Notverlegungen aus der überfüllten psychiatrischen Akutklinik

Summary

Case reports: The presentation of case histories illustrates aspects which cannot be understood by looking at terms and figures. The wish of many patients “to finally stay here”, for instance,has been found to relate to traumatic memories of injustice, humiliation and loss of opportunity experienced as the result of a previous “enforced removal”.Sometimes, not even careful information or trial visits at the decentralised institution can prevent patients or their relatives from regretting their consent to the transfer. Discussion: Even today, there are patients suffering from “chronic-acute” disorders who fail every attempt to release them from regional psychiatric hospitals with admission obligation into social psychiatric structures.However, as our group of “remaining patients” shows, these cases have become increasingly rare. Most admitted patients are now released into their previous environment or into social psychiatric institutions in their region after a stay of days or weeks. Should the crises reoccur, they are readmitted, thus making the cooperation of clinic, semi-ambulatory and ambulatory forms of care (private practices, outpatients’ clinic, regional nursing homes, individual flats, visiting service,employment agencies) much closer and more personal. The fact that even the transferred patients figuring in our study stated that they experienced their own work as the most positive among all the care factors confirms the findings of all related literature. Our cases have also shown the immense pressure relatives of chronically disturbed patients are exposed to, who, on the patient’s being discharged from the clinic, experienced a lack of further treatment or direct help to the carers. Previously, such cases often led to readmittance, today they more often result in a break in the patient’s social net. Conclusions: The main question is: how can the transfer of chronically ill patients to remote regions be avoided? The answer may be found in the private and social psychiatric services mentioned above. They are mainly known for being less expensive than treatment at a clinic. However, we must remember that a reduction in days spent at the clinic will mean an increase in chronically ill patients who will have to be treated as outpatients and whose aftercare will eventually become more expensive than treatment at a clinic; since, in the course of time, many of these outpatients will increasingly seem not so much to “ambulate” as to withdraw. If they are not regularly seen by experienced medical or social workers, with or without their consent, the lack of social contacts often threatens these patients with social isolation, loss of accommodation and even extreme impoverishment. Although such visits are expensive (transport cost of the daily helper), we may not reason that “we will not force anybody because we respect the wishes of those patients who do not want to come and see us”. Especially in the case of long-term patients, this seemingly liberal declaration may very soon turn out to be inhumane.

Fallbeschreibungen

Zur Auswahl der Fälle und Themen

Auf eingehende Fallschilderungen von Verbliebenen wird verzichtet, weil eine hinreichende Anonymisierung dort kaum möglich wäre. Gemäss der Hauptfrage der Studie beziehen sich alle folgenden 9 Fälle auf solche Transferierten, die nach der Verlegung in deutlich grösserer Entfernung von ihren Bezugspersonen lebten. Sowohl ihre häufige somatische Komorbidität wie ihre psychopharmakologische Behandlung werden nur ausnahmsweise erwähnt.Wo es bei den Transferierten zur Erschwerung oder zum Verlust der Beziehung zu Angehörigen und Bekannten gekommen ist, war dies klar nachzuzeichnen. Schwieriger war es, entgangene Chancen zur Rehabilitation abzuschätzen. Und kaum darstellbar waren Fälle, bei denen eine Art Heimweh nach den unbelebten Bereichen der früheren Umgebung wie z.B. nach gewissen Strassen, Schaufenstern oder Höfen eine Hauptrolle spielte. So bewandert ein betagter, mit Menschen fast nur noch via Stimmen «redender» Patient heute noch regelmässig seinen Parcours und kontrolliert dabei das Fliessen aller am Weg liegenden Brunnen, wie wenn diese mit ihrer Verbindung von Bewegtheit und Ortstreue ihm das Andauern seiner Existenz zu bestätigen vermöchten.

Frau A.: Das nicht nochmals!

Eine heute 69jährige, unverheiratete Bürolistin hatte schon 21jährig Anzeichen eines religiösen Paranoides gezeigt, das sich rasch zu sexuellen Eingebungen und gewalttätigen Ekstasen steigerte. Nach mehreren psychiatrischen Hospitalisierungen wurde der Patientin schliesslich die Transferierung in eine Klinik nahe bei ihren Verwandten vorgeschlagen. Aus finanziellen Gründen musste aber schliesslich eine alpine PVI-III akzeptiert werden. Es ist nie klar geworden, ob die Kranke hierüber unmissverständlich informiert worden ist. Jedenfalls verfiel sie nach der Verlegung 1962 in schwerste Tobsuchtsausbrüche und zertrümmerte in gefährlicher Weise Fensterscheiben, wofür sie sich nachträglich entschuldigte: Sie fühle sich von den ungeheuren Gebirgsmassiven ringsum erstickt.Diese Ausbrüche wurden in den folgenden Monaten und Jahren seltener, aber ihre Erinnerung daran ist nach ruhigen Jahrzehnten immer noch deutlich.

