Efficacy and Safety of Oral Herbal Medicine Combined with Diosmectite for Pediatric Rotavirus Gastroenteritis: A Systematic Review and Meta-Analysis

Comments 1: The authors acknowledge the quality issues of included studies, yet still present strong language suggesting clinical effectiveness, which is not justified given the certainty ratings. Reframe conclusions to emphasize hypothesis-generating evidence, not efficacy. Explicitly state that current evidence is insufficient to inform clinical guidelines. This also includes the conclusion at the abstract.

Response 1: Thank you for pointing this out. We agree with this comment. In response, we have revised the conclusion at the abstract, discussion, and the conclusion section.

Comments 2: TER is subjective, inconsistently defined, highly prone to bias, and not accepted in international infectious disease or pediatric guidelines.

Response 2: We agree that TER is a subjective outcome measure with inconsistent definitions across studies and is not recognized in international infectious disease or pediatric guidelines. In response, we have clarified this limitation in the Discussion section and emphasized that TER should be interpreted with caution due to its susceptibility to bias and lack of standardized criteria.

Comments 3: Biomarkers such as CRP, IL-6, and IL-8 are not routinely used in uncomplicated pediatric rotavirus gastroenteritis, and their reductions lack clear clinical interpretation.

Response 3: We agree that biomarkers such as CRP, IL-6, and IL-8 are not routinely used in the management of uncomplicated pediatric rotavirus gastroenteritis, and that the clinical interpretation of their reduction remains uncertain. In response, we have revised the Discussion section to clarify this point and to emphasize that the observed biomarker changes should not be interpreted as definitive evidence of clinically meaningful benefit.

Comments 4: Please acknowledge that some herbal components have known pediatric toxicity risks that are insufficiently discussed in the manuscript.

Lower adverse event rates in the intervention group are likely due to underreporting and short follow-up, not proven safety. Please acknowledge and discuss this.

Response 4: We also agree that the lower adverse event rates observed in the intervention group may reflect underreporting, short follow-up duration, and incomplete safety monitoring rather than definitive evidence of superior safety. Accordingly, we have revised the manuscript to clarify this point and to emphasize the need for rigorous and standardized safety assessments in future trials.

Comments 5: All trials conducted in China with region-specific herbal formulations and care standards, limiting generalizability to other healthcare settings. This should be acknowledged & discussed.

Response 5: We agree that the fact that all included trials were conducted in China, using region-specific herbal formulations and healthcare standards, may limit the generalizability of the findings to other healthcare settings. In response, we have explicitly acknowledged and discussed this limitation in the Discussion section, emphasizing the restricted external applicability of the results.

Comments 6: The manuscript does not strongly reiterate that oral rehydration remains the cornerstone of management, with adjunctive therapies remaining experimental. This should be mentioned.

Response 6: We agree that oral rehydration therapy remains the cornerstone of management for pediatric rotavirus gastroenteritis and that adjunctive therapies should not be interpreted as established first-line treatments. In response, we have revised the Discussion section to explicitly reiterate that oral rehydration remains the standard of care and that herbal medicine should be considered an adjunctive and investigational approach pending further high-quality evidence.

Comments 1: Although the Introduction provides an adequate clinical overview, it remains largely descriptive. As a systematic review and meta-analysis, the manuscript would benefit from clearer articulation of the research question and a stronger justification of how evidence synthesis and meta-analytic methods address existing uncertainties in the literature.

Response 1: We thank the reviewer for this insightful comment. We have revised the Introduction to more clearly articulate the research question and to strengthen the justification for conducting a systematic review and meta-analysis.

Comments 2: There is an inconsistency between the population emphasized in the Introduction and the eligibility criteria. While the Introduction focuses on infants and children under five years of age, the Methods include participants under 18 years. The authors should clarify the rationale for this age range and consider alignment with the stated clinical focus or conduct age-stratified analyses.

Response 2: We thank the reviewer for this important observation. In the Introduction, we emphasized infants and children under five years of age because rotavirus gastroenteritis is known to be most severe and clinically impactful in younger children, particularly those under five years. This was intended to highlight the clinical significance of the condition rather than to restrict the target population.

Our review aimed to evaluate the effectiveness and safety of HM combined with diosmectite in pediatric rotavirus gastroenteritis broadly defined. The pediatric population was defined as individuals younger than 18 years in accordance with standard clinical definitions. Although most included studies enrolled children younger than three years, one study [43] included participants up to seven years of age. Given the limited number of studies involving older children and the lack of sufficient data stratified by age, conducting age-specific subgroup analyses was not feasible.

Comments 3: The search strategy lacks sufficient transparency. Providing detailed keyword combinations and search strings for each database, either in the main text or supplementary materials, would improve reproducibility and methodological rigor.

Response 3: We thank the reviewer for this important suggestion. We have revised the 2.3. Information Sources and Search Strategy section to clarify the core search concepts and have provided the complete search strategies for each database in Supplementary Table S2.

Comments 4: Figure 3 shows a high proportion of studies with unclear risk of bias, particularly in randomization and outcome reporting. The implications of this for the robustness and certainty of the pooled estimates should be more explicitly discussed, and sensitivity analyses based on risk-of-bias levels should be considered where feasible.

Response 4: We thank the reviewer for this valuable suggestion. In accordance with the reviewer’s recommendation, we performed additional sensitivity analyses excluding studies judged to be at high risk of bias. The results have been added to the Sensitivity Analyses section. The pooled estimates remained consistent after exclusion of high-risk studies, supporting the robustness of the findings.