Epidémiologie des comportements agressifs en psychiatrie hospitalière: état des lieux dans le canton de Fribourg ^†

Abstract

Background: Violence and aggression are quite common phenomena in mental hospitals. The incidence rates of aggressive incidents in adult psychiatric care vary considerably between studies and countries. However, violence has to be carefully assessed to improve the quality of psychiatric care. Patient’s psychopathology, ward or environmental characteristics and staff variables may contribute to the development of aggressive interactions. The goal of this study is to describe the frequency and severity of aggressive incidents in various adult inpatient treatment wards and to identify their correlates. Methods: We conducted a prospective study in seven wards in a mental hospital (admission wards, specialized wards for mood disorders, substance abuse, psychoses and crisis intervention). All aggressive incidents were recorded with the revised Staff Observation Aggression Scale (SOAS-R) over a 24-month period. Demographical data and diagnosis were routinely assessed. Result: The sample comprised 2671 treatment episodes of 1655 patients and a total of 95365 treatment days. 157 patients (9.5%) were recorded as being aggressive at least once, mostly male patients. A total of 498 aggressive incidents were registered during the study period. The global incidence rate per 100 treatment days was 0.52, which was highest in the substance abuse division (1.04). In most cases, aggression was against staff (47%). Younger age, a longer length of stay and male gender were associated with a higher risk for aggressive incidents. Patients with personality disorders (ICD-10 F6) have a 4.3 significantly increased risk of aggression compared to patients with neurotic, stress-related or somatoform disorders (ICD-10 F4). The prevalence of aggressive behaviour is highest among substance abuse (29%) and psychotic (23%) patients (ICD-10 F1 and F2). Frequency of aggressive behaviour is correlated to the monthly admission and discharge rates of the wards (respectively τ = 0.32 and τ = 0.30), thus indicating a relation to the “patients’ movements” in the wards. It appears that it is not crowding per se but the monthly rate of admissions in the ward that is the best predictor of the frequency of aggressive incidents, controlling for ward size. Conclusion: The incidence rates are rather low compared to those reported from other mental hospitals in Switzerland. This could in part be explained by lower “patient turnover” rates, with less turmoil in the wards (even if the wards were overcrowded) and less changes in relational and spatial dynamics. Thus, violent behaviour is related to both individual and situational factors, even if the relevance of situational factors should be further investigated.

Introduction

La violence est un phénomène à haute prévalence dans le milieu psychiatrique hospitalier. Ses coûts directs et indirects sont élevés et c’est souvent le personnel soignant qui en paie le plus lourd tribut [1]. Un trouble psychique et/ou certains symptômes spécifiques semblent souvent à l’origine de l’agression [2]: les désordres psychotiques (délires, hallucinations, désorganisation de la pensée [3]), la manie, les troubles de la personnalité, l’abus de substances toxiques [4,5] et les troubles organiques sont associés à un comportement impulsif qui est d’ailleurs souvent une des causes de l’hospitalisation [6]. Cette dernière engendre un certain nombre de stresseurs environnementaux et interpersonnels pouvant interagir avec les biais cognitifs des patients et s’y additionner [7]. Nijman et al. [8] tentent de modéliser les facteurs contribuant aux passages à l’acte agressif des patients hospitalisés en psychiatrie: des variables externes (environnement, unité), interactionnelles (soignants) et internes (patient) sont impliquées [9].

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Au niveau environnemental, la fermeture des portes, le manque d’intimité ou la suroccupation sont des stresseurs potentiels liés à la vie dans l’unité. D’après Nijman et Rector [10], ce n’est pas tant l’espace physique manquant dans une unité suroccupée qui pose problème [11] mais plutôt le manque d’espace psychologique ou social: une unité suroccupée génère plus de situations d’interactions entre les patients, alors que les soignants, surchargés, sont moins disponibles. Ainsi, le stress de l’hospitalisation risque d’être exacerbé par des intrusions dans l’espace personnel (il est difficile de s’isoler, se reposer ou avoir de l’intimité) et l’obligation de socialiser dans un espace restreint [12]. Dans ce sens, la notion de territorialité est d’ailleurs souvent invoquée comme facteur lié à la violence depuis les travaux éthologiques de Konrad Lorenz [13,14].

