Atypische Veränderungen des Terminalen QRS-Komplexes als Isoliertes Zeichen Eines Akuten RCX-Verschlusses

Fallbeschreibung

Ein bisher gesunder 61jähriger Raucher mit positiver Familienanamnese stellte sich mit seit zehn Stunden zunehmenden epigastrischen Schmerzen mit Ausstrahlung in den Unterkiefer und in beide Arme vor. Klinischer Status und das Routinelabor inklusive Herzenzyme waren unauffällig.

Figure 1 zeigt das EKG bei Eintritt ohne ischämieverdächtige ST-Veränderungen, Q-Zacken oder T-Inversionen. In den Ableitungen I, II, aVF sowie V5 und V6 fällt einzig eine Nachschwankung im insgesamt leicht verbreiterten, terminalen QRS-Komplex auf. Wegen persistierenden Schmerzen wurde trotz Abwesenheit von typischen Ischämiezeichen eine Notfallkoronarangiographie durchgeführt, welche einen subtotalen proximalen Verschluss des dominanten Posterolateralastes des RCX zeigte. Dieser wurde dilatiert und gestentet. Das Ventrikulogramm wies eine knapp erhaltene Funktion mit einer inferoposterioren Hypokinesie auf. Die Kreatininkinase stieg im Verlauf auf maximal 830 IU/l an, so dass die Diagnose eines akuten inferoposterolateralen Myokardinfarkts gestellt wurde.

Figure 2 zeigt das EKG zwei Stunden nach erfolgreicher PTCA, wobei sich die beschriebenen Veränderungen wieder vollständig normalisiert hatten.

Diskussion

Ein akuter Verschluss des RCX präsentiert sich typischerweise mit inferioren ST-Hebungen in II >III, isoelektrischer oder leicht erhöhter ST-Strecke in I sowie ST-Senkungen und T-Negativierungen in V4R und kann zu einem inferioren, posterioren oder lateralen Myokardinfarkt führen. Bei lateraler Ausdehnung sind typischerweise ST-Hebungen in I, aVL, V5 und V6 zu finden. Bei posteriorer Beteiligung dehnen sich die ST-Senkungen auf die präkordialen Ableitungen aus [1]. Häufig präsentiert sich ein RCX-Verschluss jedoch auch ohne ST-Strecken-Veränderungen im EKG [2]. Aufzeichnungen mittels Body-Surface-Mapping (BSM) während der Koronarangiographie haben zum besseren Verständnis der akuten EKG-Veränderungen während des Verschlusses einzelner Koronarien geführt. Dabei zeigten sich unter anderem beim RCX-Verschluss in den inferioren Ableitungen negative Potentiale am Ende des QRS-Komplexes, während beim RIVA-Verschluss solche Potentiale Anfang bis Mitte des QRS-Komplexes auftreten [3].

Bei dem hier diskutierten EKG fielen reproduzierbare kleine Nachschwankungen im terminalen QRS-Komplex der inferioren Ableitungen sowie in V5 und V6 auf, welche postinterventionell nicht mehr nachweisbar waren. Wellens [4] erwähnt ebenfalls solche «notches», allerdings ist nicht bekannt, wie oft diese als isolierte Veränderungen vorkommen. Gertsch [5] spricht von einem passageren linksposterioren Faszikelblock bei inferiorem Infarkt («periinfarction block»), welcher mit den erwähnten «notches» und der ebenfalls sichtbaren leichtgradigen Achsenrotation nach rechts einhergehen kann.

Take home message ist, dass diese diskreten EKG-Veränderungen neben der Klinik die einzigen für einen akuten RCX-Verschluss sein können.