Stimulation cérébrale profonde dans la maladie de Parkinson: effets moteurs et comportementaux

Abstract

Berney A,Vingerhoets F. [Deep-brain stimulation in Parkinson’s disease: motor and behavioural effects.] Schweiz Arch Neurol Psychiatr 2004;155:399–406. The last 15 years have seen the progressive introduction of deep-brain stimulation (DBS) for the treatment of Parkinson’s disease. This advance has been possible thanks to better understanding of the organisation of the basal ganglia with parallel segregated loops involved in the control of movement, behaviour, mood and cognition that interact through interneurons or collateral projections. Deep-brain stimulation, which allows by stimulation adjustments to optimise the benefit/side effect ratio, has made possible bilateral treatments needed for treating Parkinson’s disease, while former available lesions were contraindicated because of the substantial side effects they produced. Thalamic ventral intermediate nucleus was the first target. It affects the cerebello-thalamocortical pathway and is mainly effective on tremor with little benefit on the other signs of Parkinson’s disease. For Parkinson’s disease it has progressively completely been replaced by the two other targets and is currently mainly used to treat medicationresistant essential tremor. Internal posterior part of globus pallidus acts on the common output nucleus of the basal ganglia loops. It has been proven very effective for treating motor fluctuations, mainly dyskinesia. Its effects on motor signs of Parkinson’s disease are moderate and variably observed probably secondary to the organisation of this relatively large nucleus, with deep-brain stimulation effects depending upon precise localisation. Globus pallidus deep-brain stimulation does not allow antiparkinsonian medication reduction, in contrast to subthalamic deep-brain stimulation, but necessitates a progressive increase of drugs, with some decrease in efficacy with time. Globus pallidus being very effective on dyskinesia is currently rather used to treat other movement disorders, e.g. dystonia. Subthalamic deep-brain stimulation has become the main target for treating Parkinson’s disease. It is acting on the indirect pathway, correcting the subthalamic hyperactivity secondary to disinhibition following dopamine depletion in Parkinson’s disease. Subthalamic deep-brain stimulation improves the four major signs of Parkinson’s disease, with effects mimicking levodopa: response to levodopa challenge being one of the best predictive parameters of the response to subthalamic deep-brain stimulation. This treatment allows substantial antiparkinsonian drug reduction. The latter is the main responsible for dyskinesia reduction observed after subthalamic deep-brain stimulation. Subthalamic deepbrain stimulation effects are maintained for at least 5 years although increase in axial signs and dementia is observed with Parkinson’s disease progression. Beside the motor effects, deep-brain stimulation may induce acute or chronic neurobehavioural changes. The former is probably secondary to direct effect on structures adjacent to the targeted nuclei or involvement of parallel basal ganglia circuitry. The latter, which develops over months or years, is possibly also related to medication changes, neuronal plasticity following deep-brain stimulation, adaptation difficulties and dramatic socio-familial modification induced by the motor effects of deep-brain stimulation. Depression, apathy, anxiety, mania, pathological gambling, sexual behaviours and hallucinations have all been described following deep-brain stimulation. These changes, which underline the importance of basal ganglia circuitry in mood and behaviour, may have severe consequences including suicides. If the acute effects can usually easily be corrected by deep-brain stimulation tuning, the chronic modifications need to be detected and often necessitate a multidisciplinary approach.This careful multidisciplinary (neurologist, neuropsychologist, neurosurgeon, psychiatrist) collaboration is important not only for the selection but also for the follow-up of Parkinson’s disease patients treated by deep-brain stimulation.

Introduction

Il y a plus de trente ans que l’introduction de la lévodopa, précurseur de la dopamine [1], a révolutionné le traitement de la maladie de Parkinson en permettant de substituer partiellement la fonction des neurones dopaminergiques nigro-striés disparaissant progressivement dans cette maladie neurodégénérative. Malheureusement, le traitement substitutif actuel, essentiellement basé sur la lévodopa et les agonistes dopaminergiques qui restaurent la fonction motrice de façon presque complète en début de maladie, est rapidement limité par l’apparition progressive de fluctuations motrices et de mouvements anormaux, les dyskinésies, secondaires notamment aux fluctuations plasmatiques des médicaments et à la diminution de la capacité de régulation de ces fluctuations par les neurones dopaminergiques. Ainsi, les malades, bien que répondant toujours aux médicaments antiparkinsoniens, sont de plus en plus invalidés par ces fluctuations motrices qui, progressivement, dominent le tableau clinique malgré tous les ajustements médicamenteux à disposition.

