A qui s’adresse un programme de sevrage dit «haut seuil»? Caractéristiques d’une cohorte vaudoise

Abstract

Background: Long-term drug rehabilitation programmes are now recognised as being more effective than the ambulatory treatments, if one refers to the long-term abstinence. However, the majority of these programmes are open only to the patients abstinent from all substances. Consequently, detoxification units must be adapted to treat a broad variety of patients with individual needs. Objective: The aim of the present research was to characterise a French-speaking Swiss cohort of illicit drug users attending a newly opened “highthreshold” detoxification unit of the University Department of Adult Psychiatry, in Lausanne, Switzerland. Method: This prospective study was conducted between January 1998 and December 2000. During the first 3 years of activity, 550 consecutively admitted patients for a detoxification treatment in a 10-bed unit were submitted to a semi-structured interview assessing sociodemographic data, history and patterns of drug/alcohol consumption, number and type of previous treatments for drug-related problems, treatment completion and future therapeutic programme. Differences in means of continuous variables were calculated using Student’s t-test. Chi-square statistics were employed to evaluate differences in proportions. Results: The mean age was 29.5 ± 6.5 years. The majority of the patients were polydrug abusers, with opiate as a first choice. They had a drug-use history of 9.1 years mean and 507 had had at least one previous withdrawal experience. Half of the patients had previously experienced a therapeutic community for a stay of one to 6 month. The patients treated in our unit generally remained in the addiction network once they had entered it. A great proportion of the patients (311/550 = 56.5%) were planning to enter a therapeutic community after treatment, but only (161/550) 29.3% really did it. The majority of the patients ended the physical part of the withdrawal (negative urines). Over three years of observation, no changes over time were observed as far as the income resources, the type of drug consumption, the route of administration, the rehabilitation project nor the end of treatment mode are concerned. Conclusion: A medically assisted high threshold withdrawal programme in a hospital setting may reach a wide range of drug-dependent patients. As it facilitates medical monitoring and a more intensive psychosocial follow-up, it becomes a very useful tool for the integration and the stabilisation of the patients in a specific health network. These findings emphasise the need for detoxification clinics to be accessible to all patients, regardless of the state of their recovery process or the state of their motivation. Now patient-treatment matching is no more a static method but a dynamic process, which necessitates continuous evaluations and adaptations of the treatment to the patient’s individual specificity.

Introduction

Deux approches principales peuvent être distinguées dans la prise en charge des patients toxicodépendants. L’objectif principal de la première n’est pas l’abstinence à court terme, mais la réduction des risques, atteinte notamment grâce aux traitements de substitution. La seconde approche ayant pour objectif l’abstinence peut être ensuite envisagée. Cette dernière étape est constituée principalement d’un traitement de désintoxication, parfois après une longue période de substitution, puis d’une phase de réhabilitation incluant, entre autre, des modules de prévention de la rechute.

La demande de sevrage est une étape essentielle dans le processus de guérison. Même si l’on considère que le succès de ce traitement ne peut être évalué que d’après l’abstinence à long terme. Même en cas de rechute, il est important de prendre en compte l’intention du patient d’être traité à ce moment précis. Le stade motivationnel peut être très variable d’un patient à l’autre, toutefois cette expérience peut être déterminante pour son évolution ultérieure.

En Suisse, il y a environ 30 000 personnes dépendantes de drogues [1], et environ 14 000 personnes commencent à consommer des drogues dures chaque année (héroïne et/ou cocaïne). Près de 14 000 personnes sont en cure de méthadone.

Une proportion importante de traitements de réhabilitation est organisée sous forme de communautés résidentielles. Ces programmes de réhabilitation résidentiels sont aujourd’hui reconnus comme étant plus efficaces que les traitements ambulatoires si l’on se réfère à l’abstinence sur le long terme et à la stabilisation des problèmes psychiatriques ou sociaux [2,3]. Cependant, beaucoup de ces programmes sont uniquement ouverts aux patients sevrés de toutes substances. Ce pré-requis met l’accent sur la nécessité des unités de sevrage d’être accessibles à tous les patients, quel que soit le stade de leur processus de guérison ou de leur motivation. Par conséquent, il y a une demande croissante pour des sevrages en milieu hospitalier dans les unités dites de «haut seuil».

