunden werden. Wenngleich therapeutische Reflexionen in der phänomenologischen Psychiatrie, wie angedeutet, eher eine Randstellung einnehmen, können hierzu doch einige Ansätze erwähnt werden: Während Alice Holzhey-Kunz ähnlich wie Alfred Storch den Umgang mit der Widersprüchlichkeit und Begrenztheit der eigenen Existenz als Ziel der daseinsanalytischen Therapie angibt [82,83], betonen Wolfgang Blankenburg wie auch Thomas Fuchs die Wiederherstellung von autonomer und zukunftsbezogener Handlungsfähigkeit der Betroffenen im Rahmen ihrer jeweiligen Situation (vgl. [25,84]). In einem trialogischen Vorgehen von Einzelfallstudien könnten diese Aspekte schon in die Erstellung der Studien Eingang finden. In den dabei stattfindenden Verständigungs- und Austauschprozessen mit den Angehörigen und Professionellen könnte beispielsweise eine Öffnung der in psychischer Krankheit oftmals verschlossenen Erfahrungsräume der Betroffenen ermöglicht werden (vgl. [84]). Ferner könnte hierbei die Endlichkeit und Widersprüchlichkeit der eigenen Existenz, mit der die Erkrankten nach Storch und Holzhey-Kunz in der psychischen Erkrankung oftmals hadern, im Austausch mit Mitmenschen zwar nicht behoben, aber zumindest mit anderen – im doppelten Sinne des Wortes – geteilt werden. Zu guter Letzt würde durch ein solches Vorgehen den Betroffenen das Recht auf eine Autorenschaft, auf ein zugleich findendes wie erfindendes Narrativ über ihre eigene Geschichte zugestanden, das Grundlage eines Freiheit ermöglichenden Subjektivierungsprozesses ist. (Vgl. dazu Ricoeurs Reflexionen über die Narration, die sich treffend mit Blankenburgs Überlegungen zur Futur-II-Perspektive verbinden liessen [85], [86].)
• Zuletzt muss die Frage des Mediums phänomenologisch-psychiatrischer Einzelfallstudien thematisiert werden. Es wurde darauf hingewiesen, dass Sprache in einem phänomenologisch-psychiatrischen Verständnis ihren Ursprung in der lebensweltlichen Interaktion der Subjekte miteinander nimmt. Sprache erschien in einem ersten Schritt als eine Art Speicher sedimentierter, intentionaler Typisierungsleistungen durch das Bewusstsein, der je nach Situation von diesem Bewusstsein aktiv neu ins Werk gesetzt wird. Hätte Sprache nur diese symbolisierende Funktion, so wäre das adäquate Medium für das, was zuletzt als trialogischer und therapeutischer Forschungsprozess anvisiert wurde, die schriftlich niedergelegte Einzelfallstudie. Sie wäre der repräsentative Behälter dessen, was in diesem Forschungsprozess beschrieben wird. Was aber, wenn das, was über dieses Medium der Sprache dargestellt werden soll, gar nicht über sie vermittelt werden kann? Wie erwähnt, gehen zahlreiche Begriffe in der aktuellen phänomenologischen Psychiatrie – wie etwa der Rhythmus, das leibliche Spüren oder die Selbstaffektion – über die symbolisch-repräsentative Vermittlungsfunktion der Sprache hinaus und können jenem Bereich zugerechnet werden, den Christian Kupke als das «Unaussprechliche» bezeichnet [59, S. 29f.]. Das Unaussprechliche ist Kupke zufolge das, was im «sprachlichen Bezug nicht aufgeht, nicht mehr sprachlich vermittelt werden kann» [ebd.]