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Au niveau relationnel, des difficultés de communication, un cadre peu clair [1,9] ou une mauvaise relation thérapeutique initiale [15] peuvent créer des tensions avec les soignants ou avec d’autres patients. D’ailleurs, alors que les soignants attribuent plutôt l’agressivité des patients à des facteurs internes, les patients estiment par contre qu’elle est surtout due à des contraintes interactionnelles [9].

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Enfin, le rôle de la psychopathologie du patient est central: l’évaluation que fait le patient de la situation dans l’unité, en fonction de son état cognitif et émotionnel, joue un rôle dans la survenue d’un passage à l’acte agressif [8], de même que la consommation d’alcool ou de drogues [9], les hallucinations et les délires [16]. Or, l’agressivité favorise un renforcement du cadre, des réactions parfois négatives des soignants et une communication plus difficile, ce qui maintient les croyances erronées du patient (par ex.: «ils ne me laisseront jamais sortir»). Ce cercle vicieux peut entretenir les situations de passage à l’acte. Cependant, ce modèle doit encore être testé empiriquement, en particulier l’influence des variables situationnelles et interpersonnelles [8].

Dans cette étude, nous retenons la définition de l’agression de Morrison (1990, in Nijman et al., p. 200 [17]), «un comportement agressif verbal, non verbal ou physique qui constitue une menace (pour soi-même, autrui ou la propriété d’autrui) ou un comportement physique qui cause effectivement des dommages (pour soi-même, autrui ou la propriété d’autrui)» (traduit par les auteurs). Cette vignette clinique illustre un cas relativement typique.

La prévalence de l’agressivité en psychiatrie est très variable [18], même en comparant des études réalisées avec des méthodes similaires [11,19]. La littérature rapporte généralement que 13–15% [16,20,21,22] des patients des unités de soins aigus commettent des actes agressifs au cours de leur hospitalisation (à l’exception des études italiennes où la prévalence est de 6 à 7% des patients [23,24,25]). Une revue systématique met en évidence une moyenne de 9,3 événements agressifs par lit/an avec des taux allant de 0,4 à 59,9 [19]. Les taux les plus bas s’observent dans les unités ouvertes ou semi-ouvertes [19,26]. En Suisse alémanique, on rapporte entre 1,8 et 3,5 événements par 100 jours de traitement en unité de soins aigus [18,20]. Ainsi, la manière de rapporter la fréquence des événements agressifs variant d’une étude à l’autre, il est parfois difficile de comparer les données. Par contre, les «victimes» sont le plus souvent le personnel soignant [1,16] et il y a des conséquences physiques dans 10 à 20% des cas [19].

Nombre de recherches sur la violence dans les hôpitaux psychiatriques cherchent à définir quels patients risquent le plus de se montrer violents au cours de l’hospitalisation. Parmi les résultats les plus robustes, relevons que ces patients sont généralement plus jeunes ([11,16,23,25,26,27,28], à l’exception de [18]), sont hospitalisés plus longtemps [16,23,26] et ont été hospitalisés plus souvent pendant les périodes étudiées [16,23,26]. Certaines études rapportent une prédominance masculine [11,22], d’autres une prévalence similaire quel que soit le genre [16,18,25,26,27,28]. Les résultats les plus contradictoires sont ceux relatifs à l’influence des diagnostics psychopathologiques: les troubles bipolaires, la schizophrénie [16,28], les troubles de la personnalité [18], les antécédents d’abus de substance [9], la consommation de drogue et d’alcool [23,27] mais aussi l’influence de symptômes spécifiques comme l’agitation [15,25] ont des relations avec la violence en psychiatrie.