La notion de seuil se rapporte non pas à des caractéristiques propres aux patients mais aux conditions de la procédure d’admission fixées par l’Unité. Ces conditions sont adaptées en fonction du statut motivationnel actuel du patient. En cas d’hospitalisations répétées, il est demandé au patient un engagement plus important, c’est-à-dire la mise en place d’un projet post-sevrage mieux défini et plus adapté à sa situation du moment.

Différents types de programmes de désintoxication sont aujourd’hui proposés afin de cibler les besoins individuels de patients très hétérogènes. Les traitements en milieu hospitalier présentent plusieurs avantages par rapport aux traitements ambulatoires. Le nombre de «facteurs protecteurs» a été prouvé comme étant un bon prédicteur du succès du traitement [4]. Le «facteur protecteur» peut être n’importe quelle personne, activité ou structure sociale identifiée par le sujet comme un soutien dans ses efforts en vue de rester abstinent. Dans cette idée, l’environnement hospitalier présente une valeur ajoutée en terme de soutien, d’activité et de confort. De plus, ces structures ont l’avantage de permettre plus de sécurité dans un suivi médical assisté, quant aux conséquences directes de l’usage de drogues, des symptômes de manque et des envies de consommation. Ainsi le maintien en hospitalisation en est aussi amélioré [5].

Le but de la présente enquête prospective est de décrire la population de patients toxicodépendants suisses francophones intéressés par un traitement de désintoxication hospitalière dans une unité dite de «haut seuil».

Méthodes

• Design et setting

Il s’agit d’une étude prospective qui a été menée entre janvier 1988 et décembre 2000. Elle a été réalisée dans l’Unité de Sevrage du Département Universitaire de Psychiatrie Adulte de Lausanne, en Suisse. Elle est située dans un pavillon indépendant sur le site de l’hôpital psychiatrique universitaire en périphérie de Lausanne, et compte 10 lits.

Elle fonctionne selon un modèle pluridisciplinaire, comprenant des médecins somaticiens, des psychologues, des psychiatres, des infirmiers et des intervenants socio-éducatifs. Les hospitalisations sont prévues pour une durée variant de 7 à 21 jours, suivant le type de consommations de drogues, le contexte psychosocial et la motivation. Un entretien de pré-admission est requis, si possible en présence d’un référent professionnel du réseau de santé. Cet entretien a pour objectif d’évaluer, entre autre, l’indication au sevrage et la motivation du patient.

Le programme thérapeutique est constitué de pharmacothérapie [6,7], différentes activités comme des séances de thérapie de groupe ou individuelles, des séminaires motivationnels et éducatifs, ainsi que différentes activités physiques comme la relaxation et le sport.

• Patients

Durant les trois années de l’enquête, il y a eu 585 séjours dans l’unité. Tous les patients qui ont été admis dans l’unité répondaient aux critères diagnostiques du DSM-IV [8] de dépendance à une ou plusieurs drogues. Trente-cinq sujets (6%) ont du être exclus des analyses en raison de données manquantes, laissant 550 sujets dans la cohorte étudiée. Parmi ces 550 sujets, 101 (18,4%) ont fait plus d’un séjour dans l’unité.Toutefois, la situation de ces patients s’étant souvent beaucoup modifiée d’un séjour à l’autre, nous avons étudié les caractéristiques des patients en fonction de chaque séjour.

• Instrument

Les caractéristiques sociodémographiques, les antécédents liés à la dépendance, les problèmes médicaux, professionnels, légaux, d’alcool ou familiaux et sociaux ont été étudiés à l’aide d’un questionnaire hétéro administré au moment de l’admission. Les items sont majoritairement dérivés de la version française de l’Addiction Severity Index [9,10,11]. Des informations complémentaires concernant le traitement pharmacologique et les circonstances du départ de l’unité ont été ajoutées. Ce questionnaire d’une durée moyenne de dix minutes a été administré par l’un des membres de l’équipe soignante.