Par ailleurs, bien que la maladie de Parkinson soit essentiellement caractérisée par l’atteinte dopaminergique susmentionnée, il est rapidement apparu que certains des signes cliniques répondaient peu ou pas à la substitution dopaminergique tels notamment le tremblement et les signes axiaux. Enfin, il devient de plus en plus évident que, bien que prédominante sur le système dopaminergique, la maladie de Parkinson atteint de façon diffuse le cerveau des patients [2] et est responsable de modifications thymiques et comportementales telle la dépression, les hallucinations, l’aboulie, pour ne citer que les plus fréquentes.

C’est dans ce contexte qu’une meilleure compréhension de l’organisation des noyaux gris centraux [3] a permis d’introduire de nouveaux traitements neurochirurgicaux, soit par lésions, mais surtout par stimulations cérébrales profondes. Primairement dirigés pour le contrôle des mouvements, ces traitements ont été accompagnés de modifications thymiques et comportementales, ouvrant potentiellement la voie à d’autres approches thérapeutiques.

Organisation des ganglions de la base

La compréhension de l’organisation des ganglions de la base est en constante évolution actuellement et il est hors du contexte de la présente revue d’entrer dans les détails de cette connaissance. En bref et dans le contexte de l’efficacité des stimulations cérébrales profondes, cette organisation peut être résumée comme un assemblage de circuits redondants et parallèles, cortico-souscortico-corticaux [3,4]. Ces circuits, ségrégués, concernent différentes fonctions cérébrales. Pour les fonctions motrices le putamen postcommisural dorsal, le globus pallidum (2/3 ventrolatéral), le thalamus ventrolatéral participent à ce circuit qui retourne au cortex moteur. Pour les fonctions thymiques les équivalents sont le noyau accumbens (striatum ventral), la partie rostromédiale du globus pallidum, le thalamus parafasciculaire rostral; pour les fonctions cognitives: le noyau caudé, le tiers dorsal du globus pallidum (et la substance noire réticulée), le thalamus parafasciculaire dorsolatéral.

Schématiquement, ces circuits s’organisent en deux boucles parallèles, pour les fonctions motrices:(a) la voie directe, cortex–striatum–pallidum interne–noyau thalamique ventrolatéral–cortex, favorise le mouvement; (b) la voie indirecte, cortex–striatum–pallidum externe–noyau sousthalamique–pallidum interne–noyau thalamique ventrolatéral–cortex, inhibe le mouvement. Les neurones dopaminergiques, issus de la substance noire, projettent leurs axones au niveau du striatum (noyaux caudé et putamen). La dopamine stimule la voie directe par l’intermédiaire de récepteurs dopaminergiques type D1 et inhibe la voie indirecte par l’intermédiaire de récepteurs type D2. Ainsi, les neurones dopaminergiques amènent une facilitation du mouvement.

Bien que les circuits susmentionnés soient essentiellement séparés et disposés en parallèle, de nombreuses interactions existent soit par des interneurones, soit plus directement par des projections collatérales. Enfin, concernant l’effet des stimulations ou des lésions, il faut relever que la dimension des noyaux est variable de telle façon que, théoriquement, l’efficacité thérapeutique et les effets secondaires peuvent différer, soit par un positionnement insuffisamment précis dans des noyaux de volume important (par exemple dans le pallidum), soit par engagement de circuits adjacents dans les noyaux de petit volume (par exemple dans le noyau sous-thalamique).