Sie betreut jetzt ihre rollstuhlbedürftige Zimmergenossin zuverlässig.Von ihren Angehörigen lebt niemand mehr. Aber mittels eines bei jedem Wetter offen auf ihrem Balkon liegenden religiösen Traktats empfängt sie wie mit einer Satellitenschüssel die Anweisungen der Gottesmutter. – Über dies alles gab die Patientin freundlich Auskunft, nachdem sie sich vergewissert hatte, dass der Untersucher ihr keine Rückkehr nach Zürich vorschlagen wollte, und sie zur Bestätigung, nahe an ihn herantretend, mit aufgerissenen Augen ausrief: «um Gottes willen – das nicht nochmals». Womit sie für die meisten anderen Transferierten gesprochen hatte.Aber nicht für alle, wie der nächste, in seiner Art singuläre Fall zeigt.

Herr B.: Der Geissenpeter

Der 73jährige, unverheiratete chronisch Schizophreniekranke war in seiner bäuerlichen Herkunftsfamilie unter seinen Geschwistern in der Primarschule der Begabteste, versagte aber später an allen Lehrstellen wegen seines empfindsamen und ausweichenden Wesens. Dennoch bewährte er sich jahrelang als Magaziner. 29jährig wähnte er sich erstmals eines Betrugs verdächtigt und wurde schliesslich wegen Vergiftungsangst und suizidalen Verzweiflungsausbrüchen in die PUK hospitalisiert. Während fünf Jahren scheiterten hier alle Entlassungsversuche an den Exazerbationen des angsterfüllten Kranken. Schliesslich wurde er in die PVI-III eines Bergkantons verlegt. Dort fühlte er sich sofort sicher vor den internationalen Verfolgern: das gewaltige Gebirge gewährte ihm Schutz. Nur bei den Besuchen seiner älteren Schwester fürchtet er jedes Mal, von ihr wieder nach Hause gebracht zu werden.

Diese Schwester erzählte mir von einer eigenartig hartnäckigen Kinderphantasie ihres Bruders: Bezugnehmend auf die Heidi-Geschichte bestand er darauf, dereinst völlig allein als Geisshirt auf einer menschenleeren Alp zu leben. – In der PVI genügten dann gelegentliche begleitete Ausflüge in die Berge, um dieses Beschütztheitsgefühl zu reaktivieren. Vom Pflegepersonal wird der Patient heute wegen seines intellektuellen Gesprächsstils und seiner vornehmen und doch einfühlenden Höflichkeit als ein «echter Herr» bezeichnet.

Frau C.: Kein Ferienhotel

Die 72jährige, aus Italien eingewanderte Hausangestellte erkrankte Mitte ihrer vierziger Jahre an einer schweren bipolaren Affektpsychose, die nach wenigen Jahren in eine pharmaresistente chronische Depression mit suizidalen Exazerbationen ausmündete. Vor vier Jahren, nach einer über sechsjährigen ununterbrochenen Hospitalisierung, veranlasste die PUK die Kranke zur Besichtigung einer PVI-I.Was Psychotherapie, Mithilfe im Klinikbetrieb und Antidepressiva jahrelang nicht vermocht hatten, schien jetzt zu gelingen: Die Patientin zeigte sich begeistert von der Schönheit dieser ländlichen Gegend, die sie an ihre südliche Heimat erinnerte, und sie bat ihren Rechtsvertreter um Zustimmung zur Transferierung.Am neuen Ort jedoch wich die Euphorie innert Tagen wieder dem depressiven Habitualzustand. Heute bemerkt die intelligente Patientin im Gespräch, dass sie die PVI damals nicht nach den Kriterien einer Bleibe, sondern nach denjenigen eines Ferienortes beurteilt habe. Zwar hat sich ihr Habitualzustand seither nicht zusätzlich verschlechtert. Aber etwas anderes bedrückt sie: Die Besuche per Bahn und Bus ihres betagten Beistandes und einer kürzlich hüftoperierten freiwilligen Helferin aus der PUK-Zeit werden jetzt wegen des schwierigen Ein und Umsteigens deutlich eingeschränkt. Die Ausflüge in eine nahe gelegene Wirtschaft mit diesen treuen Besuchern hatten auf die Patientin jeweils einen ähnlichen Kurzzeiteffekt wie ihr primäres Besichtigungserlebnis. Diese Lichtblicke werden jetzt immer seltener. Die beiden gehbehinderten Betreuenden bedauern das nicht weniger als die Patientin: deren Freude und Dankbarkeit fehlt ihnen.

