Anstrengungsinduzierte Synkopen

Fallbeschreibung

Die notfallmässige Hospitalisation des 70jährigen Patienten erfolgte wegen rezidivierender Synkopen, welche jeweils unter leichter körperlicher Anstrengung aufgetreten waren. Im Eintritts-EKG zeigte sich eine Rhythmusstörung, welche seit gut 6 Monaten bekannt war und mit täglich 200 mg Amiodaron und 200 mg Metoprolol behandelt wurde.

Fragen

(1.)

Um was für einen Rhythmus handelt es sich bei EKG von Abbildung 1, und wie hoch sind Vorhofs- und Kammerfrequenz?

(2.)

Um was für einen Rhythmus handelt es sich bei EKG von Abbildung 2, und wie hoch sind Vorhofs- und Kammerfrequenz?

Kommentar

Im EKG in Abbildung 1 findet sich ein typisches Vorhofflattern mit einer 2:1- bis 3:1- Überleitung. Auffällig ist eine langsame Vorhofflatterfrequenz von 230/min.

Beim EKG in Abbildung 2 handelt es sich um ein Ergometrie-EKG. Unter Belastung kam es zu einer 1:1-Überleitung des Vorhofflatterns mit einer Kammer-Frequenz von 230/min und Auftreten eines kompletten RSB. Klinisch klagte der Patient über Schwindel als Folge eines Blutdruckabfalls von 175/88 auf 116/91 mm Hg.

Durch Amiodaron kann die Vorhofflatterfrequenz von üblicherweise ca. 300/min auf 200–240/min gebremst werden. Dabei kann es unter erhöhtem Sympathikotonus (z.B. körperlicher Anstrengung) zu einer 1:1–Überleitung des Vorhofflatterns auf den Ventrikel kommen. Amiodaron führt nur sehr selten zu dieser Komplikation, da Refraktärzeit des AVKnotens und Leitgeschwindigkeit im Vorhofsmyokard (Zykluslänge des Flatterwellen) in gleichem Masse verlängert bzw. verlangsamt werden, wodurch in der Regel eine 1:1-Überleitung verunmöglicht wird [1, 2]. In der Literatur gut dokumentiert ist hingegen das 1:1-geleitete Vorhofflattern unter Antiarrhythmika der Klasse I (z.B. Chinidin, Flacainid, Procainamid), welche die Vorhofleitung sehr stark, die Refraktärzeit des AV-Knotens aber kaum beeinflussen.

Bemerkenswert an diesem Fall ist, dass neben Amiodaron zusätzlich ein Betablocker in hoher Dosis verabreicht wurde, um einen genügenden Schutz vor einer 1:1-Überleitung zu gewährleisten. Dieser Sachverhalt lässt an eine akzessorische Leitungsbahn mit kurzer antegrader Refraktärzeit denken, wofür aber weder im EKG noch in der elektrophysiologischen Untersuchung Hinweise bestanden. Das Vorhofflattern konnte erfolgreich abladiert werden.