• Analyses statistiques

Des t-tests de Student ont été utilisés pour comparer des variables continues et des analyses de Chi-carré pour des variables catégorielles. Toutes les analyses ont été effectuées avec le logiciel statistique SPSS [12,13].

Résultats

• Données sociodémographiques

Les données sociodémographiques principales des 550 patients recensés sont présentées dans le tableau 1. L’âge moyen des patients était de 29,5 ± 6,5 ans (étendue 17–60).

Tableau 1. Caractéristiques sociodémographiques de la population (n = 550).

Tableau 1. Caractéristiques sociodémographiques de la population (n = 550).

Par ailleurs, 254 des patients (46%) avaient terminé une formation professionnelle, 112 (20,4%) avaient un statut de parents, 228 (41,5%) avaient des problèmes légaux au moment de l’admission, et 82 (14,9%) avaient déjà été incarcéré au moins une fois dans leur vie. Des dettes avaient été contractées par 341 patients (62,0%), et 330 patients (60,0%) ont rapporté avoir un ou plusieurs membre de leur famille qui présentait un problème de drogue.

• Contexte de l’admission

Deux cent un patients (36,5%) ont été adressés par des médecins généralistes, 112 (20,4%) par l’unité ambulatoire de la Division d’Abus de Substance du Département Universitaire de Psychiatrie Adulte, 230 (41,8%) par d’autres professionnels du réseau régional. Le jour de l’admission, 198 patients (36,0%) étaient accompagnés par un membre de la famille ou un ami, 142 (25,8%) par un professionnel des addictions (p. ex. un généraliste ou un travailleur social) et 210 (38,2%) sont venus seuls.

Soixante-douze (11,3%) sont arrivés avec plus de trente minutes de retard. Environ la moitié de l’échantillon (267; 48,5%) présentait des signes cliniques d’intoxication au moment de l’admission.

• Histoire et statut de la dépendance

Des données relatives à l’histoire de la consommation et des antécédents thérapeutiques figurent dans le tableau 2.

Tableau 2. Histoire de la consommation.

Tableau 2. Histoire de la consommation.

En terme de consommation de substances, 475 des patients (86,4%) consommaient plus d’une substance par jour de façon régulière. Les drogues les plus fréquemment utilisées étaient les opiacés 475/545 (86,4%), et 170/545 des patients (31,3%) consommaient de l’héroïne et de la méthadone simultanément. Les résultats des analyses d’urines faites à l’admission sont reportés dans le tableau 3.

Tableau 3. Analyses d’urine (n = 545).

Tableau 3. Analyses d’urine (n = 545).

Les modes de consommations variaient selon les substances. La prévalence des injections était de 315/448 (70%) pour l’héroïne, 157/237 (66%) pour la cocaïne, et 47/238 (19%) pour les benzo-diazépines.

Près de la moitié des patients, c’est-à-dire 247 (44,9%), étaient impliqués dans un programme de maintenance à la méthadone avant d’entrer dans l’unité de sevrage. Quant à l’histoire de la consommation de drogues illégales, la durée moyenne s’élevait à 9,2 ± 11,0 (étendue 1–33) ans. Près de la moitié de la cohorte, 270 patients (49,1%), avaient déjà suivi un programme résidentiel intensif, alors que 132 (24%) n’avaient jamais tenté de sevrage avant d’entrer dans l’unité.

Des analyses comparant des patients sous méthadone avec ceux sans substitution, ainsi que des analyses de l’impact d’expériences antérieures de sevrage n’ont relevé aucun effet significatif.

• Projets thérapeutiques à l’admission

Trois cent onze patients (56,5%) avaient pour projet d’aller dans un centre résidentiel de postcure après le sevrage, mais 161 (29,3%) s’y sont effectivement rendus. Trois cent cinquante six (64,7%) ont quitté l’unité pour se rendre à domicile et 28 (5,1%) sont retournés à un mode de vie sans domicile fixe.