Frau D.: Heimweh nach der Stephansburg

Die heute 79jährige, unverheiratete gelernte Weissnäherin versuchte in ihrem dritten Lebensjahrzehnt unter dem Einfluss eines Auferstehungswahns mehrmals in lebensgefährlicher Weise sich zu verbrennen. Nach jahrelangen Aufenthalten in der PUK liessen die ersten Neuroleptika der 1950er Jahre die imperativen Stimmen in die Ferne rücken und ermöglichten der Kranken sehr rasch, in der Klinik immer qualifizierter mitzuarbeiten. 1956 konnte sie in die «Stephansburg» übersiedeln,d.h.in eine von der PUK durch einen Waldhügel getrennte ehemalige Biedermeier-Villa, welche als offenes Wohnheim für selbständige langzeitkranke Frauen diente.Von dort aus arbeitete sie teils in der Klinik-Lingerie, teils als Spetterin in der Stadt. 1958, unter dem anschwellenden Druck auf diese Heimplätze von Seiten der überfüllten Akutabteilungen der PUK, bat der Klinikdirektor die Eltern der Patientin, einen Hilfsarbeiter und seine Frau, in einem ausführlichen, sichtlich bedrückten Schreiben um die Erlaubnis zur Transferierung und stellte auch die Rücknahme der Kranken für den Fall einer Verschlechterung ihres Zustandes in Aussicht. Völlig unerwartet bedankten sich die Eltern in einem langen Brief für die vor vielen Jahren in höchster Not erfolgte Sofortaufnahme der Kranken. Sie betonten, dass sie sich jetzt verpflichtet sähen, der Klinik die Aufnahme einer anderen gefährdeten Akutkranken zu ermöglichen. So wurde die Patientin in einem «Sammeltransport» in die PVI-II transferiert. Dort durchlief sie nach einer kurzen Depression aufs neue ihre erfolgreiche arbeitstherapeutische Karriere; allerdings mangels Stadtnähe nur klinikintern.– Heute murmeln die Stimmen unter minimalem neuroleptischem Schutz nur noch gleichgültig vor sich hin.Heimweh hat Frau D.nicht nach ihren wenigen noch lebenden Bekannten,auch nicht nach Personen aus der PUK oder nach solchen an ihren alten Arbeitsorten; wohl aber nach dem Kiesweg von der Stephansburg zur Strasse und nach der Tramhaltestelle unten. Sie will aber nicht mehr zurück. Die Verschickung bleibt für sie wegen des Verlusts der klinikexternen Arbeit ein Unrecht, an dem es nichts zu verstehen und nichts zu ändern gibt.

Frau E.: Geschwistertreue

Die 62jährige, mittelschwer geistig Behinderte ist die Tochter eines Lehrers. Nach der Scheidung der elterlichen Ehe wegen einer schizophrenen Psychose der Mutter wurde sie 10jährig in ein Kinderheim und später, hebephren erkrankt, in die PUK aufgenommen. Ihre beiden 7 bzw. 8 Jahre jüngeren Brüder wuchsen in einer Pflegefamilie auf. Der eine von ihnen ist heute Ingenieur, der andere Architekt. Aus Bedenken wegen der Erblichkeit geistiger Störungen und aus einem dumpfen Gefühl der Familienschande blieben beide unverheiratet. Im mittleren Alter gelang es ihnen nach hartnäckigen Recherchen, den Aufenthaltsort ihrer Schwester ausfindig zu machen. Schon der erste Besuch in der betreffenden PVI-I wurde zu einer schweren Enttäuschung. Die Kranke zeigte keinerlei Freude, wollte nur Geld für Zigaretten und schimpfte in die Luft hinaus. Gleichwohl hat das Brüderpaar seine Besuche als eine Art Pflichtleistung halbjährlich konsequent wiederholt. Dem Untersucher gegenüber verhielt sich die zerfahren sprechende, mittlerweile zur geschätzten Stationshilfe avancierte Patientin ebenfalls ablehnend. Immerhin stutzte sie bei seiner Frage, ob er den Brüdern einen Gruss ausrichten solle, und sagte mit kurz aufhellendem Blick: «natürlich». Die Brüder freuten sich über dieses Signal. Als hilfreich bezeichneten sie im späteren Gespräch vor allem die Auskunft eines Pflegers: Frau E. verhalte sich nach den Besuchen jeweils umgänglicher als sonst. Man dürfe sie auch ruhig auf ihre Umgangsformen aufmerksam machen; das kränke sie nicht und nütze deutlich.