Cette recherche vise à déterminer la fréquence et l’incidence des événements agressifs, leurs caractéristiques, leur gravité et les facteurs de risques individuels et situationnels dans notre centre de soins hospitaliers. Les résultats seront discutés à la lumière d’autres recherches.

Méthode

Cette étude prospective s’est déroulée de janvier 2006 à décembre 2007 (24 mois) dans sept unités de psychiatrie adulte du centre de soins hospitaliers du canton de Fribourg à Marsens, Suisse: deux unités d’admissions (en moyenne 44,1 lits/an et quatre chambres de soins intensifs), une unité spécialisée pour les addictions (21,1 lits/an et une chambre de soins intensifs), deux unités spécialisées pour les troubles de l’humeur (36,0 lits/an), une unité d’intervention de crise (13 lits/an) et une unité spécialisée pour les psychoses débutantes (16,9 lits/an), soit un total de 131,2 lits par an en psychiatrie adulte. Le rapport personnel infirmier/lits est de 0,77 équivalents plein temps (EPT) par lit dans les unités d’admission et du traitement des dépendances et de 0,71 EPT dans les autres unités. Le centre de soins hospitaliers est au service de l’ensemble des habitants du canton de Fribourg, soit un bassin de population d’environ 260000 personnes.

Instrument

Les événements agressifs sont documentés au moyen du Staff Observation of Aggression Scale-Revised (SOAS-R) [17], permettant l’enregistrement par les soignants des événements agressifs. Ce questionnaire, version révisée du SOAS, fut développé spécifiquement pour être utilisé en psychiatrie hospitalière [29]. Il permet d’évaluer la nature et la sévérité des incidents agressifs (score de 0 à 22). La corrélation globale du score de gravité du SOAS-R est de r = 0,62 avec le jugement clinique [30]. Cet outil clinique a de relativement bonnes qualités psychométriques et est utilisé dans de nombreuses études, assurant la comparabilité des résultats [19]. Il est rempli par le soignant victime ou témoin de l’incident et est ensuite revu avec un cadre infirmier responsable de la gestion de la violence. En Suisse, le SOAS-R est notamment utilisé pour le recensement des événements agressifs dans des hôpitaux en Suisse alémanique [18,21,31]. Il n’existe pas à ce jour de validation de la version française.

Tableau 1. Fréquence et gravité des événements violents en fonction du type d’unité.

* Sur la période de l’étude (24 mois); # score de gravité d’après le SOAS-R.

Tableau 1. Fréquence et gravité des événements violents en fonction du type d’unité.

* Sur la période de l’étude (24 mois); # score de gravité d’après le SOAS-R.

Les diagnostics cliniques ont été établis selon la CIM-10 [32]. Les données sociodémographiques obtenues de routine sont, entre autres, le sexe, l’âge, la durée du séjour et le nombre d’hospitalisations pendant la période de l’étude.

Analyses statistiques

Nous travaillons avec plusieurs unités d’analyses: 1) les événements agressifs, 2) les patients auteurs de violences, comparés à l’ensemble des patients hospitalisés en psychiatrie adulte pendant la période de l’étude, quel que soit leur âge, et 3) les 24 mois dans les sept unités de soins, pour les analyses relatives au contexte (taux d’occupation, nouvelles entrées). Toutes les analyses descriptives et inférentielles sont réalisées au moyen du logiciel Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 15.0). Au niveau descriptif, nous présentons, sauf indication contraire, les moyennes et leurs écarts-types entre parenthèses. Nous utilisons le test Chi² de Pearson pour détecter des différences de proportion de patients violents en fonction de leur sexe ou des catégories diagnostiques. Pour les corrélations, nous présentons, selon le type de données, paramétriques ou non, les coefficients de corrélation de Bravais Pearson (r) et le tau de Kendall (t). Les moyennes (par ex. âge, durées d’hospitalisation) sont comparées entre les deux groupes de patients au moyen des tests de Student ou de Mann-Whitney pour échantillons indépendants. L’analyse de variance permet de tester les différences de gravité des événements violents dans les différentes unités de soins. Nous déterminons des facteurs de risque de passage à l’acte agressif au moyen d’analyses de régression logistique. Enfin, nous estimons les facteurs augmentant le nombre d’événements violents dans une unité donnée par une analyse de régression logistique multinomiale.