Approche neurochirurgicale de la maladie de Parkinson

L’approche neurochirurgicale de la maladie de Parkinson a été plusieurs fois tentée durant le siècle dernier, mais les complications ont pendant longtemps contre-indiqué cette approche, la mortalité et les morbidités périopératoires surpassant de loin les éventuels bénéfices. Ainsi, seule la thalamotomie unilatérale, réduisant le tremblement, a été effectuée pendant de nombreuses années. La meilleure compréhension de l’organisation des ganglions de la base susmentionnée et l’observation en 1987 [5], par une équipe grenobloise, qu’une stimulation cérébrale profonde à haute fréquence du noyau thalamique ventral intermédiaire mimait à long terme l’effet de la thalamotomie dans le tremblement, ont relancé l’intérêt neurochirurgical [6]. Ces stimulations, dont on peut régler l’intensité, permettent d’optimiser le rapport effets thérapeutiques / effets secondaires. Ainsi, une approche bilatérale, indispensable dans la maladie de Parkinson, s’est révélée possible alors qu’elle était contre-indiquée auparavant essentiellement par la survenue d’importantes complications, notamment neurocomportementales.

Trois cibles principales ont été utilisées dans la maladie de Parkinson. La première cible a été le noyau ventral intermédiaire du thalamus pour le traitement du tremblement. L’approche neurochirurgicale thalamique ventral intermédiaire permettait, dans les formes essentiellement trémulantes, un contrôle d’un tremblement résistant à la médication. Il faut relever que cette cible thalamique n’affecte que peu les autres signes de la maladie de Parkinson: modérément et inconstamment la rigidité et les dyskinésies. De plus, le tremblement de repos représente généralement une gêne essentiellement sociale mais peu invalidante. Enfin, les autres cibles neurochirurgicales actuelles montrent aussi une efficacité dans l’amélioration de ce signe. C’est pourquoi la cible thalamique ventral intermédiaire a été progressivement abandonnée dans le traitement de la maladie de Parkinson au profit des deux autres cibles dont l’efficacité, tant sur les complications de la thérapie médicamenteuse que sur les autres signes de la maladie, en fait des cibles de choix. La lésion ou la stimulation de la partie postéro-latérale du pallidum interne a été redécouverte, en tant que cible, en 1992 [7]. En 1995, l’utilisation de la stimulation sous-thalamique est pour la première fois rapportée par l’équipe de Grenoble [8]. Ces deux cibles, pallidale et sous-thalamique, sont restées indiquées dans la maladie de Parkinson, mais la plus grande efficacité de la seconde sur les signes cliniques de la maladie, permettant de diminuer substantiellement les médicaments anti-parkinsoniens [9], l’a fait progressivement préférer à la cible pallidale.

Bien que présentant un avantage clinique évident ayant permis les interventions bilatérales et la réduction importante des effets secondaires [10], la stimulation cérébrale profonde présente l’inconvénient de nécessiter l’implantation d’appareils de stimulation à demeure, amenant un certain risque infectieux et matériel et nécessite, pour être optimale, des réglages fréquents par une équipe entraînée. Ces deux désavantages laissent la porte ouverte à d’autres abords tels le gammaknife ou des interventions lésionnelles sur de nouvelles cibles, mais ces approches, scientifiquement intéressantes, sont encore loin d’avoir fait la preuve de leurs avantages sur la stimulation et restent du domaine de la recherche.

Effets moteurs de la stimulation cérébrale profonde

L’efficacité de la stimulation cérébrale profonde sur les signes moteurs de la maladie de Parkinson dépend essentiellement de la cible utilisée. Actuellement, la cible sous-thalamique ayant montré le plus d’efficacité sur les signes moteurs, nous la traiterons en détails et commenceront par un bref rappel des effets principaux des deux autres cibles.