• Evolution en cours d’hospitalisation

La durée moyenne des hospitalisations s’élevait à 9,3 ± 5,3 jours (étendue 1–29). Les conditions de départ et l’instance chargée de la poursuite du traitement sont indiquées dans le tableau 4.

Tableau 4. Issue du traitement.

Tableau 4. Issue du traitement.

• Evolution dans le temps

Les observations ont été segmentées en trois intervalles de temps, d’un an chacune. Ces segments ont été croisés avec les variables concernant la source de revenu, la consommation d’héroïne et de cocaïne, avec la variable concernant le mode de consommation, le projet de réhabilitation et le mode d’arrêt du traitement. Aucune évolution dans le temps n’a pu être identifiée.

Discussion

Au vu de l’insuffisance de données relatives aux populations de patients toxicodépendants en Suisse francophone, le but de la présente enquête prospective était d’étudier un collectif de patients intéressés par un traitement de désintoxication hospitalière dans une unité dite de «haut seuil».

Plus de deux tiers des patients étaient de sexe masculin, ce qui correspond à la distribution trouvée parmi la population locale des patients ambulatoires [14]. L’âge moyen était de 30 ans, pour un âge moyen de 25 ans chez la population ambulatoire [15]. Les patients avaient une histoire de dépendance d’une durée moyenne de 9 ans. Ces résultats semblaient indiquer que les patients auraient tendance à s’adresser à des services de seuil bas pendant plusieurs années avant de s’adresser à des unités hospitalières de plus haut seuil.

Contrairement aux croyances souvent véhiculées parmi les professionnels en addictologie, ce type d’unité à «haut seuil» n’attire pas que des patients déjà stabilisés mais également un nombre important de personnes particulièrement démunies et désireuses d’entrer dans des centres résidentiels pour patients sevrés. Ainsi seulement 12,5% des patients de notre échantillon avaient un emploi, les autres dépendaient des services sociaux ou de l’assurance maladie. Plus de la moitié des patients avaient des dettes et des problèmes légaux importants. Finalement, la plupart des sujets étaient des patients polytoxicodépendants. Malgré ces données indiquant un niveau d’insertion sociale faible parmi l’échantillon de cette étude, environ 64% de patients sont arrivés au terme du processus de sevrage sur le plan physique (prises d’urine négatives), et 50% ont terminé leur hospitalisation selon les modalités prévues, ce qui correspond aux taux de rétention rapportés par la littérature dans le domaine des addictions [16,17].

Les résultats indiquent donc l’intérêt des programmes de sevrage médicalement assistés en milieu hospitalier pour une grande partie du spectre de patients toxicodépendants. Le sevrage en milieu hospitalier ayant l’avantage spécifique d’offrir plus de sécurité grâce au suivi médical, ainsi que la possibilité d’un soutien psychosocial plus intensif tout au long du séjour. Par conséquent, il devient un instrument particulièrement utile pour l’intégration et la stabilisation des patients dans un réseau de soin spécifique.

La principale limite de cette étude est liée au fait que la description des patients est restreinte à une seule unité de traitement. Cependant, les autres unités de sevrage de l’Ouest de la Suisse fonctionnent selon des modalités et des conditions d’admission comparables. Par conséquent, les résultats peuvent être considérés comme représentatifs, tout au moins, de la partie francophone de la Suisse.

En conclusion, la présente étude indique qu’un programme de sevrage de haut seuil ne s’adresse pas seulement aux patients socialement bien insérés et aux patients stabilisés dont le projet est de terminer une cure de méthadone de longue durée, mais aussi à une frange beaucoup plus large de consommateurs de drogues, souvent très démunis. Ces résultats mettent l’accent sur la nécessité d’adapter les programmes de traitement de désintoxication en milieu hospitalier aux différents besoins des patients moins stables, en tenant compte du stade du processus de guérison et de leur niveau de motivation. Par conséquent, le patient-treatment matching n’est plus une méthode statique mais devient un processus dynamique, nécessitant des évaluations continuelles et des adaptations [18] du traitement de sevrage aux problèmes et spécificités individuelles des patients.