Herr F.: Zu Fuss zurück

Der heute 58jährige, kinderlos geschiedene Sohn eines Milchladenbesitzers sollte 29jährig nach dem Tod seines Vaters das Geschäft übernehmen. Trotz guter Vorbildung versagte er rasch und erkrankte an Angstanfällen und Denkstörungen. Im Laufe zweier Hospitalisierungen in psychiatrischen Privatkliniken und eines mehrjährigen Aufenthaltes in der PUK entwickelte er einen Abstammungswahn, welcher eine inexistente Dynastie betraf. Jeweils kurz nach einer Entlassung aus der Klinik kam es zu tätlichen Durchsetzungsversuchen seiner königlichen Rechte gegenüber der Mutter und ihren Angestellten. So stimmte denn die Mutter vor 21 Jahren dem Transferierungsvorschlag in eine PVI-I erleichtert zu. Der Sohn dagegen entwich in den ersten Jahren zweimal in verzweifelten, fast 20 km weiten Fussmärschen in die PUK zurück – einmal mit Übernachten im Freien, weil er sich verirrt hatte; er wurde aber jeweils nach der Nacht auf dem Notbett der PUK wieder in die PVI zurückgebracht. Dort arbeitet er seit Jahren in der Spielzeugwerkstatt und betreut die Patientenbibliothek. Von Rückkehrwünschen in die PUK oder nach Hause ist bei ihm keine Rede mehr. Dass der Untersucher seine Wahnwelt nicht anspricht, verdankt Herr F. mit der distinguierten Rührung einer Königlichen Hoheit im Exil, während er den wissenschaftlichen Sinn und Zweck des Besuchs realistisch und gescheit diskutiert.Die hochbetagte Mutter besucht ihn immer noch ein bis zweimal monatlich, allerdings immer häufiger mit Hilfe einer autofahrenden Freundin. Sie schildert die entsetzlichen, notfallpolizeilichen Wiedereinweisungen nach den früheren Besuchen des gewalttätigen Sohnes zu Hause. Diesen Demütigungen gegenüber spielte es für sie damals kaum eine Rolle, dass sie nach der Verlegung für den Besuchsweg nun 45 statt 15 Minuten benötigte. Heute empfindet sie ihre Besuche beim Sohn als erfreulich: «er kann manchmal fast so lieb sein wie ganz früher».Aber sie weiss: Das kippt sofort ins bedrohliche Gegenteil, wenn der Sohn, wie dies letztmals vor drei Jahren geschah, plötzlich zerfahren kommandierend zu Hause steht,«weil ein junger Arzt ihm, ohne mich zu fragen, einen Ausgang erlaubt hatte» (vgl. Schlussfolgerung).

Frau G.: Im Gleichgewicht der Geheimnisse

Die 47jährige, kinderlos geschiedene Frau eines Bankangestellten lebt wegen eines chronischen Paranoids mit hartnäckig rezidivierenden nächtlichen Selbstheiligungsritualen seit 11 Jahren in einer PVI-I. Nach der Scheidung heiratete ihr Mann vor acht Jahren eine Freundin, die der Patientin schon von ihrer Ehezeit her bekannt ist. Davon war und ist aber bei seinen etwa vierteljährlichen Besuchen – die im Einverständnis mir der zweiten Gattin erfolgen – nie die Rede. Gegenüber dem Untersucher hält es der Mann zwar für wahrscheinlich, dass die Patientin um seine Wiederverheiratung weiss. Mit ihr hat er aber noch nie davon gesprochen, und auch sie hat weder ihm noch dem (hierüber damals noch uninformierten) Untersucher im Gespräch je eine Andeutung dazu gemacht – während sie dem letzteren mindestens durch Anspielungen und Blicke ihre höhere Berufung kundzutun vermochte. Hiervon wiederum bekommt der frühere Ehemann bei seinen Besuchen nie etwas zu spüren. Beide schildern ihre gemeinsamen Mahlzeiten und Unterhaltungen als freundschaftliche Wiederbegegnungen. Beide hüten ihr je eigenes Geheimnis, das gar keines ist, sondern das sich einem gemeinsamen Taktgefühl unterordnet.