La stimulation du noyau thalamique ventral intermédiaire introduite en 1987 par Benabid et al. est essentiellement efficace sur le tremblement. L’efficacité tant des lésions unilatérales que de la stimulation bilatérale de ce noyau sur le contrôle du tremblement a été maintes fois vérifiée. L’efficacité des deux techniques (lésion ou stimulation) semble similaire, mais l’apparition d’effets secondaires est nettement plus importante lors de lésions, c’est pourquoi cette dernière approche n’est acceptable que de façon unilatérale [11]. L’intérêt dans le cadre de la maladie de Parkinson résidait dans le fait que le tremblement résiste, généralement, partiellement aux traitements médicamenteux anti-parkinsoniens, alors que la bradykinésie et la rigidité sont améliorées. Cela s’explique par le peu de corrélation entre le tremblement et l’atteinte dopaminergique et suggère que ce signe dépend essentiellement de circuits différents de ceux des ganglions de la base, probablement des boucles cérébello-thalamo-corticales. Dans le cadre du tremblement parkinsonien, près de 80% des patients présentant un tremblement invalidant [12], résistant aux traitements médica- menteux, pouvait être améliorés de façon significative. Cette amélioration fonctionnelle peut perdurer sur plusieurs années, mais un épuisement progressif de l’effet des stimulations peut aussi survenir dans environ 20% des situations. Contrairement aux deux autres cibles, le thalamus ventral intermédiaire agit non sur les circuits des ganglions de la base mais sur les boucles cérébello-thalamocorticales impliquées essentiellement dans le tremblement, ce qui explique cette efficacité limitée à ce signe majeur. Or, par définition, les patients souffrant de maladie de Parkinson voient leur maladie évoluer. Ils sont ainsi appelés, à terme, à être invalidés essentiellement par les autres signes moteurs de la maladie tels la bradykinésie et la rigidité et, après plusieurs années de traitement médicamenteux, les dyskinésies. Une intervention limitée au ventral intermédiaire n’est pour cette raison, plus indiquée à l’unique exception potentielle de forme extrêmement lentement évolutive, présentant un tremblement invalidant au premier plan. Dans les faits, ces situations sont d’une extrême rareté et la stimulation du ventral intermédiaire thalamique est essentiellement réservée au traitement d’autres tremblements invalidants résistant aux traitements médicamenteux, notamment le tremblement essentiel.

La stimulation pallidale [13,14] a des effets similaires à la pallidotomie. Agissant au niveau de la sortie des circuits des ganglions de la base en direction du thalamus, elle est essentiellement efficace sur les complications motrices du traitement anti-parkinsonien: les dyskinésies et les dystoniques «off» controlatérales. Une certaine efficacité sur le tremblement, la rigidité et la bradykinésie est aussi reportée, mais elle ne permet pas de diminuer les médicaments anti-parkinsoniens [15] et est très variable dans la littérature selon les groupes rapportant leurs résultats [16]. Il est possible que ceci soit dû au volume relativement grand du pallidum comme l’a suggéré le fait que, chez les mêmes patients, une stimulation plus ventrale tend à améliorer les dyskinésies et la rigidité en aggravant la marche et la bradykinésie alors qu’une stimulation plus dorsale amène des effets inverses [14,17,18]. Il faut encore noter que nous avons remarqué que, chez plusieurs patients, l’efficacité de la stimulation pallidale bilatérale tendait à s’estomper avec le temps en nécessitant une augmentation progressive des doses quotidiennes de médicaments antiparkinsoniens, la plupart de nos patients ayant maintenant été réopérés avec succès pour une cible sous-thalamique [19]. Avec son efficacité directe sur les dyskinésies, qui en fait une cible de choix pour d’autres troubles du mouvements telles les dystonies, la cible pallidale est remplacée pour le traitement de la maladie de Parkinson par la cible sous-thalamique.