Résultats

Echantillon

Pendant la période de l’étude, il y a eu 2671 admissions totalisant 95365 journées d’hospitalisation. Cela représente 1655 patients (1,6 admissions par patient), dont 54,1% d’hommes, âgés en moyenne de 40,4 ans (12,6) (empan: 16–86 ans). Le séjour moyen dure 35,7 jours (médiane: 21 jours) [33,34].

Fréquence et incidence des événements agressifs

Au cours des 24 mois, nous avons documenté 498 événements agressifs; leur fréquence et leur gravité sont comparables d’une année à l’autre. Presque deux tiers (63,5%) ont été commis par des hommes. Il y a eu 1,9 événements par lit/an et 0,68 événements/jour dans l’ensemble des unités de psychiatrie adulte. Globalement, 0,5 événements se sont produits par 100 jours de traitement. Le tableau 1 détaille ces données par type d’unité de soins.

Caractéristiques des patients violents

Les actes violents ont été commis par 157 patients, soit 9,5% des patients hospitalisés. Ils sont agressifs en moyenne 3,1 fois au cours de leur(s) hospitalisation(s) pendant la période de l’étude mais plus de la moitié (53,4%) ne le sont qu’une seule fois (médiane: 1,0).

Les auteurs d’au moins un acte violent sont plus jeunes, sont hospitalisés plus souvent pendant les deux ans étudiés et leurs premiers séjours sont plus longs (Pour les analyses basées sur les patients, nous utilisons la durée du premier séjour pendant la période de l’étude.) (

Tableau 2. Caractéristiques des patients violents comparés aux non-violents.

* Les données de quatre patients sont manquantes; § les différences de proportion sont calculées au moyen du test Chi² de Pearson (X²) et les différences de moyennes au moyen des tests de Student (t) ou de Mann-Whitney (Z); # le nombre d’hospitalisations considéré est celui observé au cours des 24 mois de l’étude.

). Parmi les patients violents, on note une faible association entre la durée du premier séjour et le nombre d’événements violents commis au cours de la période de l’étude (τ = 0,13, p <0,05).

Diagnostics

Certaines catégories diagnostiques sont surreprésentées en milieu hospitalier (par ex. la schizophrénie) par rapport à d’autres. Nos analyses, proportionnelles à l’ensemble de nos patients hospitalisés, visent à inférer lesquels risquent le plus d’être violents (sans permettre de conclusion hors de ce contexte). Les patients qui se sont montrés agressifs ont le plus souvent un diagnostic principal d’un trouble lié à l’utilisation de substances psychoactives ou d’un trouble du spectre de la schizophrénie (

Tableau 3. Caractéristiques des patients violents: fréquences (pourcentages) et résultats de l’analyse de régression logistique (risques relatifs).

* Le tableau indique la moyenne (écart-type); § F1: Troubles mentaux et du comportement liés à l’utilisation de substances psychoactives, F2: Schizophrénie, trouble schizotypique et troubles délirants, F3: Troubles de l’humeur (affectifs), F4: Troubles névrotiques, troubles liés à des facteurs de stress et troubles somatoformes, F6: Troubles de la personnalité et du comportement chez l’adulte, Autres: autres types de troubles; # les données de quatre patients sont manquantes; † IC95% = intervalles de confiance à 95%.