Herr H.:Teambetreuter Besuch

Der 64jährige, unverheiratete Zeughausangestellte wohnt wegen einer chronifizierten Alkoholhalluzinose seit 25 Jahren in der PVI-II. Der Ortswechsel hat sich insofern bewährt, als die nächste Wirtschaft hier so weit entfernt ist,dass dem seit jeher leicht gehbehinderten Mann nun sehr viel mehr Bewegungsfreiheit gewährt werden kann als in der PUK, wo er von jedem Ausgang betrunken randalierend zurückkehrte.Anderseits kostete ihn die Transferierung die Kontakte mit fast allen seinen externen Bezugspersonen – mit der einen Ausnahme einer Schwägerin, die ihn mindestens monatlich per Bus und Bahn mit mehrfachem Umsteigen besucht.Vor etwa Jahresfrist begann ihr allerdings die Motivation hierfür zu schwinden, weil der Kranke sie immer wieder unter Drohungen zwingen wollte, ihn gemäss der Anordnung seiner Stimmen zu seiner Wahn-Villa zu fahren. In dieser Situation entschloss sich die Abteilungsleiterin, den Patienten und seine Schwägerin gemeinsam zur regulären Teamsitzung einzuladen, um dort das Problem mit allen Beteiligten zu besprechen. In dieser neutralen, freundlichen, aber professionellen Umgebung herrschte ein derart depolarisierendes Klima, dass ein neues Besuchsprogramm rasch ausgehandelt werden konnte. – Kommt es seither zum Rezidiv, wird wiederum eine «Vollversammlung» eingeschaltet. Deren Erfolge haben sich bisher nicht erschöpft. Die Unterstützung der externen Kontakte wirkt sich übrigens auch auf die Beziehungen des Kranken zu den Pflegenden günstig aus: er ist umgänglicher geworden.

Herr I.:Terminale Annäherung

Bei diesem heute 84jährigen, unverheirateten Bauhandlanger führten raptusartige Gewaltausbrüche gegen seine Wahnverfolger früh zu langdauernden Hospitalisierungen. Von deren Beginn an und jahrzehntelang auch in seiner jetzigen PVI-III hatte ihn seine verheiratete Schwester monatlich per Bahn besucht, ohne sich durch seine paranoiden Tiraden beirren zu lassen. Als sie vor 9 Jahren starb, übernahm ihre verheiratete Tochter und Familienmutter das Besuchsamt als ein selbstverständliches Erbe. – Im Zeitpunkt der Untersuchung befand sich der Patient aufgrund seiner demenzbedingten Beruhigung bereits seit drei Monaten in einem Pflegeheim, das man sinnvoller Weise nahe bei dieser Nichte ausfindig gemacht hatte. Dort fand der Untersucher den Patienten im Rollstuhl. Er war über die neuerliche Verlegung nicht mehr orientiert und erinnerte sich auch nur undeutlich an die ursprüngliche Transferierung. Bei der Erwähnung seiner Nichte blühte er dagegen auf und deutete auf ihr Foto an der Wand. Die Nichte ihrerseits bagatellisiert die fortgeschrittene Demenz, weil sie sich über das zugänglicher gewordene Wesen des Onkels und vor allem darüber freut, dass sie ihn jetzt wöchentlich mit einer kurzen Busfahrt besuchen kann. Sie erinnert sich genau an den vehementen Widerstand ihrer Mutter – wie auch des Patienten selbst – gegen die ursprüngliche Transferierung, und sie kennt auch den Grund des Protestes: die lange Besuchsreise. Hingegen fragt sie jetzt, was sie ein Leben lang nie einen Arzt gefragt hat:Was denn die Ursache und das Wesen dieser Geisteskrankheit sei. Und es beruhigt sie, nicht nur zu diskutieren,woher man hierüber etwas weiss,sondern auch zu erfahren, wie eng die Grenzen dieses Wissens immer noch gezogen sind. Dies relativiert ihr Gefühl des eigenen Nichtverstehens.

Diskussion

Untersuchte Patienten und Methode

Naturalistische Trans und Dehospitalisierungsstudien an Langzeitkranken beziehen sich meist auf kürzlich erfolgte Umsiedelungsschübe und schliessen die früher transferierten Kranken aus. Das gilt z.B. für die Patientenkollektive von Lehmann et al. (1986) [8], Ruud et al. (1998) [9], Martinsen et al. (1998) [10], Hobbs et al. (2000) [11] und Lapsley et al. (2000) [12] sowie von Leisse und Kallert (2001) [13]. Diese Selektionsweise gewährleistet die jeweilige zeitgeschichtliche Einheitlichkeit des Materials.

Die vorliegende Studie dagegen fragt:Wie viele wegen Platznot der PUK Transhospitaliserte leben heute noch wo – und wie? Es handelt sich also um den Versuch einer Bestandesaufnahme zum Thema. Zwar wird auch hier das übliche Langzeitkriterium «mindestens 1 Jahr vor und 1 Jahr seit der Verlegung » verwendet. Aber die zwischen 1941 und 1998 über drei Generationen hinweg streuenden Transferierungen umfassen nun eine sozial und kulturell erhebliche Vielfalt der historischen Hintergründe. Das erschwert die interne wie die externe Vergleichbarkeit mancher Befunde. Anderseits ermöglicht die zeitliche Ausdehnung den Einbezug auch jahrzehntelanger Katamnesen.