Le noyau sous-thalamique, appartient à la voie indirecte des circuits des ganglions de la base. Désinhibé dans la maladie de parkinson il agit comme un «frein du mouvement» qui sera levé par la stimulation haute fréquence. Il représente certainement la cible qui a amené le plus de résultats positifs depuis son introduction en 1995 [20]. La stimulation sous-thalamique améliore l’ensemble des signes majeurs de la maladie de Parkinson, soit la bradykinésie, la rigidité, le tremblement et la marche bien qu’en des proportions diverses notamment pour cette dernière [21,22]. Cette amélioration de la fonction motrice permet une diminution importante de la médication antiparkinsonienne (de l’ordre de 50 à 80% de la dose journalière) et même, chez un bon nombre de patients, l’arrêt complet des médicaments dopaminergiques [9,23]. C’est à travers cette diminution des médicaments que l’on voit une stabilisation de la réponse motrice avec une disparition progressive des dyskinésies et des dystonies «off». Contrairement au pallidum la stimulation sous-thalamique semble avoir un effet essentiellement indirect sur les dyskinésies en relation avec l’arrêt ou la diminution des médicaments [24]. L’efficacité sur les signes parkinsoniens est fortement corrélée à la réponse à la lévodopa qui est ainsi un des facteurs pronostics les plus importants de l’indication opératoire par stimulation sous-thalamique [9]. Il faut néanmoins noter une exception dans le sens que le tremblement semble répondre de façon plus marquée à cette stimulation qu’aux traitements médicamenteux. Par contre, les troubles axiaux et particulièrement la dysarthrie et la marche répondent moins bien à la stimulation et les patients présentant une forme à prédominance axiale semblent avoir un pronostic moindre que les formes à prédominance trémulante. Ceci est particulièrement marqué chez les patients âgés de plus de 70 ans où la symptomatologie motrice axiale tend à s’aggraver à la suite du traitement par stimulation sous-thalamique accompagnée de la réduction médicamenteuse, de telle manière que le bénéfice apporté par la diminution des fluctuations motrices, voire leur disparition, est contrebalancé par les troubles de la marche qui peuvent invalider fortement le patient [25]. A long terme (5 ans), les bénéfices de la stimulation sous-thalamique sont préservés, particulièrement en ce qui concerne le tremblement et la rigidité alors que les troubles axiaux, la dysarthrie et aussi en partie la bradykinésie tendent à progresser [26], rendant peu probable un effet neuroprotecteur de ce type de stimulation.

En plus de ces effets moteurs, le suivi régulier des patients opérés par stimulation cérébrale profonde a révélé des modifications thymiques et comportementales nécessitant un suivi rapproché.

Effets thymiques et comportementaux

Il est de plus en plus largement reconnu que les traitements d’électrostimulation profonde, en dehors de leurs effets moteurs, peuvent avoir des effets additionnels sur le plan comportemental, émotionnel et cognitif, entrant parfois dans le cadre d’une psychopathologie clinique. En effet, tout un spectre de symptômes neuropsychiatriques survenant dans les suites de cette procédure, de façon aiguë ou différée a été décrit dans la littérature récente (cf. Anderson et Mullins [27] pour une revue). Des facteurs complexes, tels que des attentes magiques déçues, une redéfinition des rôles, et des demandes sociales accrues suite à une amélioration de la motricité peuvent bien entendu contribuer au développement d’une psychopathologie dans la phase post-opératoire. Cependant, une nouvelle conceptualisation des grands syndromes psychiatriques en terme de circuits frontaux souscorticaux spécifiques impliqués dans la régulation de l’humeur, de l’impulsivité et d’autres aspects comportementaux, rendent ces observations cliniques particulièrement intéressantes, étant donné qu’il est possible que des effets directs dus à la stimulation de noyaux profonds soient présents. Nous nous concentrerons ici sur les troubles du comportement, occasionnellement sévères, pouvant être observés dans les suites de l’intervention de la stimulation cérébrale profonde plus particulièrement lorsque la cible est le noyau sous-thalamique et qui devraient faire l’objet d’une attention particulière et de traitement spécifiques.