). Les représentations des diagnostics diffèrent au sein des deux groupes de patients (X²₍₅₎ = 38,3, p <0,01).

Une analyse de régression logistique sur l’ensemble des patients hospitalisés permet de montrer que l’âge, le sexe, le nombre d’hospitalisations, la durée du premier séjour et la catégorie diagnostique principale contribuent significativement au risque de passage à l’acte agressif pendant l’hospitalisation (X²₍₁₀₎ = 171,7, p <0,01, R² de Nagelkerke = 0,21). Leurs risques relatifs associés sont présentés dans le tableau 3.

Gravité et nature des événements agressifs

Les événements agressifs sont de différentes natures: les agressions verbales pures représentent 20,3% des cas. Les attaques physiques, dirigées vers autrui (soignants, autres patients ou personnes) et réalisées au moyen d’un objet, d’un objet dangereux ou d’une partie du corps, représentent 41,8% des cas. Les 37,9% d’événements restants consistent en des autoagressions (23,3%) et d’autres passages à l’acte (par ex. casser des objets).

La gravité moyenne des agressions (m = 8,6 [4,4]; empan: 0–20) ne dépend pas du sexe ou du diagnostic principal de l’auteur. Elle varie selon le type d’unité (F_(4,493) = 23,8, p <0,01, R² = 0,16): elle est plus élevée dans les unités d’admissions (voir Tableau 1) et en particulier dans les unités semi-fermées/fermées (admissions et traitement des addictions) par rapport aux unités ouvertes (t₍₄₉₆₎ = 4,1, p <0,01).

Le tableau 4 décrit les caractéristiques des événements agressifs d’après le SOAS-R. Pour chaque catégorie, nous présentons les quatre types de réponses les plus fréquentes. Ces résultats soulignent l’hétérogénéité de ces situations et la manière de les gérer.

Environ un tiers des événements est lié à des moments d’interactions avec les soignants (aide aux soins d’hygiène de base, refus d’une demande, prise du traitement). Dans près de 80% des cas, les cibles sont d’autres personnes (soignants, autres patients, autres membres du personnel ou personnes extérieures à l’unité). Le recours à une mesure de contrainte a lieu dans moins d’un tiers des cas (31,7%); cela représente 0,2 utilisations par 100 jours de traitement (0,3 dans les unités d’admission). Hormis la chambre de soins intensifs, l’utilisation des autres mesures de contrainte est relativement peu fréquente (traitement pharmacologique contre son gré [8,4%], conduite de force dans sa chambre [7,8%] ou contention par ceinture [3,6%]).

Taux d’occupation dans les unités

Ces analyses «contextuelles» ont pour base les mois dans les unités (n = 168, soit 24 mois dans 7 unités). Le taux d’occupation moyen pendant ces périodes d’observation est de 99,0% (9,0) (empan: 68,2–119,0). Le nombre d’événements violents est corrélé au nombre de nouvelles entrées (τ = 0,32, p <0,01) et de sorties (τ = 0,30, p <0,01) dans l’unité et, dans une moindre mesure, au taux d’occupation (τ = 0,12, p <0,05) du mois considéré. Le tableau 5 présente les résultats de l’analyse de régression logistique multinomiale testant l’influence du taux d’occupation et du nombre d’entrées sur la fréquence des passages à l’acte violents.

Le modèle (X²₍₆₎ = 52,0, p <0,01) indique qu’à ce niveau contextuel, seul le nombre d’entrées contribue significativement à la fréquence de survenue des événements violents (X²₍₃₎ = 43,0, p <0,01). La gravité des événements agressifs est quant à elle liée aux «mouvements» dans les unités, tant au nombre d’entrées (τ = 0,26, p <0,01) que de sorties (τ = 0,20, p <0,01), mais pas au taux d’occupation. Une analyse de régression linéaire basée uniquement sur les mois où des événements agressifs ont eu lieu indique que le nombre d’entrées explique 15% de la variance de la gravité des événements violents (R² = 0,15, F_(2,102) = 9,3, p <0,01, avec pour le nombre d’entrées: β = 0,4, p <0,01). Le taux d’occupation n’a pas d’influence significative.