. Wie wäre aber dann der Anspruch der Einzelfallstudie einzulösen, über das Unaussprechliche der Erfahrung der Patient(-inn)en zu sprechen? Das bisher übliche Medium des in der symbolischen Sprache geschrieben Wortes scheint hier konsequenterweise ungeeignet. Aber sollte das Unaussprechliche dann schlicht nicht mitteilbar sein? Kupke merkt dazu an, «dass das Unaussprechliche gegebenenfalls auch in einer anderen als in einer sprachlichen Form, also in einem anderen Medium kommuniziert oder performiert werden kann, z.B. in einem bildlichen Medium, dessen Bedeutungen nicht symbolisch, sondern semiotisch kodiert und konnotiert sind». ([ebd., S. 30–31]. Kupke entlehnt den Begriff des Semiotischen besonders Kristeva. Zu diesem Begriff finden sich u.E. durchaus Analogien in der phänomenologisch-psychiatrischen Theorie (vgl. Fussnote 12).) Was Kupke hier benennt, sind künstlerische und performative Formen der Mitteilung. Diese scheinen für die Kommunikation jener unaussprechlichen Erfahrungsbereiche, wie sie in phänomenologisch-psychiatrischen Einzelfallstudien beschrieben werden, in letzter Instanz geeigneter. Zu dem von Kupke erwähnten, bildlichen Medium wäre auch die Filmkunst zu zählen, im Bereich schriftlicher Medien wäre an die Poesie zu denken, zuletzt kämen auch musikalische Medien in Frage. Diese sollten somit in den obig beschriebenen, trialogischen und therapeutischen Forschungsprozess integriert werden. Die therapeutische Dimension dieses Prozesses könnte dabei gewinnbringend an kunsttherapeutische Konzepte Anschluss finden.
  Diese Überlegungen mögen abschliessend verwirrend erscheinen, da man gewohnt ist, wissenschaftliche Analysen als repräsentatives Schriftmedium zu rezipieren. Darüber hinaus ist noch vollkommen unklar, wie etwa eine musikalische oder filmische Einzelfallstudie konkret ausgestaltet werden könnte. Das eigentlich Verwunderliche ist aber, dass die Möglichkeit eines alternativen Beschreibungsmediums in der phänomenologischen Psychiatrie bislang trotz der wiederholten Thematisierung des symbolisch nicht repräsentierbaren Moments unserer Erfahrung nicht für die eigenen Analysen in Betracht gezogen wurde.

Fazit

Anhand der Skizzenhaftigkeit der abschliessenden Überlegungen wird deutlich, dass für eine Novellierung der phänomenologisch-psychiatrischen Einzelfallstudie im Rahmen heutiger Debatten um Subjektorientierung und Betroffenenbeteiligung noch sehr viel Theoriearbeit aussteht. Es war uns vor allem wichtig zu betonen, dass diese Novellierung nur möglich ist, wenn von der bisherigen Tradition der Einzelfallstudie über Patient(-inn)en von Professionellen für Professionelle Abstand genommen wird – wobei zuletzt auch das Medium der Studie selbst überdacht werden sollte. Leitend für die vorliegende Untersuchung war der Gedanke, dass sich der vorgezeichnete Weg aus der Anwendung der Konzepte der phänomenologischen Psychiatrie auf sie selbst ergibt. Um dies zu zeigen, wurde eine Einbeziehung anderer psychiatrischer Ansätze hier weitestgehend vermieden. Dies war aber nur ein vorläufiger Schritt. Für die weitere Ausarbeitung der gemachten Vorschläge ist ein Austausch mit anderen Disziplinen dringend nötig. Zu denken ist im Bereich der Philosophie insbesondere an die hermeneutische und sprachanalytische Tradition. Im Bereich der Psychiatrie und Psychotherapie scheinen besonders psychodynamische und systemische Theorien relevant. Ebenso sollten kunstwissenschaftliche Ansätze miteinbezogen werden. Nach unserer immanenten Betrachtung der phänomenologischen Psychiatrie gilt ausblickend, dass eine Arbeit über die interaktionale Lebenswelt der Patient(-inn)en nur dann adäquat sein kann, wenn sie auch selbst interaktional – und das heisst immer auch – interdisziplinär vorgeht.