Troubles dépressifs

L’observation initiale d’un cas spectaculaire d’état dépressif majeur aigu et transitoire survenant dans les suites immédiates de la stimulation d’une zone adjacente au noyau sous-thalamique, reproductible et se résolvant dans les minutes suivant l’arrêt de stimulation [28] a attiré l’attention de la communauté internationale sur les effets comportementaux de la stimulation cérébrale profonde. Rappelons que les troubles dépressifs sont les troubles du comportement les plus fréquents associés à la maladie de Parkinson avec une prévalence dans les études récentes approchant 40%. Dans ce contexte, plusieurs groupes se sont intéressés à l’étude des troubles de l’humeur dans le cadre du traitement de la maladie de Parkinson par la stimulation cérébrale profonde. Une étude systématique prospective effectuée dans notre centre a montré qu’un patient sur 4 était cliniquement déprimé 3 à 6 mois post implantation au niveau sous-thalamique, alors qu’aucun de ces patients ne l’étaient dans le mois précédant la chirurgie [29]. Depuis lors, d’autres groupes ont décrit des prévalences du même ordre de grandeur [30,31], confirmant que la survenue d’états dépressifs parfois sévères dépassait largement l’aspect anecdotique. La gravité des états dépressifs post-opératoires sont variables; des cas de dépressions sévères avec symptômes psychotiques ont été rapportés, ainsi que des épisodes dépressifs en apparences modérés, mais marqués par une idéation suicidaire et une impulsivité avec tentative de suicide ou suicide accompli, alors même que sur le plan neurologique, l’évolution était favorable, rendant la prévention du passage à l’acte difficile. Sur le plan du traitement, dans notre expérience, ainsi que dans la littérature, un anti-dépresseur de type sérotoninergique est la plupart du temps bien toleré, et constitue le premier choix thérapeutique. Le rôle d’antécédents personnels ou familiaux de troubles affectifs comme prédicteurs de l’évolution postopératoire n’a pas pu être clarifié jusqu’alors, étant donné le relatif petit nombre des séries et par le fait que cet aspect n’est souvent que peu investigué et encore moins rapporté dans la littérature.

Parmis les hypothèses neurobiologiques invoquées, un possible rôle de la réduction de la médication dopaminergique a été évoqué, mais n’a été confirmé par aucune étude. L’hypothèse de la participation d’un relais sous-thalamique à la régulation de l’humeur par une boucle cortico souscorticale, incluant notamment le cortex cingulaire antérieur, structure affectée dans la neurobiologie de la dépression majeure, est partiellement soutenu par des études de neuroimagerie fonctionnelle [32] ou anatomiques démontrant une somatotopie du noyau sous-thalamique avec une zone motrice, associative et limbique. Le noyau sous-thalamique semble avoir une place particulière étant donné que la survenue de troubles de ce type sont moins fréquemment rapportés dans la littérature avec une stimulation pallidale ou thalamique.

Apathie

Une apathie ou «akinésie psychique», comprenant un manque de motivation et d’initiative en l’absence d’une humeur déprimée ou d’autres signes dépressifs tels que des sentiments de culpabilité ou des idées suicidaires, survient parfois dans le cadre de la maladie de Parkinson. Une symptomatologie de ce type faisant suite au traitement de la stimulation cérébrale profonde a été décrite dans 17% des cas d’une cohorte suivie sur le long terme post implantation sous-thalamique [26].

Manie/hypersexualité/jeux pathologiques

L’état maniaque proprement dit peut être vu chez des patients parkinsoniens mais est beaucoup plus rare que la dépression. Un état euphorique peut survenir sur prise d’agents dopaminergiques et certains patients peuvent abuser de ces médications en raison de leurs effets sur l’humeur. Plusieurs cas d’état maniaque survenus dans les suites de l’intervention de type de la stimulation cérébrale profonde ont été rapportés dans la littérature. Kulisevsky et collaborateurs [33] ont rapporté trois cas issus d’une série consécutive de quinze, implantés au niveau du noyau sous-thalamique et qui ont développé un tableau maniaque complet, avec humeur euphorique, augmentation de l’estime de soi, une hyperactivité, une logorrhée et un comportement désinhibé ainsi qu’une réduction du sommeil. Aucun de ces patients n’avait une histoire de trouble bipolaire préalable, ni une susceptibilité au changement d’humeur sous agent dopaminergique. Dans ces cas, un changement d’électrodes de stimulations a conduit à une résolution de l’épisode maniaque. Les auteurs soulignent dans ces trois cas la position caudale et médiale des électrodes. Dans notre expérience, les phases maniaques se sont développées dans les jours ou dans les semaines suivant l’implantation, se résolvant spontanément ou au changement de paramètres de stimulations.