Tableau 4. Lieux, causes, cibles, moyens, conséquences pour la victime et mesures prises les plus fréquentes (fréquence/pourcentages) (n = 498 événements, plusieurs réponses sont possibles pour un événement, seules les plus fréquentes sont présentées).

Tableau 4. Lieux, causes, cibles, moyens, conséquences pour la victime et mesures prises les plus fréquentes (fréquence/pourcentages) (n = 498 événements, plusieurs réponses sont possibles pour un événement, seules les plus fréquentes sont présentées).

Tableau 5. Régression logistique multinomiale entre la fréquence de survenue des événements violents et les variables indépendantes (taux d’occupation et nombre d’entrées mensuelles).

* Les deux variables indépendantes, dans l’analyse de régression, sont centrées autour de leur moyenne (m = 0); † IC à 95% = intervalle de confiance à 95%; NS = non significatif.

Tableau 5. Régression logistique multinomiale entre la fréquence de survenue des événements violents et les variables indépendantes (taux d’occupation et nombre d’entrées mensuelles).

* Les deux variables indépendantes, dans l’analyse de régression, sont centrées autour de leur moyenne (m = 0); † IC à 95% = intervalle de confiance à 95%; NS = non significatif.

Discussion

Fréquence et gravité des événements violents

Moins de 10% des patients admis au centre de soins hospitaliers commettent des actes agressifs. Le nombre (Nombre d’événements par 100 jours de traitement.) d’événements violents est bien inférieur à celui observé dans d’autres études [18,20]. La proportion de patients auteurs d’agression dans les unités d’admissions, de traitement des addictions et des psychoses est comparable à celle rapportée ailleurs [16,20,21,22]. Avec 2,6 et 3,9 événements par lit/an dans les unités d’admission et de traitement des addictions, et une moyenne, toutes unités confondues, de 1,9, la fréquence des événements agressifs est globalement faible dans notre centre de soins hospitaliers, y compris dans les unités de traitement des addictions et d’admissions. Ces deux unités, respectivement fermées et fermées à semi-ouvertes, sont celles où ont lieu la majorité des événements (presque 80%) et ils y sont plus graves que dans les unités ouvertes. La gravité moyenne des événements agressifs varie selon les unités mais, en ce qui concerne les unités d’admission, elle est globalement comparable à celle observée en Suisse alémanique [18].

En comparant nos résultats à ceux des autres études citées, nous constatons des similitudes quant à la proportion de patients «agressifs», à la gravité de ces actes et à la fréquence des blessures physiques et des consultations médicales. Par contre, compte tenu de la taille de notre centre de soins hospitaliers, nous relevons peu d’agressions. Plusieurs interprétations sont possibles. Cette étude étant basée sur un échantillonnage événementiel, il peut y avoir des biais systématiques liés à l’observateur, comme par ex. une tendance à ne pas rapporter les événements les moins graves; c’est cependant peu probable puisque les événements rapportés sont de gravité moyenne similaire à d’autres études. Un effet de «réactivité», c’est-à-dire la tendance à moins rapporter les agressions avec le temps, ne semble pas non plus en cause car nous n’avons pas observé de différence de fréquence ou de gravité d’une année à l’autre. L’évaluation et la formation systématiques des soignants à la gestion de la violence dans notre centre hospitalier pourraient par contre y contribuer. Cependant, cette différence est peut-être attribuable à la durée des séjours et au taux de rotation des patients.