Gemeinsam ist allen erwähnten Studien, dass die meisten ihrer Kranken an Störungen aus dem schizophrenen Formenkreis leiden. In der eigenen Untersuchung zeigt sich anhand der Verbliebenen-Vergleichsgruppe ausserdem, dass nicht vor allem die Diagnose die ärztliche Entscheidung «transferieren oder nicht» beeinflusst hat, sondern der geringere oder stärkere Widerstand der Patienten und ihrer Angehörigen – sei deren Reaktion nun psychopathologisch (genereller Negativismus) oder normalpsychologisch (Besuchs und Rehabilitationsdistanz) motiviert gewesen.

Die unterschiedlich ausgeprägte Vorbekanntschaft des Untersuchers mit nahezu vier Fünfteln seiner kranken (und teilweise auch mit den gesunden) Auskunftsgebern dürfte beim Leser die Vermutung wecken, dass manche Befragte ihre Meinungen dem Interviewer zuliebe oder zuleide frisiert haben könnten. Ich gelangte allerdings nicht zu diesem Eindruck. Eher vermute ich, dass die früheren Beziehungen zu diesen Patienten etwas mit deren geringer Verweigererrate zu tun habe. Beiderlei Vermutungen lassen sich methodisch weder bestätigen noch widerlegen.

Zur objektiven Betreuungsqualität heute

Ein drastisches institutionstypisches Qualitätsmanko der PVI, wie es Kunze (1977) [14] in seiner Pionierstudie über damalige Heime für transferierte chronischkranke Psychiatriepatienten nachgewiesen hat, war heute nicht mehr zu erwarten und liess sich sogar widerlegen. Die Qualität der Psychotherapie wie auch der individuell gewachsenen Beziehungsnetze der Kranken mit den Pflegenden und den Mitpatienten entzog sich bei realisierbarem Aufwand der Untersuchung allerdings der Beurteilung; dies schon angesichts der weit in die Vergangenheit zurück reichenden Dauer dieser Bemühungen.

Die psychopharmakologische Behandlung zeigte zwischen den PVI und der PUK keine Unterschiede. Unter den Neuroleptika dominierten überall die modernen nebenwirkungsarmen Präparate. Unerkannte und unbehandelte stille Altersdepressionen, deren Häufigkeit z.B. von Banerjee und Mac Donald [15] in England und von Linden et al. [16] in der Berliner Altersstudie eindrucksvoll beschrieben worden ist, wurden nicht gefunden.

Verglichen mit der eher niedrigen Prävalenz der Einerzimmer (28% für die PVI und 12% für die psychiatrischen Pflegeheime bei Leisse und Kallert [13] in Sachsen) beeindruckt die bedeutend höhere Zahl von 59% an Einzelzimmern in den Wohneinrichtungen der Behindertenhilfe in ganz Deutschland (Bundesministerium 1998) [17]. Diese Erhebung umfasst allerdings eine Vielzahl von Heimen für geistig Behinderte, die sich mit unseren psychiatrischen PVI nicht vergleichen lassen.

Beim Arbeitsverhalten lassen sich die Bevorzugung der Hausarbeit durch die Transferierten und die Wahl der Ergotherapie durch die Verbliebenen nicht auf Unterschiede der vorhandenen Angebote zurückführen, sondern auf die alterskorrelierten Präferenzen der Klientel. Dass schliesslich die (jüngeren) Verbliebenen anteilmässig ebenso oft keiner regelmässigen Beschäftigung nachgehen wie die (älteren) Transferierten, beruht vor allem auf der bereits erwähnten «chronisch akuten» Psychopathologie der ersteren.

Der Faktor Entfernung

Die transferierungsbedingt erhöhte Besuchsdistanz führte nur selten zum völligen Abbruch aller Besuche von Angehörigen und Bekannten. Wo dies geschah, lag der Grund meist in körperlichen Altersbehinderungen der Besuchenden (Stichwort «Umsteigen»), was zu tragischen Beziehungsverlusten führte. Jedenfalls sollte die Definition der «Wohnortsnähe» für stationäre psychiatrische Institutionen eher «maximal 30 Minuten mit öffentlichen Transportminuten» lauten als «60 Minuten» wie im Positionspapier der DGPPN (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde 1997) [18]. Die erstere Forderung einzuhalten, fällt allerdings in der Schweiz mit ihrer hohen psychiatrischen Klinikdichte leichter als in Deutschland [19].