En dehors de phases maniaques à proprement parler, des phénomènes de rires pathologiques ont été également observés, déclenchés par la stimulation du noyau sous-thalamique et associés à un sentiment de bien-être [34]. La littérature rapporte encore des cas de désinhibition avec exhibitionnisme, hypersexualité [35] et jeu pathologique dans les suites de l’intervention [30]. Des cas de manie transitoire et d’hypersexualité marquées ont également été rapportés suite à des interventions de pallidotomie s’atténuant avec la réduction de la médication dopaminergique et l’introduction d’un traitement thymorégulateur [36,37].

Troubles anxieux

Les troubles anxieux sont fréquents dans la maladie de Parkinson mais ont fait l’objet de peu d’études formelles. Houeto et collègues [30] ont rapporté l’aggravation de symptômes anxieux chez 75% des patients en post-opératoires. D’autres groupes ont trouvé au contraire une amélioration des symptômes anxieux. Plus spécifiquement, des cas d’amélioration importante de symptômes d’un trouble obsessionnels compulsifs (TOC) comorbide, dans les suites directes de l’intervention ont été décrits [38]. Cette amélioration a été également observée chez des patients ayant des traits obsessionnels, sans diagnostic formel de trouble obsessionnel compulsif, ce qui est nettement plus fréquent dans la maladie de Parkinson.

Psychose/hallucinations

Les hallucinations visuelles et d’autres symptômes psychotiques sont vus chez les patients parkinsoniens généralement comme un effet secondaire de la médication dopaminergique [39]. Ces symptômes s’améliorent souvent en post-opératoire étant donné la possibilité de réduire les doses, voire de l’interrompre. Le cas d’un patient développant des hallucinations visuelles de novo à la suite de l’intervention de la stimulation cérébrale profonde du noyau sous-thalamique a été rapporté, avec des hallucinations visuelles diurnes formées et que le patient pouvait critiquer. Des symptômes psychotiques transitoires peuvent être présents peropératoirement ou survenir plus fréquemment dans le cadre d’un état confusionnel dans les suites immédiates de l’intervention neurochirurgicale et répondent généralement à un traitement de clozapine. De tels symptômes sont aussi à rechercher chez un sous-groupe restreint de patients présentants une détérioration cognitive.

Conclusions

En résumé, concernant les aspects moteurs de la stimulation cérébrale profonde, on relèvera un effet essentiellement anti-trémorogène de la stimulation thalamique qui n’a plus qu’une indication extrêmement restreinte si existante encore; un effet essentiellement anti-dyskinétique de la stimulation pallidale et un effet à proprement parlé anti-parkinsonien de la stimulation sous-thalamique. L’indication de cette dernière prédomine actuellement, s’adresse à des patients en principe plus jeunes que 70 ans ou alors présentant peu de signes axiaux, ayant une bonne réponse à la lévodopa, que la stimulation mimera, avec, comme bénéfice essentiel, la diminution des fluctuations motrices, voire leur disparition. L’efficacité de cette stimulation sera maintenue pour au moins 5 ans bien que les signes de la maladie continueront à progresser notamment en ce qui concerne la symptomatologie axiale.

Les changements aigus de comportement observés en cours d’intervention ou au cours de la programmation des paramètres de stimulation tel une agressivité explosive, des rires incontrôlables ou un état dépressif aigu et transitoire peuvent être interprétés comme une conséquence directe de la stimulation. En revanche, les syndromes subaigus devraient être interprétés de façon plus nuancées que dans un modèle «lesion-déficit». Notre observation d’une temporalité dans le développement des troubles dépressifs, similaires à ce qui est observé dans le cas des dépressions post-AVC, suggère des changements adaptatifs plus complexes et progressifs. De même certains effets comportementaux de la stimulation peuvent s’émousser au cours du temps en relation possible avec des phénomènes de plasticité neuronale [40]. Quelles que soient les hypothèses avancées, ce domaine clinique et de recherche ouvre la porte à une collaboration nécessaire et fructueuse entre neurologues, neurochirurgiens et psychiatres dans l’étude et la prise en charge des patients. Cela est d’autant plus vrai que les techniques de type de la stimulation cérébrale profonde sont en investigation dans le traitement de certains troubles psychiatriques réfractaires, offrant des perspectives thérapeutiques et une nouvelle fenêtre pour la compréhension des mécanismes neurobiologiques sous-jacents au comportement.