Impact des facteurs externes: le contexte de l’hospitalisation

En effet, la durée moyenne des séjours est plus longue dans notre centre hospitalier (peut-être en raison d’un manque de structures intermédiaires pendant la période de l’étude), ce qui implique moins de mouvements de patients dans les unités. On peut comparer nos résultats à d’autres recherches en fonction du nombre de patients occupant chaque lit au cours d’un mois (Le nombre d’admissions est divisé par le nombre de lits et par le nombre de mois considérés.), qu’on peut considérer comme un indicateur du taux de rotation des patients. Dans les études mentionnées, un lit est occupé en général par 2 à 3 patients par mois (2,01 dans une autre étude suisse [18], 2,2 à 2,4 dans deux études italiennes [24,25] et 2,78 dans une étude australienne [16].) [16,18,24,25]; dans nos unités d’admissions et de crise, un lit est occupé par 0,9 patients par mois et par 0,5 à 0,7 patients par mois dans les unités de traitement des psychoses débutantes et des troubles de l’humeur. L’unité spécialisée dans le traitement des addictions a le plus grand taux de rotation des patients (1,1) et la fréquence la plus élevée d’événements violents (1,0 par 100 jours de traitement). Vus sous cet angle, les chiffres sont plus comparables à ceux de Suisse alémanique [18] (taux de rotation de 2,0 avec 1,8 événements par 100 jours de traitement). Ces constatations mettent en évidence un pattern cohérent dénotant l’influence des «mouvements» dans les unités; de plus elles étayent nos résultats relatifs à l’influence du nombre d’admissions mensuelles dans l’unité sur la fréquence et la gravité des événements agressifs. L’arrivée de nouveaux patients engendre en effet la réorganisation des dynamiques non seulement groupales ou relationnelles mais aussi spatiales (par ex. la nécessité de changer de chambre et de «recréer son territoire»), ce qui pourrait renforcer le sentiment de promiscuité.

Impact des facteurs internes, liés aux patients

Nos résultats vont dans le sens d’autres études: les patients qui commettent des actes violents sont plus jeunes [11,16,23,25,26,27,28], séjournent généralement plus longtemps à l’hôpital [16,23,26] et ont été hospitalisés plus souvent pendant la période de l’étude [16,23,26]. Bien que le risque de violence soit trois fois plus élevé lorsque le premier séjour est supérieur à trois semaines, nous ne pouvons en déduire de relation de causalité, puisque d’une part les patients qui restent plus longtemps ont plus d’occasions d’être violents, d’autre part la violence peut être en soi un symptôme nécessitant une hospitalisation plus longue [26]. De plus, la rupture sociale qu’engendre l’hospitalisation de longue durée peut favoriser la modification du comportement [26]. Nos patients de sexe masculin ont un risque accru de se montrer violents [11,22] même si les résultats quant à l’impact du genre sur la violence en psychiatrie sont contradictoires.

Nous avons aussi observé une influence de la psychopathologie sur le risque de violence: la proportion de patients agressifs est plus élevée dans les unités spécialisées pour le traitement des addictions et des psychoses débutantes; à cela s’ajoute le fait que les patients souffrant d’addiction ou d’un trouble du spectre de la schizophrénie ont 2,7 fois plus de risque de passer à l’acte. Nous relevons aussi un risque de violence particulièrement élevé chez les patients souffrant de troubles de la personnalité [18], qui sont 4,5 fois plus à risque dans notre échantillon.

Conséquences physiques et mesures de contrainte

Il y a des conséquences physiques dans 7,6% des cas et, comme dans d’autres études, les soignants sont la cible principale des agressions [16,22,24]. Des mesures de contrainte sont employées dans un peu moins d’un tiers des cas (Dans nos unités d’admission, on rapporte 0,31 utilisations de mesures de contraintes par 100 jours de traitement. Cette valeur est de 1,20 à 1,57 dans d’autres unités de soins aigus en Suisse alémanique [21].) alors que cela concerne environ la moitié des événements dans une autre région de la Suisse [18] et en Italie [23]. Il apparaît ainsi que leur fréquence d’utilisation est relativement basse. La chambre de soins intensifs est la mesure la plus utilisée. L’application d’une contention pharmacologique plutôt que de l’isolement semble dépendre des régions et cultures de soins qui leurs sont propres, les données variant beaucoup [19].