Das Abbrechen der Kontakte zum Kranken führt bei den Angehörigen meist zu lebenslangen inneren Konflikten zwischen Treue und Versagen, Schuld und Hilflosigkeit angesichts einer nicht mehr zu bewältigenden Aufgabe. Freilich kam es in solchen Situationen auch zur Übernahme von Besuchen durch behördlich ernannte Betreuer, wenn auch auf niedrigerem Frequenzniveau. Das erklärt auch den «Geschlechtswandel» der Besuchenden bei den alternden Patienten: Es waren häufig Männer mittleren Alters, die nun – über Erwarten des Untersuchers wohl informiert und motiviert – die Nachfolge der hochbetagten oder verstorbenen Mütter, Schwestern oder Schwägerinnen der Kranken übernahmen.

Dass die Besuchsfrequenzen bei den Transferierten generell mit steigender Entfernung sinken, erstaunt nicht. Der Widerspruch der geringen Besuchshäufigkeit in der PUK wurde bereits oben mit der psychopathologischen Selbstselektion der Verbliebenen in Verbindung gebracht.

Zur subjektiven Betreuungsqualität heute

Die absteigende Reihe der Beliebtheit von der Schwester über den Arzt und die Medikation zum Zimmergenossen in Tabelle 5 bestätigt bloss die internationale Literatur zum Thema.Allerdings sind die Urteile der Verbliebenen (bei gleicher thematischer Reihenfolge) deutlich unzufriedener als die Voten der Transferierten. Das deckt sich mit den Befunden von Rössler et al. [20]: Krankheitsschwere, Chronizität und soziologische Faktoren erklären mehr Varianz der Patientenzufriedenheit als das Betreuungssetting per se.

Bedenkenswert werden die Antworten in beiden Gruppen, sobald es um die eigene tägliche Arbeit bzw. Beschäftigung geht. Hier erreichen die Akzeptanzen beide Male ihre absoluten Spitzen. Bei den Verbliebenen decken sich übrigens die zustimmenden und die ablehnenden Prozentwerte genau mit denjenigen ihrer 25 Jahre früher befragten Vorgänger (Steiner 1976) [4]. Die eminente Bedeutung des eigenen Tätigseins für die Lebensqualität, wie sie bei Reker [21] in der grossen Studie zur Arbeitsrehabilitation in Westfalen-Lippe und Angermeyer et al. [22] in der landesweiten Befragung von Schizophreniekranken in Deutschland zum Ausdruck kommt, prägte auch die Antworten unserer Kranken. Das rührt wohl daher, dass die eigenen Fähigkeiten zur Arbeit und diejenigen zu persönlichen Beziehungen einander wechselseitig fördern.

Die letzte Frage der Tabelle 5 in Teil I: («Wo möchten Sie heute wohnen?») wurde von den meisten Transferierten mit «hier» beantwortet. Es wurde oben schon darauf hingewiesen, dass dies keineswegs als nachträgliche Billigung der Transferierung zu verstehen ist, sondern als normalpsychologisch selbstverständliche Ablehnung einer abermaligen Verschickung – jetzt sogar über abgebrochene Brücken in eine entfremdete Scheinheimat (vgl. Fallbeschreibung Nr. 1).

Zum Rückblick auf die Transferierungen

Fernverlegungen erfolgen in der Regel dann,wenn die näher gelegenen PVI ebenfalls überfüllt sind. Dies kommt heute nur noch selten vor. Aber auffallend viele Kranke erkennen klar, dass schon eine mässige Entfernung von der Agglomeration die Chancen ihrer Arbeitsrehabilitation beeinträchtigt. Die Barrieren der europäischen Hochlohnländer tragen das ihrige dazu bei [23]. Bei den Transferierten verbinden sich solche Erkenntnisse oft mit dem nachwirkenden Gefühl der Demütigung durch das Abgeschobensein. Analoges empfinden auch die Angehörigen. Was im letzten Teil der «Ergebnisse» dargestellt worden ist, lässt sich kurz zusammenfassen: Zeit heilt nicht.

Schlussfolgerungen

Zum betreuten Wohnen in der Gemeinde

Die psychiatrischen Kliniken und Heime vermögen ein Absinken ihrer Bewohner in Vereinsamung, Verwahrlosung und Obdachlosigkeit zu verhindern. Diese stationären Institutionen können aber nicht verhindern, dass die meisten ihrer Langzeitkranken, die früher noch über die Selbständigkeitstrias «Einkaufen,Kochen,Reinhalten» verfügten, diese Fähigkeiten im Lauf der Jahre wieder verlieren. Vermeiden lässt sich dies mit erschwinglichem Aufwand gelegentlich in Familienpflege, systematisch aber nur in Einrichtungen des betreuten Gruppenoder Einzelwohnens [24]. Am individuell angemessensten können die Chronischkranken wohl nach dem «personenzentrierten Ansatz» von Kunze behandelt werden (vgl. z.B. seinen Überblick [25]). Er stellt dieses Prinzip der «institutszentrierten Praxis» mit ihrer unrationellen Kostenberechnung gegenüber und verweist auf die von ihm durch Verhandlungen mit den Kostenträgern erarbeitete «Psychiatrie-Personalverordnung » (vgl. Ernst [19], S. 113).