Limites

Une des limites majeures de cette étude est que les analyses sont basées sur le diagnostic principal, sans considérer l’influence des comorbidités. D’autres facteurs, tel l’âge du début de la maladie, méritent d’être investigués [26]. Il manque aussi des mesures concomitantes de symptômes spécifiques qui peuvent peut-être mieux expliquer les passages à l’acte agressifs (symptômes psychotiques aigus, agitation, etc.). Nous n’avons pas non plus d’information sur les antécédents de violence des patients bien qu’il semble que ce soit un facteur associé [15,27]. Au niveau statistique, les analyses liées à l’impact de la suroccupation sont basées sur des données agrégées au niveau mensuel. Des analyses plus fines, tenant compte notamment des transferts d’une unité à l’autre—nécessitant aussi une réorganisation des dynamiques groupales et spatiales –, permettraient des interprétations plus solides. De plus, comme les taux d’occupation sont constamment élevés pendant la période d’observation, il se peut que leur rôle soit sous-estimé au niveau statistique. Des données relatives au domaine interpersonnel seraient aussi pertinentes, par ex. la qualité de la relation thérapeutique ou l’engagement du patient dans son traitement [15], champs d’étude très riches mais complexes, notamment en psychiatrie hospitalière [35]. La qualité et le type d’interactions soignant-soigné figurent certainement au rang des variables à mieux prendre en compte puisque nous avons pu mettre en cause des facteurs impliquant une interaction du patient avec l’un ou l’autre de ses soignants dans un tiers des cas. Malgré cela, cette étude a l’avantage d’être prospective et d’avoir eu lieu sur l’ensemble des unités de soins en psychiatrie adulte. L’instrument utilisé, le SOAS-R, permet la comparaison des résultats à d’autres études. La période d’observation, suffisamment longue, est bien représentative de la situation dans le canton de Fribourg. Ceci renforce la validité externe de cette étude et la généralisation potentielle des conclusions.

Conclusion

Nous avons analysé les passages à l’acte agressifs dans notre centre de soins hospitaliers. Dans le canton de Fribourg, le profil du «patient violent» est celui d’un homme de moins de trente ans, dont le séjour dure plus de trois semaines, souffrant d’un trouble de la personnalité, d’une addiction ou d’une psychose. Il est plutôt soigné dans une unité d’admission ou dans l’unité spécialisée pour le traitement des dépendances, où l’on observe un taux de rotation des patients plus élevé. Les déclencheurs sont souvent des interactions visant à rappeler le cadre de l’hospitalisation ou générant une certaine frustration de la part du patient (par ex. refuser une demande ou rappeler le règlement). Ce portrait caricatural ne représente cependant pas l’hétérogénéité des cas auxquels font face les soignants. Prévenir la violence suppose d’agir sur les facteurs qui peuvent être modifiés, à savoir la communication avec les patients (par ex. clarifier les buts du traitement et les contraintes relatives au cadre institutionnel) et le contexte de l’hospitalisation (par ex. limiter les changements de chambres ou d’unité et assurer la continuité des relations thérapeutiques). Pourtant, avec la tendance actuelle à diminuer le nombre de lits et la durée des séjours en psychiatrie, les patients hospitalisés sont ceux souffrant des troubles les plus graves; on peut ainsi s’attendre à une augmentation de la fréquence des passages à l’acte agressifs.

Remerciements

Nous saisissons cette occasion pour remercier toutes les personnes œuvrant dans les unités de soins qui, par leur engagement et leur travail, ont contribué à la récolte des données. Nous remercions également le Dr Sami Abid pour l’illustration clinique présentée dans cet article.