Wird die Verwahrlosungsprävention bei schwerkranken Langzeitpatienten ernst genommen, sinken freilich die Versorgungskosten gegenüber denjenigen der klinischen Langzeitstationen keineswegs drastisch [26]. Andererseits warnt Becker [27] anhand britischer Erfahrungen vor den Folgen einer quantitativ und professionell ungenügenden Dotierung der gemeindepsychiatrischen Teams. Werden nämlich verwahrlosungsgefährdete Langzeitkranke nur noch beraten, solange sie es wünschen, und deshalb nicht mehr hinreichend häufig zuhause aufgesucht, bleibt zwar ihre Unterbringung kostengünstig. Betreut man sie aber wieder bedarfsgemäss, übersteigen ihre Kosten nun diejenigen einer Klinikbehandlung [28,29,30].Wie häufig und wie lange das bezahlt wird, kann der einzelne Psychiater nicht entscheiden.

Zur Qualitätssicherung

Hell [31] fragt: «Qualität oder Güte?» Rubrizieren lassen sich Tätigkeitsarten und messen lassen sich Minutenwerte. Gemessen werden damit aber oft nicht Qualitäten, sondern Quantitäten. «Wie gut» man es gemacht hat, bleibt offen. Und was zu tun, man abgelehnt hat, bleibt stumm. Man kann z.B. die Lebensqualität seiner Klinikpatienten verbessern, indem man störende Notfälle abweist oder umleitet, oder eigene Langzeitfälle mangels herkunftsnaher betreuter Wohnplätze in die Ferne transferiert.

Zur Berücksichtigung der Angehörigen

Die schwerwiegendsten unter den leicht vermeidbaren psychiatrischen Versäumnissen, denen der Untersucher im Lauf der Studie begegnet ist, betrafen nicht Patienten, sondern Angehörige – zum Nachteil beider (vgl. z.B. Fall 6). Auch viele der tragischen Schäden, die von Angermeyer et al. [6] in einer Umfrage bei Angehörigen und Hell [32] in der Ostschweizer Studie zur Zusammenarbeit mit Angehörigen ermittelt worden sind, beruhten auf solchen Mängeln der Kommunikation. Die Angehörigen und Mitwohnenden der Kranken sind seit den Anfängen der Psychiatrie im 18. Jahrhundert bis vor wenigen Jahrzehnten von der psychiatrischen Lehre und Forschung fast völlig unbeachtet geblieben (vgl. Ernst [19], S. 34).

Zur gesellschaftlichen Bedeutung der

Schizophreniekranken Gemeindeinternes Wohnen psychiatrisch Langzeitkranker hat neben dem Nutzen für die Patienten noch einen Vorteil für ihre nichtkranke Umgebung: Deren angstgeprägtes Vorstellungsbild der Geisteskrankheit korrigiert sich nämlich in Richtung Realität durch die blosse Nachbarschaft mit Einrichtungen des Betreuten Wohnens – und zwar rascher und besser als durch jede Form der gezielten Aufklärung (vgl. die Feldstudien von Croce [33], Voges und Rössler [34] sowie die Literaturübersicht von Rössler und Salize [35]). Professionell betreute, allein oder gruppenweise wohnende psychisch Behinderte wirken dank ihrer Integration in das Quartiersleben direkt «entstigmatisierend » und damit humanisierend auf ihre Umgebung ([19], S. 21).

Hinzu kommt noch ein grundsätzliches Argument. Die psychotischen Grundstörungen der Schizophrenie treten in allen untersuchten Kulturen der Welt mit derselben Prävalenz und Inzidenz auf [36,37,38]. Sie gehören offensichtlich zur Streubreite der Schicksale innerhalb unserer Spezies.Es ist unklug, diese Zugehörigen bei Notverlegungen dauerhaft aus unserem Gesichtfeld zu entfernen und ungestört durch die Wirklichkeit ein illusionär verarmtes Menschenbild in uns zu pflegen. Das Gilgamesch-Epos (Reclam, Stuttgart 1988, S. 91), das älteste vorbiblische Epos überhaupt, schildert bereits unmissverständlich die königliche Verpflichtung zum Beistand gegenüber dem geistig Behinderten. Die Psychiatrie ist ein Archetyp.